Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Травматология и ортопедия » История болезни: Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела

История болезни: Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: ____________________
Возраст: 18.11.1933г. (79 лет)
Дата, и время поступления: 26.02.2013г, 16:50
Национальность: белоруска.
Место постоянного жительства: ____________________
Место работы, профессия: пенсионерка.
I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на момент поступления: на острую боль в области верхней трети левого бедра, усили-вающуюся при попытке движений в тазобедренном суставе.
Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет.
II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Перенесенные заболевания
Из перенесённых заболеваний отмечает редкие ОРЗ, грипп,краснуху. С 2001 г установлена АГ II, Риск - II . Туберкулез, венерические, психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. С инфекционными больными в ближайшее время в контакте не находилась.
Оперативные вмешательства: в 1962 году – аппендектомия. Гемотрансфузии не было.
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Бытовые условия
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Питается регулярно, полноценно.
III. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
26.02.13г. во время прогулки на улице пациентка поскользнулась на льду и упала. После паде-ния почувствовала острую боль в области левого бедра, невозможность поднять ногу и встать самостоятельно. Обнаружился симптом прилипшей пятки. Хруста при падении не отмечает. Прохожим ей была оказана помощь : пациентке помогли подняться и на руках занесли в квартиру. Была вызвана бригада СМП. До приезда бригады СМП пациентка самостоятельно никаких лекарственных средств не принимала,никаких манипуляций не производила. Прибывшей бригадой СМП пострадавшая была транспортировала на носилках в машину СМП и была доставлена в травматологическое отделение БСМП.
Я считаю, что бригадой СМП не был обеспечен необходимый объём манипуляций, в кото-ром нуждалась пострадавшая. Считаю, что в первую очередь пострадавшей необходимо было произ-вести обезболивание ( например, 1 мл р-ра промедола п/к ), т.к. в таком возрасте(79 лет) высока ве-роятность наличия у пострадавшей артериальной гипертензии или иных заболеваний сердечно-сосудистой системы, при которых длительное воздействие боли высокой степени интенсивности может привести к нежелательным осложнениям, вплоть до болевого шока. После предварительного обезболивания считаю целесообразным произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса .
Техника наложения шины Дитерихса:
1. Положение пострадавшего лёжа на спине.
2. Подготовить по размеру конечности наружную и внутреннюю раздвижные шины-костыли. Деревянную шпонку проксимального фрагмента шины вставить в соответству-ющее отверстие дистального фрагмента шины. Место соединения связать бинтом. Бран-ши наружного костыля-шины раздвинуть таким образом, чтобы закруглённая часть упи-ралась в подмышечную область, а внутреннего – в промежность. Периферические части обеих шин-костылей должны выстоять за край стопы на 10-15 см.
3. На поверхности шин, соприкасающиеся с костными выступами, подложить и прибинто-вать достаточное количество ваты.
4. К обуви или к босой ноге прибинтовать деревянную подошву.
5. Выстоящие дистальные концы наружной и внутренней шины-костыля ввести в металли-ческие ушки-скобы на деревянной подошве и уложить шины вдоль конечности так, чтобы внутренняя шина упиралась в промежность, а наружная – в подмышечную ямку. Откидную планку на дистальном конце внутренней шины-костыля установить перпендикулярно так, чтобы шип на конце наружной шины-костыля вошёл в скобу над ней.
6. Произвести фиксацию шины: через прорези в верхнем отделе наружной шины пропустить лямку или косынку, которыми верхний конец наружной шины плотно фиксируется к телу. Таким же образом фиксировать верхний конец внутренней шины-костыля к бедру.
7. К задней поверхности нижней конечности от нижней трети голени до поясничной области подложить отмоделированную шину Крамера и все три шины плотно прибинтовать к ноге широкими бинтами.
8. При помощи прибинтованной деревянной подошвы, шнура и палочки для закрутки осу-ществить вытяжение конечности.
9. Шину дополнительно фиксировать поясным ремнём на уровне крыльев подвздошных ко-стей.


IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров и видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчатка умеренно развита. Слизистая ротовой полости без особенностей. Язык обыч-ной величины, розового цвета со слабым белым налётом. Зубы санированы, миндалины розового цвета, не выступают за пределы дужек.
Мышцы развиты нормально, тонус мышц левой ноги снижен.
Лимфатические узлы доступные для пальпации не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа без особенностей.
Грудная клетка нормостеническая, деформаций нет, обе половины одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания — смешанный, ЧД=16.Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочной звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание в обоих легких везикулярное.
Осмотр области сердца и сосудов: выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) – нет; надчревной пульсации и пульсации сосудов шеи и других зон отсутствует.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5см кнутри от левой средне-ключичной линии, высокий, умеренно резистентный. Площадь верхушечного толчка – 2см2. Сер-дечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Болезненности в области серд-ца при пальпации нет.
Границы сердца соответствуют возрастной норме.
Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, без особенностей над всеми точками аускульта-ции. Внутрисердечные шумы и шум трения перикарда отсутствуют.
При исследовании сосудов определено: сосудистая стенка периферических артерий эластичная.
Пульс на лучевых артериях пальпируется на обеих руках, одинаковый, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, с частотой 68 удара в минуту. Дефицита пульса нет.
АД = 130/ 80мм. рт. ст.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут. Симптом флюктуации отрицательный. Размеры печени по Курлову:9,8,7см. Край печени ровный, плотный, поверхность гладкая, не выступает за край рёберной дуги. Селезёнка не пальпируестя. Почки и селезёнка не пальпируются. Симптом покалачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Стул ежедневный.

V.ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ
На момент курации положение пациентки в постели вынужденное, на спине. Наложено скелетное вытяжение левой нижней конечности: ниже верхушки бугристости большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршнера и налажено вытяжение по оси бедра крузом 5 кг. Верхняя половина правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; при пальпации отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Угол сгибания в коленном суставе – по оси бедра. Выявляется частичная наружная ротация ноги. Пальцы левой нижней конечности подвижны, чувствительность не нарушена.Кожный покров обычной окраски, отёков нет, тонус мышц левой ноги снижен.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании :
• данных анамнеза (падение на область большого вертела левой бедренной кости),
• начала и течения заболевания(26.02.13г. во время прогулки на улице пациентка поскольз-нулась на льду и упала. После падения почувствовала острую боль в области левого бедра, невозможность поднять ногу и встать самостоятельно. Обнаружился симптом прилипшей пятки. Хруста при падении не отмечает.);
• жалоб на момент поступления (острая боль в области верхней трети левого бедра, усилива-ющаяся при попытке движений в тазобедренном суставе, припухлость на данном участке но-ги,симптом прилипшей пятки);
• локального статуса(положение левой стопы и левого коленного сустава частично соответ-ствует наружной ротации);
• и возраста пациентки (79 лет), можно предположить следующий диагноз:
Закрытый перелом проксимального отдела левого бедра.
Для уточнения диагноза необходимы данные рентгенологического исследования области левого бедра и тазобедренного сустава.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИ-АЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Общий анализ крови (от 15.03.13):
• Эритроциты-4,1*1012 /л,
• HB-120 г/л,
• Лейкоциты-3,6*109 /л,
• Эозинофилы-2%,
• Моноциты-2%,
• Лимфоциты-25%,
• Нейтрофилы:
Палочки-2%,
Сегменты-69%,
• Тромбоциты-170*109 /л,
• СОЭ-3,1 мм/ч.
Заключение:норма.
II. Общий анализ мочи (от 13.03.13):
• Цвет-с/ж,
• Прозрачность-полная,
• Реакция-кислая,
• Плотность-1017,
• Белок-нет,
• Глюкоза-нет,
• Пл.эпителий-ед. в п/з,
• Лейкоциты-5-7 в п/з.
Заключение:норма.
III. БХ анализ крови (от 27.02.11):
• Глюкоза-5,1 ммоль/л,
• Билирубин общ.-16,2 мкмоль/л,
• Креатинин – 0,073,
• Мочевина-7,0 ммоль/л,
• Общ.белок-64 г/л.
Заключение:норма.
IV. Исследование крови на РМП (от 28.02.13)-отрицательно.
V. Коагулограмма (от 13.03.13):
• АЧТВ-28 сек.
• ПТИ-0,91,
• Тромбиновое время -25,
• Фибриноген А-4,88 г/л.
• B-нафтоловая проба - +++
Заключение: норма.
VI. Rtg: Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела.
Копии рентгенологических снимков прилагаются к истории.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
При травматических вывихах и переломах шейки бедра определяют положение большого вертела по отношению к линии, проведенной через передневерхнюю ость и седалищный бугор таза (линию Розер-Нелатона).
Больной укладывается в положение на спине, проводят линию на ноге, соединяющую передневерхнюю ость и высшую точку седалищного бугра. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине этой линии.
Большой вертел расположен выше линии при травматических вывихах, переломе шейки бедра, ниже линии – при лонном или запирательном вывихах. При центральном вывихе или при вколоченном переломе шейки бедра большой вертел может не менять положения относительно линии Розера-Нелатона, однако в этих случаях уменьшается расстояние между вершиной вертела и передневерхней подвздошной остью.
Переломы бедра по локализации делятся на три группы:
1) переломы проксимального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные переломы шейки бедра;
2) диафизарные переломы – подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней трети;
3) переломы дистального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные.
Переломы проксимального конца бедренной кости составляют примерно половину всех переломов бедра.

Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра
Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на субкапитальные, трансцервикальные и базальные.
В зависимости от механизма травмы все медиальные переломы шейки бедра могут быть абдукци-онными (чаще бывают вколоченными) или аддукционными – с расхождением отломков и уменьше-нием шеечно-диафизарного угла.





















Абдукционные переломы шейки бедра встречаются чаще у людей среднего возраста и возни-кают во время падения на отведенную ногу или на вертельную область. Травмирующая сила совпа-дает с направлением шейки бедра, и возникает вколоченный перелом.
С таким переломом больные продолжают ходить, жалуясь на боли в тазобедренном или в коленном суставах. Даже рентгенография не выявляет перелома. Только контрольная рентгенография, произ-веденная через 10–14 дней, позволяет выявить линию перелома.
Нередко к этому времени происходит расклинение перелома, нога теряет опорность и возникают клинические признаки перелома с расхождением отломков.
Лечение вколоченного перелома шейки бедра сводится к предупреждению расклинения и расхож-дения отломков. Нога укладывается на шину Белера с накожным или скелетным вытяжением с гру-зом 2–3 кг на 2–3 месяца, после чего больному разрешается ходить с помощью костылей без нагруз-ки на больную ногу. Нагрузка разрешается через 5–6 месяцев. К этому времени вколоченный пере-лом должен срастись.
Однако нельзя исключить возникновение асептического некроза головки бедра.
Аддукционные переломы шейки бедра чаще наблюдаются у людей пожилого возраста и возни-кают при падении на приведенную ногу.
Линия перелома может проходить субкапитально, трансцервикально или у основания шейки бед-ра. Дистальный отломок смещается вверх, отклоняя в этом же направлении проксимальный отломок, вследствие чего шеечно-диафизарный угол уменьшается.
Клинически определяется ротация бедра кнаружи, наружный край стопы лежит на плоскости кро-вати, конечность относительно укорачивается на 2–3 см, нарушается линия Розера-Нелатона, отме-чаются положительный симптом «прилипшей пятки», болезненность при осевой нагрузке и пальпа-ции под пупартовой связкой.
Рентгенография подтверждает клинический диагноз.
Лечение начинается с внутрисуставного обезболивания. Накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, больной готовится к операции.
Больным с выраженным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью, ослабленным и исто-щенным, в состоянии старческого маразма оперативное вмешательство противопоказано, и лечение направлено на образование псевдоартроза.
Скелетное вытяжение снимается через 2–3 недели, и больной учится ходить на костылях. В неко-торых случаях, когда больных необходимо поворачивать с первых дней, до стихания болей (2–3 не-дели) накладывается дисциплинарный деротационный гипсовый сапожок с ватной подкладкой.
Аддукционные переломы шейки бедра лечатся оперативно. Разработаны два вида оперативного вмешательства: открытый внутрисуставной остеосинтез и закрытый внесуставной остеосинтез трех-лопастным гвоздем с помощью направителя Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова. Репозиция отломков осу-ществляется на ортопедическом столе перед операцией.
Ходьба на костылях без нагрузки на больную ногу начинается через 4 недели, с нагрузкой – через 5–6 месяцев после операции. Периодически производится контрольная рентгенография. Гвоздь уда-ляется через 1–1,5 года после операции.
У некоторых больных пожилого возраста при субкапитальных переломах шейки бедра проводится эндопротезирование.
При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра и отсутствии противопоказаний к операции применяются внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем и костная пластика ауто-трансплантатом или высокая косая подвертельная остеотомия по Путти-Мак-Маррею, артродез тазо-бедренного сустава, эндопротезирование и реконструктивные операции.

Внесуставные переломы шейки бедра
Внесуставными переломами шейки бедра, или вертельными переломами, являются переломы, ло-кализованные от основания шейки бедра до подвертельной линии. Возникают они при падении на большой вертел, чаще у людей преклонного возраста в связи с развитием старческого остеопороза.
Клинически такие переломы характеризуются тяжелым общим состоянием, связанным с массив-ным повреждением и большой кровопотерей.
Значительно выражены припухлость и гематома. Остальные симптомы вертильных переломов сход-ны с симптомами шеечных переломов.
Лечение больных начинается с реанимационных мероприятий (хорошее обезболивание, перелива-ние крови и кровезаменителей) и наложения скелетного вытяжения с грузом 4–6 кг. Через 5–6 недель (а при смещении отломков – через 7–8 недель) скелетное вытяжение снимается и больной готовится к ходьбе с помощью костылей.
Проводятся ЛФК, массаж, физиотерапия. Нагрузка на больную конечность разрешается через 3–4 месяца.
К другим методам лечения относится остеосинтез металлическими фиксаторами, показанием для проведения которого является молодой возраст.

Диафизарные переломы бедренной кости
Диафизарные переломы бедренной кости происходят в результате воздействия прямой или непря-мой травмы.
Подвертельныепереломы локализуются на участке под малым вертелом и распространяются вниз по диафизу на 5–6 см. Смещение отломков при подвертельных переломах мало чем отличается от переломов диафиза бедренной кости в верхней трети. Центральный отломок находится в положе-нии отведения, сгибания и наружной ротации; периферический отломок в результате тяги приводя-щих мышц смещается кнутри и вверх.
При переломах в средней трети диафиза смещение отломков такое же, но центральный отломок отведен несколько меньше.
Переломы в нижней трети бедра сопровождаются смещением периферического отломка кзади и вверх. Центральный отломок располагается впереди и медиально.
При надмыщелковыхпереломах дистальный отломок может сместиться так, что его раневая по-верхность будет обращена кзади и может повреждать сосудисто-нервный пучок.
Клинически диафизарные переломы бедра характеризуются общим тяжелым состоянием больного, опорная функция ноги нарушена, бедро деформировано. Отмечаются патологическая подвижность и крепитация отломков, укорочение конечности и наружная ротация периферической части конечно-сти, локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нарушение звуковой проводимости. На рентгенограммах в двух проекциях отмечается нарушение целости бедренной кости.
Лечение больных с переломом бедра начинается с транспортной иммобилизации и противошоко-вых мероприятий. Затем накладываются скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за надмыщелки бедра, а также марлево-клеоловое вытяжение за голень.
Ручная репозиция отломков производится на шине Белера с подвешенным грузом (15 % от веса больного).
При надмыщелковых переломах, когда периферический отломок смещен кзади, для выведения его из этого положения в подколенную область под дистальный отломок подкладывается мешочек с песком, что создает в области перелома некоторый изгиб кпереди. Если репозиция отломков не удается, то назначается операция. Иногда после снятия скелетного вытяжения накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 2–3 месяца. Рентгенографический контроль проводится через месяц после репозиции.
Проводятся ЛФК и массаж. Через 2,5–3 месяца больной начинает ходить с помощью костылей.
Оперативное лечение диафизарных переломов бедра заключается в открытой репозиции отломков и фиксации их металлическим стержнем. Низкие переломы диафиза бедренной кости вследствие трудности репозиции отломков лечатся оперативным методом.


КРАТКАЯ СВОДНАЯ ТАБЛИЦА:
Вид травмы Механизм возникновения Клиника, диагностика
Травмати-ческие вы-вихи бедра
Травматические вывихи в тазобедренном суставе про-исходят в результате непря-мого приложения значитель-ной силы. Непременным условием возникновения вы-виха является сгибание в та-зобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом.
Данное повреждение сопро-вождается значительным раз-рушением окружающих мяг-ких тканей. Положение больного вынужденное, любое его из-менение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра. . При всех видах вывихов возникает относительное укоро-чение нижней конечности. Большой вертел распо-ложен выше линии (рис. 68), соединяющей седа-лищный бугор и переднюю верхнюю ость под-вздошной кости (линия Розер-Нелатона), наруша-ется равнобедренность треугольника Бриана (рис. 69), линия Шумахера проходит ниже пупка (рис. 70). Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефи-зиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Внутри-сустав-ные(медиаль-ные) пе-реломы.










При их возникнове-нии не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулату-ры, выражен остеопороз, сни-жена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарного угол уменьшен. Все эти изме-нения более выражены у жен-щин, поэтому переломы данной локализации встреча-ются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Больной предъявляет жалобы на боль в обла-сти тазобедренного сустава, которая локализуется под пупартовой связкой. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается.
Характерной является наружная ротация по-врежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы
При чрезвертельных переломах ротация осо-бенно выражена

Внесустав-ные(латеральные) или вертель-ные пере-ломы

- чрезвер-тельные пе-реломы Чаще встречаются после 70 летнего возраста, что связано с резким остеопорозом дан-ной области, особенно у женщин, у которых переломы возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин. Клинические проявления при вертельных переломах сходны с таковыми при переломах шей-ки.




При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена .Чрезвертельные переломы нередко много-оскольчатые с отрывом малого вертела.
Вальгус-ный пере-лом При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол увеличивается.
Варусный перелом
При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается

Заключение: на основании вышеизложенного делаем вывод о том, что клинические признаки трав-мы бедра в данном случае могут указывать скорее на внесуставной перелом бедренной кости и бо-лее точный диагноз можно установить только после проведения рентгенографии и интерпретации рентгеновского снимка.
В данном случае на рентгеновском снимке мы видим закрытый чрезвертельный варусный пере-лом левого бедра с отрывом малого вертела. (Снимок прилагается к ИБ)


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании данных анамнеза (Пациентке 79 лет; падение на область левого бедра), жалоб на мо-мент поступления (острая боль в области верхней трети левого бедра, усиливающаяся при попытке движений в тазобедренном суставе,припухлость на данном участке ноги), локального стату-са(положение левой стопы и левого коленного сустава частично соответствует наружной ротации) , интерпретации данных рентгенологического исследования(. Rtg: Закрытый чрезвертельный варус-ный перелом левого бедра с отрывом малого вертела.) и проведённого дифференциального диа-гноза (были исключены вывих бедра, все иные внутрисуставные переломы,вальгусный и варусный) можно выставить клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела.

IX. ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Переломы бедренной кости являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппара-та, часто сопровождаются травматическим шоком и требуют стационарного лечения. На их долю приходится от 3,5% до 13% всех видов переломов.
Выделяют переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела бедренной кости.
Переломы головки и шейки бедренной кости являются внутрисуставными или медиальными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным повреждениям или латеральным.
Латеральные или вертельные переломы чаще встречаются после 70 летнего возраста, что связано с резким остеопорозом данной области, особенно у женщин, у которых переломы возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин.

















При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарного угол уменьшен. Все эти изменения более вы-ражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности -- например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза. При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарного угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Переломы проксимальной части бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Это гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которая начинается после естественной или хирургической менопаузы, в результате чего у женщин через 10-15 лет после выключения функции яичников возникают переломы.
По значимости проблем ранней диагностики, лечения и профилактики остеопороз в настоящее вре-мя, по данным ВОЗ, занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Это обусловлено его широкой распространенностью, многофакторной природой, частой инвалидизацией больных, а в ряде случаев смертностью в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости (шейки бедра).
Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости и учащением риска переломов. Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов: генетических, гормональных, алиментарных и физических. Установлена защитная роль гормонов в сохранении массы и качества костной ткани. Так, снижение уровня эстрогенов ведет к ускорению костного об-мена, что проявляется потерей костного вещества. При эстрогендефицитных состояниях, которые развиваются у всех женщин в постменопаузе, защитный эффект эстрогенов по отношению к костной ткани постепенно утрачивается. Это подтверждается следующими данными.
Все женщины начинают терять костную массу с 40-летнего возраста. Вначале эта потеря незначи-тельна - 0,3-0,5% в год. Через 3-5 лет постменопаузы, когда практически прекращается синтез поло-вых гормонов яичниками, у женщин потеря костной массы резко ускоряется - до 2-3% в год, и так продолжается до возраста 65-70 лет.
Для патогенеза остеопороза при эстрогенде-фицитных состояниях характерны:
• повышение чувствительности к паратгормону, вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону, и усиление резорбции
• снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола в почках, и, соответствен-но, снижение всасывания кальция
• повышение экскреции кальция с мочой
• снижение всасывания кальция в кишечнике
• снижение гидроксилирования витамина D в почках
• недостаточное поступление кальция в костную ткань.
Дефицит эстрогенов приводит к нарушению нормальной функции остеобластов и остеокластов, в результате чего ускоряется потеря костной массы.
В развитии ПМО наиболее важную роль играют масса костной ткани к наступлению менопаузы и скорость потери костной ткани с возрастом. Низкая пиковая масса костной ткани и ускоренная по-теря ее в постменопаузе на фоне дефицита половых гормонов ведет к развитию остеопороза, в связи с чем профилактика остеопороза должна начинаться еще до 40 лет.
В соответствии с изменениями плотности костной ткани при снижении ее на 10% риск переломов позвонков и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2-3 раза. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества позвоночных отростков снижается в год на 5%, а кортикального слоя - на 1,5%.
Наряду с дефицитом половых гормонов и кальцитонина в механизме развития ПМО большое зна-чение имеет отрицательный кальциевый баланс, обусловленный дефицитом витамина D и снижением абсорбции кальция в кишечнике, что в итоге приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани или снижению косте-образования ("ленивая кость").
Сложность ранней клинической диагностики ПМО объясняется нередким (50%) бессимптомным или малосимптомным течением и часто выявляется при обследовании по поводу переломов костей. Общими симптомами для всех больных с ПМО являются сутулость и снижение роста. За счет сни-жения высоты позвонков образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки.
Прием препаратов кальция и витамина D является обязательным компонентом любой терапевти-ческой схемы лечения МПО. Поскольку патогенетическая терапия дает ощутимые результаты толь-ко спустя 6 месяцев, а иногда и позже, обязательным является проведение симптоматической тера-пии, включающей соблюдение диеты, организацию стиля жизни (прежде всего - предупреждение падений), проведение лечебной физкультуры, массажа, ношение корсета, прием обезболивающих препаратов.

X. ЛЕЧЕНИЕ
Большая площадь излома, а соответственно - и площадь соприкосновения отломков, а также хо-рошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность уклады-вают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации - не ме-нее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в те-чение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротацион-ное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самооб-служивания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного (трёхлопастной гвоздь в настоящее время не используется) , которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах - динамический винт DHS.
Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующи-ми винтами ( G N - gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит каче-ственно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
В данном случае возможно несколько вариантов. Закрытый остеосинтез проксимальным гамма-гвоздем или PFNa было бы тяжело выполнить,т.к. нет ЭОПа.Но, можно предположить следующую схему действий: нужно либо тракционный стол, либо дистрактор таз-бедро, под диафиз необходимо будет предусмотреть поднимающую кпереди планку. Тогда ввести спицу по оси бедра через верхуш-ку вертела (2 проекции), вскрыть канюлированным шилом вход, ввести проводник (2 проекции), рассверлить или сразу ввести стержень, убрать проводник, ввести спицу на место шеечного винта (2 проекции). Скорее всего, убрать спицу и подкорректировать положение гвоздя по глубине и ротации, еще раз спицу в шейку и 2 проекции. Тогда, если все на месте, померять нужную длину винта по введенной спице. И ввести винт. Дистально можно ничего не вводить, с нагрузкой потом не торопиться.
Возможен такой вариант, как открытый остеосинтез гвоздем PFNa. Однако тогда теряется компонент репозиции за счет мягкотканого футляра.




Однако,следует отметить , что такие переломы неплохо репонируется на СВ и срастаются. В дан-ном случае считаю наиболее рациональными два варианта: СВ или шеечно-диафизарным штифт. Открытая репозиция и фиксация любым видом пластин довольно травматичное мероприятие в дан-ном случае, поэтому консервативное лечение – наиболее приемлемый вариант.
В данном случае в стационаре проведено лечение методом скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости: спица Киршнера проведена ниже верхушки бугристости большеберцовой кости.
Скелетное вытяжение — функциональный метод лече¬ния. Основными принципами скелетного вытяжения является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки.
Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, позднем по-ступлении больного, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.
Предложено много различных методик вытяжения, однако наиболее широко применяется скелет-ное вытяжение. Его можно осуществить в любом возрасте, кроме самого раннего (до 3—5 лет), и оно имеет наименьшее число противопоказаний, однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения, в период лечения и при извлечении спицы необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, экскориаций и язвочек в предполагае¬мой области введения спицы является противопоказанием к наложе¬нию скелетной тяги в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы из кожи салфетками и бинтами, которые периодически смачивают спиртом. При извлечении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже, тщательно обрабатывают йо-дом и спиртом и извлекают. Ранки смазывают йодом и перевязывают.
В настоящее время наиболее распространено вытяжение с по¬мощью спицы Киршнера, растягива-емой в специальной скобе.
Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали длиной 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающая скоба изготовля¬ется из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксиро¬ванной зажимами в концах ско-бы. Применяются скобы различных конструкций: Киршнера, Белера, ЦИТО и др. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 33).

Рис. 33. Инструменты для наложения скелетного вытяжения. а — скоба ЦИТО; со спицей Киршнера; 6 — ключ для зажима и натяже-ния спицы; в — ручная дрель для про¬ведения спи-цы; г — электрическая дрель для проведения спицы.
Спица Киршнера проводится через кость специальной ручной или электрической медицинской дре-лью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяет-ся специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спица при скелетном вытяжении может проводиться через различные сегменты конечно¬стей в зависимости от показаний.


Проведённая операция:
27.02.2013 в 12:50 пациентке выполнено скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости: на уровне высшей точки бугристости большеберцовой кости, на 2 см кзади от последней, проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршнера и налажено вытяжение по оси бед-ра крузом 5 кг.
После репозиции на скелетном вытяжении за бугристость большеберцовой кости,стояние фраг-ментов вполне удовлетворительное. Шеечно-диафизарный угол восстановлен (125*).
После операции назначено:
Sol. Analqini 50% - 2 ml
Sol. Dimedroli 1% - 1ml
Sol. Cibor – 3500 ME, 0.2
T.Enalaprili, 10 mg




XI. ДНЕВНИК
Дата Оценка общего состояния и данные наблюдения Назначения
16.05.11 Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб нет. Объективно: кожный покров бледно-розового цвета. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД = 7 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80, ЧСС = 76 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Лок.статус: раны в области входа и выхода спиц Киршнера чистые, сухие. Признаков воспаления и нагноения нет. Режим: постельный
Обработка ран на коже в области входа/выхода спиц Киршнера р-ром бриллиан-тового зелёного.
Sol. Analqini 50% - 2 ml,
на ночь
T.Enalaprili, 10 mg – 3р/д


17.05.11 Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы нет.
Объективно: кожный покров бледно-розового цвета. Над легкими везикулярное ды-хание, хрипов нет. ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/85, ЧСС = 76 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безбо-лезненный. Стул был, оформленный. Мочеис-пускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Симптом «поколачивания» отри-цательный с обеих сторон.
Лок.статус: раны в местах входа и выхода спиц Киршнера чистые, сухие. Признаков воспале-ния и нагноения нет. Режим: постельный
Обработка ран на коже в области входа/выхода спиц Киршнера р-ром бриллиантового зелёного.
Sol. Analqini 50% - 2 ml,
на ночь
T.Enalaprili, 10 mg – 3р/д




XII. ЭПИКРИЗ
_____________, 79 лет, проживающая по адресу : _______________, 26.02.13г. в результате паде-ния получила травму в области левого бедра. После падения почувствовала острую боль в области левого бедра, невозможность поднять ногу и встать самостоятельно. Обнаружился симптом прилип-шей пятки. Бригадой СМП была доставлена в травматологическое отделение БСМП. При поступле-нии пострадавшая предъявляла жалобы на острую боль в области верхней трети левого бедра, уси-ливающуюся при попытках движений в тазобедренном суставе,припухлость в области травмы. По данным анамнеза заболевания, локального статуса и рентгенологического исследования был выстав-лен клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом ма-лого вертела.
В стационаре были проведены следующие лабораторные исследования:
I. Общий анализ крови (от 15.03.13):
• Эритроциты-4,1*1012 /л,
• HB-120 г/л,
• Лейкоциты-3,6*109 /л,
• Эозинофилы-2%,
• Моноциты-2%,
• Лимфоциты-25%,
• Нейтрофилы:
Палочки-2%,
Сегменты-69%,
• Тромбоциты-170*109 /л,
• СОЭ-3,1 мм/ч.
Заключение:норма.
II. Общий анализ мочи (от 13.03.13):
• Цвет-с/ж,
• Прозрачность-полная,
• Реакция-кислая,
• Плотность-1017,
• Белок-нет,
• Глюкоза-нет,
• Пл.эпителий-ед. в п/з,
• Лейкоциты-5-7 в п/з.
Заключение:норма.
III. БХ анализ крови (от 27.02.11):
• Глюкоза-5,1 ммоль/л,
• Билирубин общ.-16,2 мкмоль/л,
• Креатинин – 0,073,
• Мочевина-7,0 ммоль/л,
• Общ.белок-64 г/л.
Заключение:норма.
IV. Исследование крови на РМП (от 28.02.13)-отрицательно.
V. Коагулограмма (от 13.03.13):
• АЧТВ-28 сек.
• ПТИ-0,91,
• Тромбиновое время -25,
• Фибриноген А-4,88 г/л.
• B-нафтоловая проба - +++
Заключение: норма.

Было провендено рентгенологическое исследование:
VI. Rtg: Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела.
Копии рентгенологических снимков прилагаются к истории.

27.02.2013 в 12:50 пациентке выполнено скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости.
После репозиции на скелетном вытяжении за бугристость большеберцовой кости,стояние фрагментов вполне удовлетворительное. Шеечно-диафизарный угол восстановлен (125*).
После операции назначено:
Sol. Analqini 50% - 2 ml
Sol. Dimedroli 1% - 1ml
Sol. Cibor – 3500 ME, 0.2
T.Enalaprili, 10 mg

Пациентка продолжает лечение в стационаре. Рекомендована минимальная двигательная актив-ность, профилактика пролежней и тщательное выполнение врачебных предписаний.

XIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В соответствии с имеющимися данными можно сделать заключение о том, что на этапе первой ме-дицинской помощи пациентке не была оказана исчерпывающая медицинская помощь: не было про-изведено своевременное обезболивание и транспортная иммобилизация. Однако уже в стационаре назначения проводились согласно показаниям и противопоказаниям, выбранный основной метод лечения вполне соответствует данному конкретному случаю. Непереносимости лекарственных препаратов выявлено не было. Количество и качество препаратов было адекватно степени и стадии заболевания.
Прогноз для жизни, выздоровления относительно благоприятный. Трудоспособность утрачена.

XIV. ЛИТЕРАТУРА
1) Анкин, Л.Н. Травматология: Европейские стандарты/Л.Н.Анкин//М. «Медпресс – информ.» - 2005.- 495 с.
2) Травматология и ортопедия / под ред. Х.А. Мусалатов, Г.Ю. Юмашев. –М.: Медицина, 1995 ;
3)денисов, И.Н. Справочник практичнского врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова// - М.: Гэотар – Медиа. -1998;
4) Киричек, С.И. Травматология и ортопедия: Учебник / С.И.Киричек//– Минск. - 2002.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: