Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Травматология и ортопедия » История болезни: Закрытый оскольчатый переломо-вывих обеих головок плечевых костей со смещением

История болезни: Закрытый оскольчатый переломо-вывих обеих головок плечевых костей со смещением

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый оскольчатый переломо-вывих обеих головок плечевых костей со смещением. Элекротравма. Термический ожог IIIБ ст. 3, 4 пальцев правой кисти, ладонной поверхности правой кисти»


Паспортные данные

Фамилия: ________
Имя: ___________
Отчество: ___________
Возраст: 23года.
День/Месяц/Год рождения: 04.04.1973
Пол: женский.
Профессия: экономист.
Место работы: не работает
Домашний адрес: ____________
Дата поступления в больницу: 21.02.06.
Направлена на госпитализацию: _________

Жалобы больной

На момент курации: 19.04.13 больная предъявляет жалобы на умеренные ноющие боли в области обоих плечевых суставов, в правом и левом плечах.
На момент поступления: 08.04.13 чрезвычайно сильные боли в обоих плечах, области плечевых суставов, отсутствие активных движений в плечевых и локтевых суставах обеих рук.
Анамнез жизни

Перенесённые болезни: Туберкулёз, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Отмечает частые простудные заболевания.
Перенесённые оперативные вмешательства: нет.
Перенесённые ранее травмы и ранения: нет.
Переливания крови не проводились. Аллергических реакций на введение лекарственных веществ не отмечалось.
Вредные привычки больная отрицает. Санитарно-гигиенические условия жилища и рабочего места удовлетворительные. Проживает с мужем.

Начало и течение заболевания

06.04.13 в 14.00 пациентка, вынимая вилку стиральной машины из удлинителя, получила электротоковый удар. При этом была отброшена на расстояние около 2х метров, затем начались клонические судороги, во время которых у пациентки особенно сильно выворачивало руки. От удлинителя пациентку оттащила сестра (также пострадала). Через 10 минут пациентка, почувствовав боли в левом плече, вызвала скорую помощь. Была доставлена в Лепельскую ЦРБ, где была сделана рентгенограмма левого плеча, на которой патологии не обнаружили. Пациентку мучали сильнейшие боли, вводился кеторолак 3% -1мл в/м каждые 2 часа троекратно, спазмолитики, мидокалм таб.0,05х3, эуфиллин таб.0,15х3, карбамазепин таб.0,2х1. 7.04 появилась выраженная отечность левого плеча, боли в правом плече, была сделана повторная рентгенограмма, выявлен перелом левого плеча, наложена гипсовая лонгета. Обезболивание было неэффективно, немного позже пациентка была переведена в реанимационное отделение. 8.04 СМП была доставлена в БСМП. Были проведены КТ, рентгеновские снимки, на которых выявлены переломо-вывихи обоих плечевых костей. 9.04 было проведено вправление вывихов под общим наркозом( пропофол 1%-15мл в/в), сделаны контрольные рентгенограммы(правильное стояние отломков головок плечевых костей), наложены гипсовые лонгеты на обе руки выше плечевого сустава до головок пястных костей. Был назначен диазепам 0,5% - 2мл в/м с 10.04 по 16.04. В настоящее время пациентка находится в стационаре с целью выявления приобретенных в результате электротравмы нарушений сердечной деятельности, и, при отсутствии последних, проведения операции репозиции костных отомков.
При получении травмы возможно были не соблюдены правила техники безопасности, пациентка это отрицает.
Из ошибок при транспортировке необходимо отметить, что на месте происшествия необходимо было обездвижить повреждённую руку с помощью подручных материалов, а в процессе оказания первой медицинской помощи - иммобилизировать стандартной лестничной шиной длиной 120 см, захватывающей всю повреждённую конечность от пальцев до надплечья здоровой стороны.
В районной больнице повреждения плеч были выявлены несвоевременно, вследствие чего иммобилизация была проведена через сутки на левом плече(при этом без вправления вывиха), через 2е суток – на правом, что могло послужить причиной усугубления либо возникновения смещения отломков кости. Необходимо было, учитывая жалобы больной на боли в обеих руках, провести рентген-исследование обеих конечностей в 2х проекциях, более тщательно исследовать область плечевых суставов.

Данные объективного исследования
Общий осмотр больного. Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 37,0оС. Сознание ясное. Положение в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Рост 168см, вес 67 кг.
Степень упитанности по индексу Брока:
[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] х 100%[67 / (168 - 100)] х 100% = 98,5%.
Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет.
Кожа физиологической окраски. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 межреберье -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич.
линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого левого
вдох выдох суммар вдох выдох суммар
среднеключ 2 2 4 - - -
среднеподмыш 3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 120/80 мм Hg.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря: При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову.

линии верхняя граница нижняя граница высота печеночной
тупости (см)
parasternalis dextra у верхнего края VI ребра на 2 см ниже края реберной дуги 9,0
medioclavicularis dextra на VI ребре на нижем крае реберной дуги 10,0
axillaris anterior
dextra на VII ребре на X ребре 11,0

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии - 9 см;По передней срединной линии - 7 см;По краю реберной дуги - 6 см.
Исследование селезенки. При перкуссии определены следующие границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне 9 ребра, нижняя граница - на уровне 11 ребра.
Передняя граница селезеночной тупости – на 1.5 см левее передней подмышечной линии. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Система органов мочевыделения. Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание безболезненное, произвольное.

Описание локального статуса в день курации 19.04.2013

Положение больной активное. На левую и правую руки, согнутые в локтевом суставе под углом 90 градусов, наложены гипсовые лонгеты от пястно-фаланговых сочленений до надплечья. Подвижность и чувствительность в межфаланговых суставах пальцев кистей сохранены.Отёка кистей нет. Цвет кожных покровов не изменён. Пальцы наощупь тёплые.
На коже 3,4 пальцев и ладонной поверхности правой руки темно-коричневые струпы («знаки тока»), диаметром 5-7 мм каждый, без краевых пузырей и инфильтрации, безболезненные при пальпации.
Предварительный диагноз
• На основании жалоб больной (чрезвычайно сильные боли обоих плеч, области плечевых суставов, отсутствие активных движений в плечевых и локтевых суставах обеих рук); на основании анамнеза болезни ( электротравма с судорожным приступом, во время которого были повреждены плечевые кости обеих рук); на основании данных объективного исследования (гипсовые лонгеты от надплечья до пястно-фаланговых сочленений на обеих руках; на коже 3,4 пальцев и ладонной поверхности правой руки темно-коричневые струпы, без краевой инфильтрации, безболезненные при пальпации) можно поставить диагноз:
Закрытый оскольчатый переломовывих обоих головок плечевых костей со смещением. Элекротравма. Термический ожог IIIБ ст. 3, 4 пальцев правой кисти, ладонной поверхности правой кисти.

Результаты рентгенологического, лабораторного
и других специальных методов обследования

Общий анализ крови от 18.04.13:


эритроциты – 3,6 х 1012 /л
Hb - 108 г/л
цветной показатель – 0.9
лейкоциты – 8,4 х 109 /л
СОЭ - 47 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 2%
сегментоядерные -64%
эозинофилы - 2%
лимфоциты - 24%
моноциты - 1%


Биохимический анализ крови от 18.04.13:


глюкоза - 4,3 ммоль/л
мочевина – 9,6 ммоль/л
билирубин общий 13,1 ммоль/л
общий белок 67 г/л


Коагулограмма 22.02.2006:


1 фаза- протромбинообразование
АЧТВ-27 с
2 фаза- тромбинообразование
ПТИ 0,95
3 фаза- фибринообразование
Фибрин 14 мг
Фибриноген А 17 г/л
Фибриноген В +++


ЭКГ 08.04: синусовая тахикардия 133’, норм.ЭОС, гипертрофия левого желудочка с изменениями в миокарде
ЭКГ 09.04: синусовая тахикардия 130’, нормальная ЭОС, замедление проведения по ПНПГ, умеренные изменения миокарда ЛЖ
ЭКГ 11.04:Ритм синусовый 85 в мин. Нормальное положение ЭОС
9.04.13.02.2006:


цвет соломенно-желтый
прозрачность не полная
уд.вес 1026
реакция кислая
белок – нет
лейкоциты - 2 - 3 в поле зрения
эритроциты – нет
оксалаты +
эпителий плоский - 15 в поле зрения.


Общий анализ мочи от 18.04.13:


цвет соломенно-желтый
прозрачность не полная
уд.вес 1,015
реакция кислая
белок – нет
лейкоциты - 2 - 3 в поле зрения
эритроциты – нет
цилиндры гиалиновые – нет
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения.



Rtg-грамма правого плечевого сустава от 8.04: оскольчатый перелом головки правой плечевой кости. Гипс.
Rtg-грамма левого плечевого сустава от 8.04: Стояние отломков удовлетворительное. Гипс.


Rtg-грамма правого плечевого сустава от 8.04: стояние отломков улучшилось. Гипс.







КТ суставов и костей от 8.04: на серии нативных томограмм определяется внутрисуставной перелом головки плеча с задним вывихом головки (с обеих сторон) и выраженным отеком параартикулярных мягких тканей.
КТ суставов и костей от 16.04.13: на серии томограмм состороны плечевых суставов справа и слева в сравнении с данными от 08.04.13 без существенных изменений.
Со стороны тел, дужек и отростков грудных позвонков Th7 – Th12 костно-травматических изменений не выявлено. Соотношения между позвонками не нарушены. Паравертебральных гематом не определяется.
Обоснование диагноза

На основании жалоб больной (чрезвычайно сильные боли обоих плеч, области плечевых суставов, отсутствие активных движений в плечевых и локтевых суставах обеих рук); на основании анамнеза болезни ( электротравма с судорожным приступом, во время которого были повреждены плечевые кости обеих рук); на основании данных объективного исследования (гипсовые лонгеты от надплечья до пястно-фаланговых сочленений на обеих руках; на коже 3,4 пальцев и ладонной поверхности правой руки темно-коричневые струпы, без краевой инфильтрации, безболезненные при пальпации), данных инструментальных исследований (Rtg правого плечевого сустава от 8.04: оскольчатый перелом головки правой плечевой кости; КТ суставов и костей от 8.04: внутрисуставной перелом головки плеча с задним вывихом головки (с обеих сторон) и выраженным отеком параартикулярных мягких тканей) можно поставить диагноз:
Закрытый оскольчатый переломо-вывих обоих головок плечевых костей со смещением. Элекротравма. Термический ожог IIIБ ст. 3, 4 пальцев правой кисти, ладонной поверхности правой кисти.


Дифференциальный диагноз

Признак/повреждение Перелом tub. maj./min.os humoris Вывих плеча Ушиб плеча Остаточные явления после электротравмы (общих судорог) Переломовывих головки плечевой кости
Вынужденное положение Фиксация больной руки здоровой в приведении плеча,сгибании предплечья 900,
Б.бугорок – ротац.плеча кнаружи
М.бугорок – ротац.плеча кнутри Надплечье поврежденной стороны опущено, голова наклон.в больную сторону Фиксация больной руки здоровой в приведении плеча, сгибании предплечья900 отсутствует Фиксация больной руки здоровой в приведении плеча,сгибании предплечья 900
Нарушение активных, пассивных движений Б.бугорок – отс.наружн.ротации плеча
М.бугорок – отс.внутр.ротации плеча Акт.движ. отс./резко затруднены, пасс. – «пружинистая фиксация»,невозм.приведен.локтя к туловищу Болезненны активные и пассивные движения Возможно затруднение акт.движений вследствие следовой спазмированности мышц Невозможность акт.дв-ий, пасс.резко болезненны
болезненность Резкая боль при пальпации бугорков Разлитая боль при пальпации сустава Боль при пальпац. в обл.ушиба Возм.общая ноющая болезненность мышц, спазмированных при судорогах Очень сильная боль при надавливании на головку
Изменение оси плеча -- Ось плеча выходит сверху через ключицу(в норме – через acromion) -- -- Изменена подобно вывиху
Нарушение конфигурации плечевого сустава
-- На месте округлости головки плеч кости – плоск.неровн.поверхность, проступает своб.acromion
--
-- Увеличен в робъеме за счет отека
Изменение длины плеча -- + -- -- +
крепитация возможна -- -- -- Возможна
Подкожное кровоизлияние возможно возможно возможно возможно Возможно

Этиология повреждения

Переломо-вывихи головок обеих костей плеча произошли во время судорожного припадка, возникшего в результате удара током. Общие судороги характеризуются интенсивным сокращением мышц тела. В данном случае произошло раздробление и вывих головок плечевых костей в результате последовательного воздействия сильного удара о пол (при контакте с удлинителем пациентку отбросило на 2 метра в сторону) и значительного сокращения мышц плечевого пояса (mm. supra- et infraspinatus, m. deltoideus, mm.teres maj.et minor), сгибателей (m. biceps, m. coracobrachialis), разгибателей (m. triceps) во время хаотичных судорожных движений руками. Таким образом мы наблюдаем смешанный механизм получения травмы: прямой, как следствие сильного удара, и отрывной, как следствие чрезмерного сокращения мышц.

Лечение

Производят анестезию места перелома путём введения 15-20 мл 1-2% раствора новокаина в гематому.
1. Вправление вывихнутого плеча, как правило, производят под обезболиванием, причем для свежих вывихов вполне доста¬точно местного обезболивания, несвежие вывихи лучше вправ¬лять под наркозом. Наркоз показан возбуждаемым и нетерпеливым больным, а также лицам с развитой мускулатурой. Техника проведения местной анестезии несложна. После под¬кожного введения 1—2 мл 1% раствора морфина непосредст¬венно под наружно-нижнем краем резко выступающего акро¬миального отростка тонкой иглой производят анестезию кожи. Длинной тонкой иглой проникают в опустевший сустав и вводят в него 20—30 мл 2% раствора новокаина. Больного укладывают на здоровую сторону на 10—15 мин: при этом часть раствора вытекает через разорванную сумку и происхо¬дит обезболивание тканей вокруг головки плеча.
Способ Джанелидзе. После проведения обезбо¬ливания больного укладывают на бок так (рис. 103, а), чтобы вывихнутая рука свисала со стола. При этом подмышечная об¬ласть должна упираться в край стола, голова лежит на отдель¬ном высоком столике. В таком положении больной должен на¬ходиться 10—15 мин. Под тяжестью свисающей руки мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Врач, который вправляет вывих, встает впереди больного, захватывает обеими руками его предплечье и сгибает его под прямым углом. Пред¬плечье удерживают одной рукой у локтевого сустава, другой — у кисти. Рукой, находящейся у локтевого сустава, оттягивают руку больного книзу, а той, которая находится у кисти, произ¬водят вращательные движения плечом кнаружи и кнутри (рис. 103, б). Обычно в этот момент происходит вправление вывиха, которое всегда сопровождается характерным щелчком. Способ Джанелидзе прост и не сопряжен ни с какой опасностью. Непременным условием является надежная фиксация лопатки в момент вправления. В случае неудачи необходимо дать боль ному наркоз и повторить вправление по Джанелидзе или применить способ Кохера.

Рис. 103. Вправление вывихнутого плеча по Джанелидзе: а — первый этап; б — второй этап.
Способ Кохера основан на том принципе, что головка должна проделать тот же путь, что и при возникно¬вении вывиха, но в обратном направлении. Вправлять вывих следует обязательно при хорошем обезболивании, так как метод Кохера несколько сложнее и травматичнее способа Джанелидзе. Больного укладывают в положение на спине на обычный перевязочный стол, производят местное обезболиание или дают наркоз. Вправление производят в четыре этапа.
Первый этап. Врач, вправляющий вывих, встает со стороны вывихнутой руки лицом к больному. Одной рукой он захватывает плечо больного у локтевого сустава, другой — предплечье у запястья. Руку медленно оттягивает книзу и, согнув ее под прямым углом в локтевом суставе, постепенно прижимает к туловищу. При этом приходится преодолевать пружинящее сопротивление мышц. Затем врач переходит ко второму этапу: приведенную к туловищу руку больно¬го, используя предплечье как рычаг, медленно поворачивает (ротирует плечо) кнаружи до тех пор, пока ладонная поверх¬ность предплечья не будет перпендикулярна к туловищу. В ре¬зультате такого поворота головка плеча встает против сустав¬ной впадины лопатки. В некоторых случаях к концу второго этапа головка вправляется со щелкающим звуком. Если вправ¬ление не произошло, то переходят к третьему этапу: не ослабляя вытяжения книзу и вращения плеча кнаружи, прижа¬тый к туловищу локоть продвигают к средней линии передней поверхности грудной клетки. После этого переходят к чет¬вертому этапу: предплечье быстро поворачивают внутрь и кладут на грудь больного. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки (рис, 104).
При вправлении вывиха плеча по способу Кохера, особенно при несвежих вывихах, на первых трех этапах в некоторых случаях ощущают сопротивление и напряжение мышц повреж¬денной руки, поэтому форсировать вправление не следует. В таких случаях необходимо первые три этапа повторить 3— 4 раза, пока напряжение и сопротивление не исчезнут. Описа¬ны случаи переломов плечевой кости при форсированном вправ¬лении вывиха плеча по Кохеру.

Рис. 104. Вправление вывихнутого плеча по Кохеру: а — первый этап; б — второй; в — третий; г — четвертый этап.
После вправления руку не следует прибинтовывать к туловищу или подвешивать на косынке. Общепринятым явля¬ется наложение гипсовой иммобилизации в виде глубокой лон¬геты по Турнеру или типа Дезо. Однако, наиболее выгодным является положение руки на клиновидной подушке в положе¬нии небольшого отведения и наружной ротации. Через 5— 6 дней начинают движения в плечевом суставе и массаж плеча и надплечья. Нужно помнить, что при вывихе плеча происходит разрыв суставной сумки, поэтому в течение 3—4 нед (к этому сроку восстанавливается целость сумки) форсированные движения противопоказаны. Трудоспособность восстанавливается обычно через 4—5 нед. Несмотря на то, что боли после вывиха и вправления быстро проходят, и больной чувствует себя хорошо, ошибочно выписывать его на работу в ранние сроки после вправления.
После травматического вывиха плеча нередко наблюдают¬ся рецидивы вывиха, которые могут наступить от незначи¬тельного насилия или даже неловкого подъема руки. Повторные, или привычные, вывихи в своей основе имеют ряд этиоло¬гических моментов и прежде всего ошибки, допущенные при лечении, из которых на первом месте стоит вправление вывиха без обезболивания и без последующей достаточной иммобилизации.
Многие считают, что привычный вывих появляется именно по этой причине и в связи с повторными попытками произвести вправление, которые могут сопровождаться значительным повреждением связочного аппарата, капсулы и мышц. При привычных вывихах нередко отмечаются разрывы сумки. В ряде случаев сумка оказывается целой, но чрезвычайно растя¬нутой. Наблюдаются отрывы мышц, ротирующих плечо кнаружи, и последующая их атрофия. Определенную роль играет также малый срок иммобилизации.
На основании этих данных можно указать конкретные профилактические мероприятия: не предпринимать попыток вправить вывих без достаточного обезболивания, не применять грубую силу при вправлении вывиха, отдавать предпочтение наименее травматичным способам вправления. После вправле¬ния необходимо фиксировать руку в физиологическом поло¬жении и в дальнейшем, до окончания лечения, проводить массаж мышц и лечебную гимнастику.
Как отмечено выше, невправленные, застарелые и привыч¬ные вывихи плеча подлежат оперативному лечению. Врач по¬ликлиники или травматологического пункта должен своевре¬менно определить необходимость проведения оперативного вмешательства.
Больного, которому произведена операция по поводу вывиха плеча, для продолжения лечения направляют к врачу поликлиники. В зависимости от времени, прошедшего пос¬ле оперативного вмешательства, и рекомендаций опериро¬вавшего хирурга назначают различные манипуляции. Основное внимание должно быть обращено на восстановление функции плечевого сустава (кроме тех случаев, когда произведен артродез).
Сроки нетрудоспособности после вывихов плеча, по поводу которых произведены оперативные вмешательства, значительно больше, чем при вывихах, лечение которых проводились консервативными способами. Они зависят от характера вме¬шательства и выполняемой пострадавшим работы.

2.Классификация
Существуют две наиболее распространенные классификации переломов проксимального отдела плеча: классификация AO/ASIF и классификация C.S. Neer
Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на внесуставные – группа А и В, и внутрисуставные – группа С. Переломы группы А – это монофокальные (один участок повреждения) переломы, группа В – это бифокальные переломы.
Внутри каждой из этих групп переломы делятся на подгруппы, согласно взаиморасположению фрагментов:
11-А внесуставной унифокальный перелом.
11-А1 с повреждением большого бугорка.
11-А1.1 перелом бугристости без смещения.
11-А1.2 перелом бугристости со смещением.
11-А1.3 перелом с вывихом или подвывихом головки плечевой кости.
11-А2 вколоченный метафизарный.
11-А3 метафизарный без вколачивания.
11-В внесуставной бифокальный перелом.
11-В1 с метафизарным вколачиванием.
11-В2 без метафизарного вколачивания.
11-В3 с вывихом плеча.
11-С внутрисуставной перелом.
11-С1 с небольшим смещением.
11-С2 вколоченный со значительным смещением.
11-С3 с вывихом.
Большинство переломов проксимального отдела плеча возможно и целесообразно лечить консервативно. Связано это, прежде всего, с возрастной группой этих переломов и особенностями кровоснабжения головки плечевой кости. Важным этапом консервативного лечения переломов проксимального отдела плеча является посттравматическая реабилитация пациента, физические упражнения, разрабатывающие плечевой сустав.
Note: Необходимо помнить, что обнаружение повреждения ротационной манжеты на МРТ-исследовании является показанием к оперативному лечению повреждения.
Пользуясь классификацией по Neer, выделяют:
- Переломы без смещения. Невзирая на количество фрагментов и линию излома, такие переломы целесообразно лечить консервативно, выполняя еженедельное рентген-обследование для контроля положения фрагментов.
- Двухфрагментарные переломы: тактика лечения зависит от компонентов перелома:
- отрывные переломы бугорка лечатся консервативно, если смещение фрагмента < 5 мм для молодых пациентов и < 1 см – для пациентов старше 60 лет. При смещении бугорка на расстояние, превышающее вышеуказанный промежуток, рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в фиксации фрагмента винтом из короткого разреза или использование серкляжной проволоки в качестве стягивающей петли. В зависимости от оснащения, опыта хирурга и типа перелома возможно использование закрытых техник репозиции и фиксации;
- перелом на уровне анатомической шейки вызывает потерю кровоснабжения суставного фрагмента и может привести к аваскулярному некрозу головки. Консервативное лечение такого перелома заключается в репозиции при смещении и наложении функциональной повязки или повязки Дезо. Возможна фиксация такого перелома пластиной с угловой стабильностью. При наличии ЭОПа предпочтительней использование малоинвазивной техники остеосинтеза пластиной из латерального доступа;
- переломы на уровне хирургической шейки возможно лечить консервативно – функциональной повязкой или повязкой Дезо при успешной закрытой стабильной репозиции перелома. Репозицию в этом случае следует выполнять под внутривенной или проводниковой анестезией. При наличии ЭОПа стабильность перелома проверяется следующим образом: врач производит пассивные движения за поврежденную конечность в плечевом суставе в пределах 30° отведения, сгибания и разгибания. Перелом считается стабильным, если эти движения не вызывают потери репозиции.
Показанием для оперативного лечения двухфрагментарных переломов проксимального отдела плеча является:
- неудовлетворительная репозиция или нестабильность после репозиции перелома;
- повреждение сосудисто-нервных структур;
- открытый перелом;
- политравма;
- бифокальные повреждения;
- флотирующее плечо.
Трехфрагментарные переломы. Наилучшее лечение таких переломов состоит в открытой репозиции и фиксации погружной металлоконструкцией. При трехфрагментарном переломе один из бугорков остается с суставным фрагментом перелома, обеспечивая кровоснабжение головки.
Четырехфрагментарные переломы. Наиболее сложные переломы. Ввиду потери кровоснабжения головки плечевой кости, возрастает риск аваскулярного некроза головки. В лечении данных переломов нет единого мнения. В странах с развитой системой страховой медицины данный перелом принят в качестве прямого показания для эндопротезирования, однако этот вариант всегда может быть использован в качестве запасного. Важным параметром является величина фрагментов. Крупные фрагменты, как правило, легче поддаются репозиции и фиксации, нежели мелкие. Для лечения может быть использован метод открытой репозиции и фиксации погружным металлофиксатором (чаще – пластиной). Выбор тактики лечения в сторону консервативного или оперативного лечения основан на ряде факторов: характере перелома, состоянии костной ткани, общем соматическом состоянии пациента, ожидании пациента дальнейшей функции после травмы сустава.

Рекомендации AO/ASIF
Показанием к консервативному лечению повреждений проксимального отдела плеча являются переломы группы А1.1, а также группы А1.2 и А1.3 (после удачного вправления вывиха), в случае если смещение бугорков менее
5 мм – для молодых пациентов и < 10 мм – для пациентов старше 60 лет. Для переломов группы А2, А3, В и С показаниями для консервативного лечения являются:
- смещение бугорков < 5 мм,
- смещение диафиза по отношению к головке 50%),
- угловое смещение головки < 40°,
- а также любое из противопоказаний к оперативному лечению.
При лечении переломов группы А необходимо помнить, что натяжение вращательной манжеты плеча может вызвать смещение бугорка, что, в свою очередь, может послужить причиной импинджмент-синдрома и нарушения отведения и ротации плеча. Это особенно важно при лечении пациентов молодого возраста и спортсменов.
Консервативное лечение переломов проксимального отдела плеча включает в себя лечение при помощи повязки Дезо и лечение при помощи функциональной повязки.
Note: Использование консервативных методов лечения пациентов предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента: необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.

Иммобилизация повязкой Дезо
Преимущество лечения: снижение риска послеоперационных осложнений.
Недостатки: возможность несращения или замедленного сращения перелома.
Длительное обездвиживание плечевого и локтевого суставов может привести к тугоподвижности.
Использование повязки Дезо в лечении переломов группы А рекомендовано не более 4-5 недель. С 4-й недели повязку Дезо можно заменить на повязку типа косыночной и начинать разработку в плечевом суставе с постепенным наращиванием амплитуды движений по индивидуальной программе. После этого рекомендуется пройти курс реабилитации или активно разрабатывать плечевой и локтевой сустав согласно рекомендациям лечащего врача.

Функциональная повязка
Метод основан на репозиции перелома под собственным весом конечности. Для репозиции и дальнейшего сращения перелома имеет большое значение целостность мягких тканей сустава. Пациенту рекомендована ранняя мобилизация плечевого сустава (маятникообразные движения в повязке, начиная с
3-4-й недели).
Note: Данный метод лечения предполагает осознанное выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача. Не рекомендуется его применение в случае наличия у пациента психических расстройств или пренебрежения к рекомендациям врача.
Преимущество данного метода заключаются в его малой травматичности и возможности ранней мобилизации в смежных суставах.
Недостатки:
- болевой синдром при ношении повязки в первые 2 недели после травмы;
- большая степень риска вторичного смещения, в сравнении с повязкой Дезо;
- необходимость постоянного тщательного наблюдения за пациентом.
Рекомендованный срок ношения повязки – 4-6 недель.

Оперативное лечение переломов проксимального отдела плеча
Выбор техники оперативного лечения, а также вида импланта, зависят от состояния кости, навыков и оснащения хирурга, а также от самого типа перелома.
Положение пациента на операционном столе. Рекомендовано полусидячее положение пациента с наклоном туловища 30о к горизонтальной плоскости – т.н. «пляжное кресло» с поддержкой сломанной конечности.
Способы оперативного лечения переломов проксимального отдела плеча
Выделяют закрытые и открытые способы оперативного лечения данных повреждений. Выбор того или иного способа оперативного лечения основан на следующих факторах:
- тип повреждения,
- наличие оборудования и инструментария,
- опыт проведения подобных операций.
Закрытый способ с применением погружных фиксаторов (обязательно наличие ЭОПа)
Предусматривает закрытую репозицию, проведение фиксатора без обнажения зоны перелома, что может быть возможным только при наличии ЭОПа.
Преимущества:
- стабильная фиксация с возможностью ранней функции;
- малая инвазивность вмешательства (сохранение интактности зоны перелома).
Недостатки:
- трудность анатомического вправления отломков.
Техника закрытой репозиции
Репозиция перелома осуществляется при помощи тракции и отведения конечности. Возможно использование 2-х спиц Киршнера, введенных в головку плечевой кости черезкожно, как управляющих джойстиков. Контроль репозиции осуществляется при помощи ЭОПа.
После достижения удовлетворительного стояния фрагментов перелома, головка фиксируется к диафизу спицей Киршнера для предотвращения потери репозиции при фиксации металлоконструкцией.
Чрескожная фиксация перелома спицами Киршнера показана в случаях двухфрагментарных переломов, удовлетворительного стояния отломков перелома и хорошего качества кости, чаще – у молодых пациентов. Основным противопоказанием к этому методу фиксации является остеопороз. Так как зона перелома не визуализируется, обязательным условием является проведение интраоперационного контроля репозиции при помощи ЭОПа.
Спицы Киршнера должны оставаться под кожей. Нежелательно оставлять спицы над кожей.
Вариантом метода является использование специального устройства для фиксации спиц – Реш блок (Resch block). Использование Реш блока снижает риск миграции спиц. Из-за неоснащенности операционных в обычной практике Реш блок применяется редко.

Преимущества:
- малая инвазивность метода.
Недостатки:
- миграция спиц без использования специальных устройств для их фиксации;
- возможная потеря первичной репозиции вследствие неточности определения порозности головки;
- необходимо обязательное удаление всех имплантов через 6-8 недель после перелома.
При использовании этого способа фиксации следует опасаться прободения спицами головки плечевой кости и повреждения суставной впадины лопатки и внутрисуставных компонентов.

Чрескожная фиксация перелома канюлированным винтом целесобразна при двухфрагментарных переломах, когда один из двух фрагментов представлен бугорком плечевой кости. В случаях трехфрагментарных переломов, закрытый способ репозиции и фиксации фрагментов перелома винтом неприемлем.
Преимущества:
- малая инвазивность метода.
Недостатки:
- риск раскола отломка.
Note: При использовании закрытой техники репозиции и фиксации бугорка канюлированным винтом отсутствует возможность оценить состояние вращающей манжеты плеча.
Интрамедуллярный блокированный остеосинтез
Показания:
- удовлетворительное стояние фрагментов перелома после закрытой репозиции;
- субкапитальная зона перелома;
- двойной перелом – субкапитальный в проксимальном участке и перелом диафиза плечевой кости;
- патологический перелом;
Противопоказания:
- неудовлетворительное стояние отломков после закрытой репозиции.
Преимущества метода:
- надежная фиксация (функциональная стабильность) перелома;
- сохранение интактности зоны перелома.
Недостатки:
- нередко отмечается импинджмент-синдром.
Хирургический доступ для проведения интрамедуллярного стержня
Линейный кожный разрез (длиной около 2 см) от передненаружного края акромиона по направлению волокон дельтовидной мышцы. Волокна M.deltoideus расслаиваются. Производится разрез сухожилия М.supraspinatus. Волокна сухожилия прошиваются сухожильным швом. Выполнен доступ к участку хряща головки медиальнее большого бугорка, через который вводится стержень.
Note: Помните, что используя антеградный доступ для введения стержня, повреждается M.supraspinatus, участвующая в образовании вращающей манжеты плеча. Обязательным является сшивание ее после введения стержня.

Открытые способы лечения переломов проксимального отдела плеча подразумевают открытую репозицию перелома и фиксацию металлофиксатором с доступом к месту перелома через ткани.
Показания:
- невозможность закрытой репозиции;
- повреждение сосудисто-нервного пучка.
Противопоказания:
- высокий анестезиологический риск.
Преимущества:
- анатомичная репозиция;
- ранняя функция;
- возможность визуальной оценки повреждения вращающей манжеты.
Недостатки:
- риск операционных осложнений;
- возможность импинджмент-синдрома;
- деваскуляризация кости может привести к несращению, частичному или тотальному аваскулярному некрозу головки плечевой кости.
Note: При открытом оперативном лечении переломовывихов головки плечевой кости (особенно застарелых) существует опасность повреждения подмышечной артерии.
При лечении пожилых пациентов рекомендуется использовать блокирующиеся пластины (LCP), т.к. с возрастом способность спонгиозной ткани внутри головки плечевой кости удерживать винты утрачивается, головка плеча приобретает вид так называемой «яичной скорлупы». Возможно вторичное смещение фрагментов перелома при использовании неблокирующейся пластины.

Хирургические доступы для открытой репозиции и фиксации пластиной:
- Передний дельтовидно-пекторальный доступ.
- Латеральный трансдельтовидный доступ (малоинвазивный).
- Задний доступ.
Передний дельтовидно-пекторальный доступ является классическим для оперативных вмешательств в области проксимального отдела плечевой кости. Анатомия разреза, в случае необходимости, позволяет расширить доступ книзу. Также известно несколько модификаций этого доступа. Они применяются, в связи с необходимостью установки пластины по боковой поверхности плечевой кости.
Латеральный трансдельтовидный доступ может быть выполнен в случае изолированного перелома бугорков при использовании техники «стягивающей петли», а также при использовании малоинвазивной техники установки пластины. Главным неудобством и опасностью этого доступа является то, что внизу он ограничен наличием N.axillaris и его ветвями, иннервирующими дельтовидную мышцу. Для выполнения этого доступа необходимо провести линию от верхушки акромиального отростка лопатки по боковой поверхности плеча на 6 см. По этой линии можно выполнять разрез кожи и разводить дельтовидную мышцу. Для ограничения доступа книзу, рекомендуется прошить дельтовидную мышцу в точке окончания разреза. Преимущество этого доступа в том, что он позволяет по боковой поверхности плечевой кости репонировать фрагменты перелома и установить фиксатор. Наиболее целесообразно использовать этот доступ при двухфрагментарных переломах.
Задний доступ используется редко, однако рекомендован в случаях коррекции задних отделов плечевого сустава: при повреждении Хилл-Сакса (Hill-Sachs), повреждениях шейки и заднего края суставной впадины лопатки, удалении свободных тел в заднем отделе сустава, дренировании сустава (позволяет дренировать сустав в положении пациента на спине). При выполнении доступа следует опасаться повреждения A. et N.suprascapularis, A.circumflexa humeri posterior, N.axillaris.

Техника «стягивающей петли» применяется в случае двухфрагментарного перелома, когда один из фрагментов представлен бугорком плечевой кости. Сравнивая техники фиксации бугорка винтом и серкляжной проволокой, необходимо отметить, что последняя применяется в случае малой величины фрагмента и опасности раскола его винтом.
Показания:
- изолированный отрыв бугорка.
Противопоказания:
- выраженный локальный остеопороз.
Преимущества:
- возможность выполнения операции из малоинвазивного доступа.
Недостатки:
- при травматичной технике проведения проволоки под мышычный массив возможно повреждение ротационной манжеты и/или развитие субакромиального конфликта.

Фиксация перелома пластиной.
Учитывая «характерный возраст» переломов проксимального отдела плечевой кости и сопутствующее снижение качества костной ткани, рекомендуется использовать пластины с угловой стабильностью для пациентов старшей возрастной группы.
При планировании операции необходимо тщательно проанализировать тип перелома и смещение фрагментов, т.к. это повлияет на технику репозиции и доступ к месту перелома. Возможно использование переднего дельтовидно-пекторального или латерального трансдельтовидного доступа.
Особенностями фиксации пластиной переломов проксимального отдела плеча являются:
- расположение пластины по боковой поверхности плечевой кости;
- целесообразно использование 3,5-4 мм винтов. Больший диаметр винтов не рекомендуется использовать.
Показания:
- выраженный локальный остеопороз;
- невозможность закрытой репозиции или нестабильность после репозиции;
- многооскольчатый характер перелома.
Противопоказания:
Общие противопоказания к открытой репозиции/фиксации.
Преимущества:
- угловая стабильность;
- возможность использования при остеопорозной кости;
- снижен риск вторичной потери репозиции;
- ранняя функциональная реабилитация;
- современные импланты позволяют выполнять дополнительную фиксацию фрагментов нитью или проволокой через пластину.
Недостатки:
- высокая стоимость импланта;
- риск развития аваскулярного некроза головки плечевой кости вследствие проведения в нее винтов;
- риск развития импинджмент-синдрома при нарушении техники установки пластины.
При планировании оперативного вмешательства необходимо помнить, что наиболее успешным является тот вид остеосинтеза, который сможет обеспечить раннюю функциональную активность плечевого и локтевого суставов.

Удаление имплантов
Для многих пациентов удаление импланта выступает конечным этапом лечения. Тем не менее, необходимо информировать пациента о риске (анестезиологичексом, операционном), стоимости и возможных последствиях операции по удалению импланта.
- Плановое удаление импланта рекомендуется выполнять не ранее чем через 1-2 год/а после операции.
- Плановое удаление импланта рекомендовано молодым пациентам, занимающимся высокоактивными видами спорта или профессиональным спортсменам. Это связано с двумя причинами: во-первых, с необходимостью выполнения высокоамплитудных силовых движений в плечевом суставе, что может привести к миграции, поломке импланта или к сдавлению имплантом мягких тканей при движении. Вторая причина связана с тем, что при передаче энергии в результате падения/прямого удара через область с фиксированным имплантом, возникает точка концентрации напряжения на самом импланте или на кости, что может привести к поломке импланта или к повторному перелому.
- В случае пожилых пациентов, импланты, как правило, не удаляются, в связи с высоким анестезиологическим риском, профилактикой послеоперационных осложнений, связанных с повторной операцией.
- Для проксимального отдела верхней конечности показаниями для планового удаления погружного импланта могут служить:
- миграция импланта;
- аллергические реакции (в основном, для стальных имплантов);
- раздражение мягких тканей;
- боль при движении в суставе (необходимо дифференцировать с другими причинами).
- При планировании операции необходимо выполнить рентгенограмму в 2-х проекциях и оценить:
- формирование костной мозоли по всему поперечнику перелома;
- тип, состояние, количество и позицию импланта (ов);
- После удаления импланта необходимо разъяснить пациенту схему послеоперационного ортопедического режима. В частности, после удаления больших по величине имплантов пациенту рекомендуется ограничить занятия активными видами спорта и большие физические нагрузки в течение 2-4 месяцев.
Note: В случае использования спиц Киршнера для фиксации перелома, спицы удаляются через 6-8 недель после фиксации.
Эндопротезирование плечевого сустава – процедура, позволяющая избежать двух грозных осложнений: потери репозиции на пластине с развитием контрактуры плечевого сустава и асептического некроза с развитием контрактуры сустава. В то же время нельзя утверждать, что эндопротезирование является идеальным способом восстановления функции сустава – пациенты трудно восстанавливают функцию после операции. Самым важным преимуществом данного метода является отсутствие болевого синдрома у больных после операции, что очень важно.Основные этапы операции:1)Доступ и резекция головки плеча, подготовка костномозгового канала. 2) Тестирование размера головки с использованием тест-головок, выведение сустава в позицию ретроверсии 30 градусов. 3) Имплантация эндопротеза. Протез устанавливается на костный цемент в костно-мозговой канал. Свободная часть протеза покрыта гидроксиаппатитом, технологическое отверстие для подшивания ротаторной манжеты. 4)Прошивание и фиксация ротаторно-поддерживающего аппарата
Показания - переломы типа С2, 3.
Реабилитация осуществляется по принципу пассивных и активных движений с первых дней после операции.
Особенностью реабилитации при первичном этдопротезировании является временная иммобилизация руки на отводящей шине до 4 недель, чтобы произошло слияние большого и малого бугорка с прикреплёнными к ним сухожилиями.
Этапы реабилитации спланированы в зависимости от клинических и рентгенологических проявления, т.е. формирование костной спайки и уменьшения болевого синдрома пациента.
I этап – со 2-3 дня после операции в течение 2-3 недель. Расслабление мышц, уменьшение болевого синдрома

II этап – с 3-4 недели после операции в течение 2-3 недель. Увеличение амплитуды движений

III этап – с 4-6 недели после операции (при наличии рентгенологических признаков консолидации) направлен на полное восстановление функций плечевого сустава и мышечной силы

Дневники

Дата Оценка общего состояния и данные наблюдения Наблюдения
19.04.13
АД 120/80 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин.
Жалобы на умеренные боли в обоих плечах. Кожные покровы бледно-розовые.
Состояние удовлетворительное.
Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Местный статус: Гипсовые лонгеты лежат хорошо, не беспокоят. Пальцы кистей тёплые, чувствительность и движения в них сохранены. Видимые кожные покровы кистей нормального цвета. Отёка кистей нет. На правой кисти струпы темно-коричневого цвета без инфильтрации. Ketorolaci 1% - 2ml в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00
Активная ЛФК пальцев кистей
Режим свободный.
Диета 15.


Дата Оценка общего состояния и данные наблюдения Наблюдения
22.04.13
АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин.
Жалобы на слабые ноющие боли в обоих плечах.
Кожные покровы бледно-розовые.
Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Местный статус: Гипсовые лонгеты лежат хорошо, не беспокоят. Пальцы кистей тёплые, чувствительность и движения в них сохранены. Видимые кожные покровы кистей нормального цвета. Отёка кистей нет. На правой кисти струпы темно-коричневого цвета без инфильтрации. Ketorolaci 1% - 2ml в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00
Режим свободный.
Диета 15.
Эпикриз

Больная _________________ 40 лет поступила в стационар __________ 08.04.2013. с жалобами на чрезвычайно сильные боли в обоих плечах, области плечевых суставов, отсутствие активных движений в плечевых и локтевых суставах обеих рук.
Пациентка была направлена на госпитализацию Лепельской центральной районной больницей, где ей 06.04.2013. было 2жды произведено Rtg-исследование и выявлен перелом левойплечевой кости..
Из анамнеза болезни известно, что травма - была получена при ударе током и развившемся припадке клонических судорог. Пациентка внимала розетку стиральной машины из удлинителя. На основании жалоб больной (чрезвычайно сильные боли обоих плеч, области плечевых суставов, отсутствие активных движений в плечевых и локтевых суставах обеих рук); на основании анамнеза болезни ( электротравма с судорожным приступом, во время которого были повреждены плечевые кости обеих рук); на основании данных объективного исследования (гипсовые лонгеты от надплечья до пястно-фаланговых сочленений на обеих руках; на коже 3,4 пальцев и ладонной поверхности правой руки темно-коричневые струпы, без краевой инфильтрации, безболезненные при пальпации), данных инструментальных исследований (Rtg правого плечевого сустава от 8.04: оскольчатый перелом головки правой плечевой кости; КТ суставов и костей от 8.04: внутрисуставной перелом головки плеча с задним вывихом головки (с обеих сторон) и выраженным отеком параартикулярных мягких тканей), данных дифференциального диагноза в травматологическом отделении БСМП был сформулирован клинический диагноз:
Закрытый оскольчатый переломо-вывих обеих головок плечевых костей со смещением. Элекротравма. Термический ожог IIIБ ст. 3, 4 пальцев правой кисти, ладонной поверхности правой кисти.
9.04 под общим внутривенным наркозом были вправлены вывихи, конечности были иммобилизированы гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых сочленений до надплечья.
На момент курации больная продолжает назначенное ей после операции медикаментозное лечение, выполняет ЛФК для пальцев левой кисти.
В настоящее время пациентка находится в стационаре с целью выявления приобретенных в результате электротравмы нарушений сердечной деятельности, и, при отсутствии последних, проведения операции репозиции костных отомков.


Литература

1. Г.С.Юмашева- Травматология и ортопедия 1990
2. М.Г.Диваков, М.А.Никольский- курс лекций по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии 2001
3. М.А.Никольский- Схема написания истории болезни по травматологии и ортопедии 19904. Статья «Хирургическое лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости» Сергеев Сергей Васильевич, профессор, Российский университет дружбы народов, Москва.
5. http://www.dovidnyk.org
6. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: