Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Травматология и ортопедия » История болезни: Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа

История болезни: Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа»



Общие сведения о больном

1. Ф. И. О.
2. Возраст
3. Образование
4. Место работы
5.Адрес места жительства
6. Дата поступления больного в отделение: 11.07.2007г. 9.30
7. Диагноз при поступлении Последствия тяжелой ЧМТ, Костный дефект черепа
8. Резус принадлежность Rh “+”
9. Группа крови I (0)
10. Диагноз клинический Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
11.Диагноз заключительный Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
12. Операция: Пластика костного дефекта свода черепа слева протакрилом (12.07.07.)
13. Осложнения: нет.
14. Сопутствующие заболевания нет


Жалобы
Жалобы при поступлении: на головную боль, головокружение, на наличие костного де-фекта черепа в левой теменной области Жалобы на момент курации: на умеренные боли в обла-сти послеоперационной раны, на незначительную головную боль.

ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с -02.03.07., когда получил травму – упал с мотоцикла, потерял со-знание. Скорой помощью был доставлен в ЦРБ, где был поставлен диагноз Тяжелая ЧМТ, гемато-ма левой гемисферы.08. 03. 07. переведен в НХО ГУЗ УОКБ для оперативного лечения (Костно-пластическая трепанация черепа в левой теменной области, удаление гематомы). Было рекомендовано через 5 мес. провести пластику костного дефекта протакрилом. Госпитализирован в НХО ГУЗ УОКБ для оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE
Родился в … году в …. вторым ребенком . Развивался соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошел в школу, окончил 11 классов. Учился хорошо. В 2005 поступил в ….. В настоящее время студент. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Перенесенные заболевания: Грипп, ОРЗ, ангина, гайморит,краснуха. В марте 2007 оперирован по поводу гематомы левой гемисферы (Костно-пластическая трепанация черепа в левой теменной области, удаление гематомы). Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ, Lues отрицает.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ не отягощен.
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ чист
НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Наркотические и психотропные препараты не принимал. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит (1 пачка в день). Кофе употребляет редко.



ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Больной жалуется на головную боль, головокружение, на наличие костного дефекта черепа в левой теменной области При осмотре: дефект свода черепа в левой теменной области диаметром 7 см, мягкие ткани над дефектом не выбухают, мозг пульсирует. В левой теменной области послеоперационнй рубец длинной 15 см (Костно-пластическая трепанация черепа в левой теменной области, удаление гематомы). Послеоперационный рубец без воспаления.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

В сознании, ориентирован. Глазные щели D = S ,зрачки D = S, фотореакции сохранены. Горизонтальный нистагм. Движеня глазных яблок в полном объеме. Косоглазие, двоение отсутствуют Лицо симметричное. Парезов не выявлено. Глубокие рефлексы D = S, живые. Обоняние, вкус не изменены.. Слух и вестибулярный аппарат без особенностей. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены. Речь, чтение, письмо обычные. Походка больного обычная. Сон не нарушен. Патологических и менингиальных знаков нет.



ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра.


ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК, ОАМ, кровь на сахар, Биохимический анализ крови, ЭКГ, Кровь на ЭДС

Результаты обследования


1.Общий анализ крови 11.07.07
Заключение:норма.
2. Биохимический анализ крови 11.07.07
Заключение: норма

3. Анализ крови на сахар 11.07.07
Заключение: норма .

4.Общий анализ мочи 25.07.07
Заключение: норма .
5. Анализ крови на ЭДС 25.07.07
Заключение: отрицательно

6. ЭКГ: отклонений нет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
Диагноз поставлен на основании жалоб на головную боль, головокружение, на наличие костного дефекта черепа в левой теменной области на основании анамнеза; на основании объективных данных : дефект свода черепа в левой теменной области диаметром 7 см, мягкие ткани над дефектом не выбухают, мозг пульсирует. Глазные щели D = S ,зрачки D = S, фотореакции сохранены. Горизонтальный нистагм. Движеня глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Глубокие рефлексы D = S, живые. Патологических и менингиальных знаков нет. ; на основании данных лабораторных и инструментальных исследований(отсутствие признаков воспаления).


ЛЕЧЕНИЕ
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Плановая операция: Пластика костного дефекта свода черепа слева протакрилом
Показания к операции: наличие костного дефекта свода черепа является показанием к пластике его аллотрансплантантом.



Послеоперационные назначения
1. стол 0
2. режим постельный первые трое суток после операции
3 . Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м №10
4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
6. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в №5
7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл
26.07.2007 – на 17.00, на 22.00
27.07.2007 – на 8.00, на 15.00 и отменен.
8.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПО-СЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)
Результаты лабораторных исследований от 13.07.2007:
1Общий анализ крови.
Эритроциты- 4,6х1012/л ( норма 4,0-5,0х1012/л)
Гемоглабин - 156 г/л ( норма 130-160 г/л)
Цвет. показатель- 0,9 ( норма 0,8-1,1)
Лейкоциты- 5,4х10^9/л ( норма 4,9-9,0х109/л)
палочкоядерные- 7% (норма 1-4%)
сегментоядерные- 58% (норма 45-70%)
Лимфоцитов- 38% (норма 18-40%)
Моноцитов- 3% (норма 6-8%)
CОЭ- 8 мм/ч ( норма 1-10 мм/ч)
2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л ( норма 60-83 г/л)
АSТ 5,8 ед/л ( норма 0-45 ед/л)
АLТ 6,7 ед/л (норма 0-68 ед/л)
Билирубин общ. 8,5 мммоль/л (норма 1,71-21,34 ммоль/л)
Сахар 4,7 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)
Мочевина 5,2 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)
3.Анализ мочи (в скобках норма)
Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)
Прозрачность прозрачная (прозрачная)
Сахар 0
Реакция кислая (рН-4,5-8,0)
Белок 0,0 г/л (0 г/л)
Уробилин (-)
Удельный вес 1,024 (1.010-1.025)
Желчные. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения (до 3 )
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения (до 2 )
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения (до 2 )
Результаты инструментальных исследований:
Электрокардиография:без патологии
ДНЕВНИКИ
13.07.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, головная боль общее состояние удовлетворительное.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые сли-зистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополни-тельных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ослабление, АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 15 см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол №1
2. режим постельный
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
6. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 8.00, на 15.00
7.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
8. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
9.перевязка
10.Провести ОАК, ОАМ, БАК
14.07.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны и головную боль. Общее состояние удовлетворительное, t – 37,1С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное . Кожные покровы чистые. Дыха-ние везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 15 см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
3. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
4. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
5. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
6. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
7. перевязка.
8. Провести ЭКГ

16.07.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетво-рительное, t – 36,9С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 80 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плот-но сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения
1. стол № 10
2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
3. 4.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
4 Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
5.перевязка.
6.отменить антибиотики и анальгин с димедролом

17.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны Общее состоя-ние удовлетворительное, t – 36,7С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см. . Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. . Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
4. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
5.перевязка.


18.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетво-рительное, t – 36,8С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые сли-зистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополни-тельных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД = 125/80 мм рт. ст. ЧСС = 81 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 15 см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
4. перевязка.

19.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см. Швы сняты через один. Заживление первичным натя-жением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
4.перевязка.

20.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 83 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см Швов 7. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. перевязка.


21.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,7С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. перевязка.


22.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. перевязка.
Готовится к выписке.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: