Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Ревматология » История болезни: Системная склеродермия. Склеродермическое поражение ЖКТ

История болезни: Системная склеродермия. Склеродермическое поражение ЖКТ

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Системная склеродермия. Склеродермическое поражение ЖКТ»


Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:
Возраст: _______
Место работы: учащаяся.
Домашний адрес: ________
Дата поступления в клинику: ________


Жалобы

Больная предъявляет жалобы на появление плотного линейного гиперпигментированного очага в области волосистой части головы и лба.

Anamnesis morbi

Впервые отметила появление плотного линейного очага в области волосистой части головы и лба 4 года назад, субъективные ощущения отсутствовали. После консультации дерматолога была направлена в ДКБ №8, где при обследовании обнаружили склеротическое поражение пищевода и желудка, и был поставлен диагноз: системная склеродермия. Назначенное лечение: сосудистые препараты, фонофорез с гидрокортизоном (без эффекта). Госпитализировалась 2 раза в год для обследования и коррекции терапии. Весной 2006 г. обнаружила появление нового очага на спинке носа и межбровной области, в связи, с чем была направлена в Клинику детских болезней, где получала лечение метотрексатом с положительным эффектом. В октябре 2007 г. была вновь госпитализирована в Клинику для обследования и коррекции терапии.

Перенесённые заболевания

ОРВИ, ветряная оспа (в 6 лет). Аппендэктомия в 2005 г. Контактов с желтушными больными и больными туберкулёзом не было. Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез

Аллергических реакций не отмечает.

Семейный анамнез

Мать здорова, отец здоров.

Anamnesis vitae

Беременность матери 2 физиологическая, роды 1. Родилась г., вес 3700 г, рост 58 см. Закричала сразу. Вскармливание грудное до 6 мес. Физическое и психическое развитие по возрасту. Привита по календарю. Реакция Манту – всегда отрицательная. Последняя реакция Манту 28.09.07 г. – 7 мм.

Общий осмотр

Общее состояние на момент обследования удовлетворительное.
Положение в постели: активное.
Выражение лица: доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.
Рост, масса тела, телосложение, конституция: телосложение нормостеническое. Рост 169 см, вес 56.5 кг, ИМТ=19.7.
Кожа и слизистые оболочки: обычной окраски. Единичные телеангиэктазии на коже груди; на коже волосистой части головы, лба, спинке носа выражен плотный линейный очаг (по типу «саблевидного удара») в стадии дисхромии, атрофии, умеренного фиброза.
Подкожная клетчатка: развита нормально. Отёков нет.
Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные, подмышечные, паховые л/у эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Костно-мышечная система: развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, активные и пассивные движения в полном объёме. Позвоночник не искривлен.
Интеллектуальное развитие: по возрасту. Внимание концентрирует, память сохранена, настроение ровное, мышление по возрасту. Сон не нарушен.
Речь: внятная.
Рефлексы: живые, вызываются симметрично, патологических рефлексов– нет. Менингеальных симптомов нет.

Состояние по органам и функциональным системам
Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 18 дыхательных экскурсий в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. Границы лёгких в пределах возрастной нормы. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрасту.
При аускультации сердца тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Шумов в сердце нет.
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 80 уд/мин. АД на левой руке 110/60 мм.рт.ст., на правой 100/60 мм.рт.ст.

Система пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Печень пальпируется у края рёберной дуги, край печени мягкий, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10/8/7 см. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии селезёнки по 10 ребру – длинник 8 см. Селезёнка не пальпируется.


Органы мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

План обследования:

1. Общий анализ крови
2. Б/Х анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Иммунологические пробы
5. Ревмопробы
6. УЗИ брюшной полости и почек
7. ЭКГ
8. ЭГДС


Результаты лабораторных и инструментальных исследований больного


Общий анализ крови (4.10.07 г.)

WBC 5.0*103 /мм3
RBC 4,18*106/мм3
HGB 11.6 L g/dL
HCT 34,8 L %
NY палочкояд. 1 %
сегментояд. 54 %
LY 35 %
MO 9 %
EO 1 %
BA -
Цв. Показатель 0.83
СОЭ 9 мм/Н

Б/Х анализ крови (4.10.07 г.)

Общий белок 76 g/L
Мочевина 3,6 ммоль/л
Креатинин 69 мкмоль/л
ХС 3.8 ммоль/л
Глк 4.9 ммоль/л
АСТ 22 U/L
АЛТ 21 U/L
Билирубин общ. 7.9 мкмоль/л
-прямой 0
-непрямой 7.9




Общий анализ мочи (4.10.07 г.)

Цвет сол-жёлтый
Реакция 6.0
Уд.вес 1.026
Прозрачность полная
Белок/глк -
Эпителий плоск. ед. в п/з
Лейкоциты 0-1 в п/з
Слизь умер. количество


Ревмопробы (4.10.07 г.)

РФ (кач) отр.
Антистрептолизин-О 0 МЕ/мл
СРБ кол отр.


Иммунологический анализ (4.10.07 г)

HBsAg отр.
ANA отр.
IgA 200
IgM 120
IgG 1480
Ат. к нат. ДНК отр
Комплемент 30.7 гем.ед.

УЗИ (4.10.07 г.)

Желчный пузырь натощак. Деформаций нет. Содержимое – мин. Пристеночный осадок.
Стенка уплотнена, не утолщена. Общ. желчный проток нормальный.
Портальная вена 9 мм.
Внутрипечёночные сосуды – сосудистый рисунок усилен.
Паренхима печени средней эхогенности.
Поджелудочная железа: контур ровный. Головка 14 мм, тело 9 мм, хвост 18 мм.
Вирсунгов проток нормальный.
Селезёнка: контур ровный. Размеры 80*30 мм. Сосуды не расширены.Паренхима средней эхогенности.
Почки: расположены в поясничной области. Контуры ровные, чёткие. Размеры: лев. 106*46 мм, прав. 102*36 мм. ЧЛК не расширены. Эхоструктура б/о.
.
ЭКГ (4.10.07 г.)

Синусовый ритм. Вертикальное направление электрической оси сердца. Повышенная электрическая активность миокарда левого желудочка. Нарушены метаболические процессы миокарда.


Клинический диагноз: Системная склеродермия.
Сочетанная патология: Склеродермическое поражение ЖКТ.

Обоснование диагноза:
В пользу диагноза системная склеродермия свидетельствуют:
-характерное поражение кожи волосистой части головы, лба и спинки носа (по типу «саблевидного удара») в стадии дисхромии, атрофии, умеренного фиброза.
-основные критерии системной склеродермии: склеродермическое поражение пищеварительного тракта.
-дополнительные критерии системной склеродермии: телеангиэктазии.

Лечение:

1. Пеницилламин – оказывает антифиброзное действие, подавляет синтез коллагена (для предотвращения роста старых очагов и появления новых)
2. Метотрексат – иммунодепрессант, при высокой иммунологической активности процесса (в период обострения).
3. Трентал – улучшает микроциркуляцию (при появлении синдрома Рейно).
4. Троксевазиновая мазь – улучшает микроциркуляции и укрепляет стенки сосудов нижних конечностей.
5. Омепразол – для устранения симптомов диспепсии.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: