Скачать бесплатно историю болезни:
«Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.»



Возраст: 44
Вес: 60 кг
Рост: 178 см
Семейное положение: женат.
Профессия и место работы: водитель
Диагноз клинический: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.


Жалобы ( на день курации) :

- на шее, справа, область припухлости (8 х 5 см) с небольшой болезненностью



АНАМНЕЗ.
Начало и развитие заболевания ( anamnesis morbi ):

13 сентября пациент заметил, что на шее, справа, появилось безболезнен-ное уплотнение, диаметром около 5 мм.
К 18 сент. уплотнение перешло в припухлость размером 3 х 1,5 см, без выраженных болезненных проявлений.
К 20 сент. припухлость увеличилась до 10 см. в диаметре.
21 сент. боли приняли тупой, ноющий характер и пациент обратился в поликлинику № 10, где ему назначили спиртовый компресс на область болезненноси.
К 23 сент. улучшений не наблюдалось и пациент вновь обратился в поликлинику, где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.
Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.
Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.
В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .
В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.

Анамнез жизни ( anamnesis vitae ):
• Период роста, направленность развития - рос и развивался нор-мально, от сверстников не отставал
• Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) - не страдал
• Вредные привычки - курилт с детства. Сейчас выкуривает 1\2 - 3\4 пачки сигарет в день. Употребляет очень крепкий чай, в среднем, через час.
• Условия питания (прежде и теперь) - достаточное, регулярное, го-рячее - 2 \ 4 раза в день

Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось.



ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
Рост - 178 см
Вес - 60 кг
Температура тела - 36.7 С
Положение – активное.
Телосложение – астеническое.
Состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - сухая, теплая, нормального цвета
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Выражение лица - нормальное
Лимфатические узлы - не увеличены
Череп - деформаций нет
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет
Походка - ровная, без пошатывания
Мышечная система - развита умеренно. Мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Форма грудной клетки - обычная
Тип дыхания - брюшной
Частота дыхания - 18 в минуту
Движения грудной клетки при дыхании - симметричные
При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.
При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Перкуссия - границы сердца соответствуют норме
Аускультация - тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов
Пульс - 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмич-ный
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Полость рта - язык обложен грязно-желтым налетом.
- зубы покрыты темно-коричневым налетом,
Небо - бледно-розовое
Живот - нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см
При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено
Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно - по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8
Желудок - нижняя граница на 3 см выше пупка
ДПК - при пальпации безболезненна
Поджелудочная железа - не пальпируется
Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безбо-лезненны, метеоризма не наблюдается

СЕЛЕЗЕНКА - не пальпируется

МОЧЕ- ПОЛОВАЯ СИСТЕМА - без видимой патологии
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Речь - без нарушений
Рефлексы ( кожные, сухожильные, со слизистых, зрачковые ) - сохранены, средней живости
Менингиальные симптомы - отсутствуют
Патологические рефлексы - отсутствуют
Координация движений - сохранена
В позе Ромберга - устойчив
Органы чувств: зрение, слух, обоняние - без отклонений


ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Внешних признаков патологии ЭС не выявлено

ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
Status localis.
Справа в верхнем отделе шеи наблюдается область 5х8 см с легкой отечностью и гиперемией. В этой области имеются три разреза, параллельные телу нижней челюсти : первый - ниже угла нижней челюсти на 2 см, длнной 3 см.; второй - ниже тела нижней челюсти на 4 см, длинной 5 см.; третий - ниже второго на 3 см, длинной 3 см. Из разрезов выходит в небольшом количестве гнойно-некротическое отделяемое серого цвета.
При пальпации определяется пастозность измененных тканей.
Открывание рта - в полном обьеме ( не менее 5 см ).
Запах чая изо рта.
Губы алого цвета, без трещин. Изъязвлений углов рта - нет.
Язык - обложен грязно-желтым налетом.
Вкус - без отклонений.
Слизистые оболочки полости рта - бледно-розового цвета, без дефектов.
Десны - бледно-розовые, разрыхленные,
Слюнные железы - не увеличены, безболезненны.
Зубы - покрыты темно-коричневым налетом , диффузное поражение кариесом на стадии пятна. Зубная формула:
Речь - обычная, без признаков дизартрии.




КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз: Аденофлегмона верхней части шеи справа.
Субьективно: жалобы на отек, гиперемию, небольшую болезненность в верхней шейной области справа. До оперативного вмешательства держалась субфебрильная температура тела.
Обьективно: кожа шейной области справа отечна, гиперемирована. Пальпаторно - болезненность. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Параклинически: 1. Повышенное СОЭ - 20 мм/ч
2. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.


ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Предшествующим заболеванию состоянием является лимфаденит. Это следует из того, что у пациента появилось болезненное увеличение шейного лимфатического узла , которое он связывает с переохлаждением и перенесенным ОРЗ.

Патогенез:
Охлаждение организма

Снижение резистентности

Обострение скрытого очага хронической инфекции

Распространение инфекции в шейный ЛУ

Реактивное воспаление в шейном ЛУ
( лимфаденит )

Переход воспаления на окружающие ткани

Развитие аденофлегмоны



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Аденофлегмону шейной области необходимо дифференцировать с остеогенной и одонтогенной флегмоной.
1. Одонтогенная флегмона. Ее появление связано с воспалительным процессом в одном или нескольких зубах ( периодонтит , пульпит ), как правило, нижней челюсти. Наблюдается боль и подвижность зуба.

2. Остеогенной флегмоне предшествует воспаление самого вещества кости ( остеомиелит ) нижней челюсти. Боль при перкуссии нижней челюсти. Сильная общая интоксикация организма , высокая температура тела.

У данного пациента все началось с появления безболезненного гороховидного образования, которое постепенно увеличивалось и перешло в разлитое уплотнение, размером 5 х 8 см. Однако, общее состояние больного оставалось удовлетворительным, без выраженной интоксикации, с субфебрильной температурой тела. - это говорит против остеомиелита. Интактные зубы - против одонтогенной инфекции.
Клиника заболевания наиболее соответствует
диагнозу - аденофлегмона.

Окончательный клинический диагноз: Аденофлегмона верхней области шеи справа.



ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
1. Оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование флегмоны.
2. Антибиотикотерапия. - пенициллин, сульфадиметоксин
3. Противовоспалительная терапия - НПВС ( анальгин ).
4. Десенсибилизирующая терапия - димедрол



ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови: (24.09..98)
Гемоглобин 121 г\ л
Эритроциты 4.1 * 1012
Цв.п. 0,9
Ретикулоциты -
СОЭ 20 мм\ ч
Лейкоциты: 12.2 * 109
С/Я 70 %
П/Я 4 %
Лимфоциты 8 %
Моноциты 18%


Общий анализ мочи:
Цвет светлая
Прозрачность прозрачная
Уд. Вес 1017
Белок отр.


ДНЕВНИК
23 сент.
Жалобы: отечность , гиперемия, болезненность в верхней шейной области справа. Субфебрильная температура тела.
В 22:00 произведена операция — вскрытие флегмоны.
3 окт.
Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.
Температура тела - нормальная. Хирургические разрезы заживают без осложнений. Пациент проходит курс назначенного лечения.

5 окт. Состояние пациента удовлетворительное, стабильное.
Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.
В 14:00 — выписан домой.

ЭПИКРИЗ.
Возраст: 44
Вес: 60 кг
Рост: 178 см
23 сент. пациент обратился в поликлинику № 10, ( отечное и болезненное увеличение в верхней шейной области справа и субфебрильная температуры тела), где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.
Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.
Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.
В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .
В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.
Постоперационная терапия:
• пенициллин 500 тыс. ед 5 раз в день
• анальгин 50% - 2.0 3 раза в день
• димедрол 1% - 2.0 2 раза в день в течение 3 дней
• сульфадиметоксин - внутрь
В раннем постоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
5 окт. в удовлетворительном состоянии и со значительными улучшениями ( отек спал, болезненность уменьшилась, температура вернулась в норму ) выписан из стационара домой.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бажанов Н.Н. Стоматология. М ., Медицина 1990.

2. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология . Медицина 1990.

3. Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания челюстно
- л ицевой области и шеи. М., Медицина 1985.

4. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-
лицевая хирургия: руководство для врачей . Л., Медицина 1985

5. Тазин И.Д., Панов Л.А. Методика обследования стоматологического больного. СГМУ., Томск 1998.