Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Психиатрия » История болезни: Шизофрения, простая форма, непрерывное течение. Фаза неполной ремиссии. Синдром алкогольной зависимости II степени

История болезни: Шизофрения, простая форма, непрерывное течение. Фаза неполной ремиссии. Синдром алкогольной зависимости II степени

0
Скачать бесплатно историю болезни по психиатрии:
«Шизофрения, простая форма, непрерывное течение. Фаза неполной ремиссии. Синдром алкогольной зависимости II степени»



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия: **********
Имя: **************
Отчество:************
Пол: мужской
Возраст: 34 года (13.06.69)
Домашний адрес: г.Томск
Образование: среднее
Диагноз: Шизофрения.
Клинический диагноз:
Шизофрения (F 20.604) Простая форма. Непрерывное течение. Неполная ремиссия.
Сопутствующие заболевания: синдром алкогольной зависимости II ст.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
(со стороны матери)
1. В течение 5 месяцев находится в состоянии алкогольного опьянения
2. Агрессивность по отношению к окружающим, особенно к матери.
3. Устраивал побои матери с целью получения денег на спиртное, угрожал расправой.



Анамнез заболевания.

Со слов больного, впервые был госпитализирован в ТОКПБ в 15-летнем возрасте, т.к. подозревал мать в колдовстве, в результате чего у него болела голова и не мог заснуть в течении нескольких дней (мать обратилась в ТОКПБ). Прошёл лечение. На протяжении 8 лет чувствовал себя хорошо, окончил школу, учился в школе рабочей молодёжи, затем работал на стройке. В 1992 году был госпитализирован, мать вызвала скорую помощь, т.к. пациент находился на протяжении нескольких дней в запое, требовал у неё деньги на спиртное, устраивал побои и угрожал расправой. При госпитализации был выставлен диагноз шизофрении. С 1992 года находиться на II группе инвалидности. В дальнейшем периодически госпитализируется (примерно 1 - 2 раза в год), сроком от 1 до 6 месяцев. Точные причины госпитализаций или события, предшествующие им, больной не сообщает. Алкоголем злоупотребляет, последние 5 месяцев ежедневно находился в алкогольном опьянении. Злоупотребляет циклодолом. На данный момент находиться в больнице 21 раз, госпитализирован по скорой из-за жестокого отношения к матери в течение очередного запоя.

Анамнез жизни.

Родился первым и единственным ребенком в семье, от первой беременности. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенных детских инфекций не помнит. В школе хорошо учился. Увлекался чтением приключенческих романов, рисованием. Серьезных конфликтов с окружающими, с родителями не было. Любимым предметом в школе была физика, история, география. В юношестве перенёс ножевое ранение в живот. Отношения со сверстниками ровные, без конфликтов. После школы устроился работать на стройку. В 1982 году уволился со стройки в связи с госпитализацией в ТОКПБ. На протяжении многих лет работал дворником. В последнее время безработный.
Вредные привычки: курит, злоупотербляет алкоголем и циклодолом.
Аллергологический анамнез не отягощен. Хронические очаги инфекции отрицает.
Семейный анамнез: психические заболевания у ближайших родственников отрицает. В данный момент проживает с матерью. Мать по профессии повар, находиться на инвалидности, «у неё парализована половина тела». Отец злоупотреблял алкоголем, умер в 1973г.
Данные объективного исследования

Состояние удовлетворительное
Рост: 180 см.
Вес: 83 кг
Телосложение — гиперстеник.
Выражение лица: спокойное
Кожа и видимые слизистые: розовые, чистые, сыпи нет. На передней брюшной стенке шрам от срединной лапаротомии.
Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, распределен равномерно, отеков нет.
Лимфатические узлы: не увеличены, подвижные, эластической консистенции, безболезненные.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 в 1 мин.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Границы печени в пределах нормы. Симптом «поколачивания» отрицательный.

Неврологический статус:

Походка обычная. Тонус мышц нормальный. Движения в полном объёме. В позе Ромберга покачивает. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. Рефлексы с рук S=D. Зрачки S=D, реакция на свет вялая. Незначительный тремор рук. Чувствительность интактна. Менингеальных знаков нет.

Лабораторные исследования.

OAK: все показатели в пределах нормы.
Б/хАК: все показатели в норме
RW: отрицательно
ОАМ: без патологий
Флюорограмма: без патологий
ЭКГ: без патологий

Психический статус:
1.Внешний вид и поведение:
Пациент выглядит аккуратным. Походка обычная, но медленная, он как бы осматривает окружающую его обстановку. Ориентирован полностью. В разговоре активен, на вопросы отвечает охотно, но периодически проявляет беспокойство. Вопросы всегда слушает внимательно. Во время разговора смотрит в неопределённую точку. Часто уходит в себя, не слыша нового вопроса, продолжает отвечать на предыдущий вопрос с ненужными подробностями. Моргает редко.

2.Сфера сознания:
Пациент находится в ясном сознании, ориентирован во времени и пространстве. Контакту полностью доступен, отвечает на все вопросы правильно, ответы развернутые. Фрагментарности мышления не выявлено. Частных признаков синдромов выключения, помрачения сознания не выявлено.

3.Сфера восприятия:
Расстройств восприятия выявить не удалось.

4.Сфера эмоции:
Настроение у пациента уравновешенное, спокойное. Мимика удовлетворительная, голос живой. Дневные колебания настроения отрицает. Суицидальные мысли отрицает. Складывается впечатление, что больной скрывает некоторые свои чувства.

5.Речь больного:
Умеренно быстрая. Повышение двигательной активности совпадало с серией лично-значимых вопросов о матери. Речь внятная. Дикция чёткая.

6.Сфера мышления:
Тип мышления абстрактно-логический. При ответе на поставленный вопрос больной начинает на него отвечать, но постепенно теряет суть вопроса и начинает говорить о другом. Чаще всего разговор переводит на свою личность, анализирует свое состояние, пребывание в больнице, причем описывает все подробности, несущественные детали, которые не относятся к сути дела. К расспросам относиться с подозрением, боится, что информация будет направлена против него и ему добавят таблеток. Хочет как можно скорее выписаться

7.Внимание:
Во время беседы выявлено, что больной легко отвлекается от темы разговора, отмечается постоянное переключение внимания.

8.Память:
Пациент не предъявляет жалоб на память.
Тест:
Телефонная проба: сразу после произношения цифр пациент
повторяет их в той же последовательности. Спустя 5-10 минут после
смены темы разговора он вновь повторяет тот же набор цифр в той же
последовательности.
Проба 10 слов: с первого раза запомнил 5 слов, со второго 6, с
третьего 7 слов.

9.Интеллект:
Больной учился на 4 и 5. Любимым предметом в школе была физика. Все вопросы понимает быстро, точно. Умеренно ориентируется в политике, в общих вопросах. В свободное время читает мистические газеты, сонники. Не понимает смысл предложенных поговорок. По субъективной оценке складывается впечатление, что уровень интеллектуального развития недостаточный для его возраста.

10. Двигательно-волевая сфера. Инсайт. Свою болезнь не считает страшным недостатком. Считает, что лечение ему не нужно. Постоянно просит врачей его выписать. Говорит что ему в больнице только хуже.

Квалификация психического статуса.

Данные исследования психического статуса позволяют выделить в данном клиническом случае следующие симптомы:
1. Расстройство эмоций
• эмоциональная сглаженность
• эмоциональная избирательность
• снижена амплитуда эмоциональных проявлений

2.Двигательно-волевая сфера:
• гипобулия.

3.Расстройство сферы мышления :
расстройство ассоциативного мышления:
• шперрунг
• соскальзывание
• резонерство
• амбивалентность мышления
расстройство мышления по содержанию:
• бред воздействия

4.Расстройство внимания:
• патологическая отвлекаемость.

5.Снижение интеллекта.



Выделены следующие синдромы:

1.Симплекс- синдром: гипобулия, эмоциональная сглаженность
2.Параноидный синдром бред воздействия.
3.Астенический синдром
4.Синдром интеллектуально-мнестичесих расстройств.



Диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента, субъективного и объективного анамнеза развития заболевания, анамнеза жизни пациента, данных исследования психического и неврологического статуса были выявлены следующие признаки:

1. Бред воздействия на тело
2. Шперрунги
3. Негативная симтоматика (сглаженность и неадекватность эмоциональных реакций)
4. Симплекс-синдром


Сочетание вышеперечисленных признаков позволяет поставить диагноз: Шизофрения (F 20.604), простая форма, непрерывное течение, неполная ремиссия.



Дифференциальный диагноз

1. Хронические бредовые расстройства ( F 22)
На определенном этапе имеют сходства с шизофренией: бредовые идеи.
Отличия хронических бредовых расстройств :
 Чаще монотипичный бред
 Расстройство восприятия в виде галлюцинаций
 Вне бредовой фабулы сохраняется критика к своему поведению и
нормальная ориентация в окружающем.
 Наиболее типичными являются бред ревности, эротический, бред
изобретательства и др.
 Нет расщепления личности.
 Нет апатоабулического синдрома

2. Другое заболевание с которым можно сравнить шизофрению это
органический галлюциноз.
Отличия органического галлюциноза от шизофрении:
 Чаще развивается после органического поражения ЦНС,
присутствует органическая симптоматика.
 Бредовые расстройства монотипичны и стереотипны
 Сопровождается значительным снижением интеллекта.

3. Наличие в клинической картине бредовой симптоматики,
тревоги, страха дает возможность предположить наличие у
пациента реактивного психоза.
Но для реактивных психозов в отличии от шизофрении характерно :
 наличие в анамнезе психотравмы , которая хронологически связала бы
эти события.
 нет психологически понятной связи между содержанием психотравмы
и содержанием реактивных расстройств.
 при исчезновении психотравмирующей ситуации реактивный психоз
редуцирует
Все вышеперечисленное не характерно для данного пациента.

4. Также необходимо провести дифференциальную диагностику с
тревожными расстройствами личности. Для данного заболевания
характерно следующее:
 выраженность патологических черт характера, то есть такая степень психических расстройств, которая может приводить к социальной дезадаптации
 тотальность характерологических расстройств, т.е. расстройство
захватывающее весь психический склад
 стабильность патологических черт характера, т.е процесс начинается в детстве , а сформировавшийся склад личности сохраняется на всю жизнь. Состояние данного больного не подходит под вышеописанные критерии.


Лечение

1. Галоперидол- по 2 таблетке 2 раза в день.
Нейролептик избирательного действия, обладающий способностью устранять бредовые и галлюцинаторные расстройства.

2. Мажептил- начинают с 1 таблетки с увеличением до 50-60 мг/сут в
3-4 приема. При достижении терапевтического эффекта дозу начинают плавно снижать.
Нейролептик общего действия обладает самым сильным антипсихотическим эффектом. Назначен с учетом преобладания на данном этапе болезни симплекс-синдрома.

3. Циклодол- по 1 таблетке после еды. Для купирования побочных явлений мажептила

4. При патологическом возбуждении (повторном) назначить нейролептики: аминазин, кордиамин, димедрол -потенцирует действие нейролептика.

5. Феназепам по 1 таблетке на ночь. Транквилизатор, оказывающий успокаивающее, противотревожное действие.

6. Витаминотерапия- витамины группы В, С


Экспертиза

Военная экспертиза : данный пациент признается негодным для военной службы даже в случае полной ремиссии заболевания.

Судебно-психиатрическая экспертиза: в случае совершения преступления пациента признают вменяемым во время полной ремиссии заболевания. Если же преступление совершено в период обострения или неполной ремиссии, то больной по решению суда признается невменяемым и отправляется на принудительное лечение в ТОКПБ под строгим наблюдением. Отмена принудительного лечения также должна быть согласована с психиатрами и судом.

Трудовая экспертиза: больному должна быть оформлена инвалидность 2 группы. На данный момент способность к самообслуживанию сохранена, явного снижения интеллекта нет.


Прогноз краткосрочный

С помощью терапии, проведенной в стационаре, можно добиться ремиссии, возвращение к доболезненному состоянию не представляется возможным, поскольку отмечается тенденция к нарастанию негативной симптоматики, снижению амплитуды эмоций, критики к своему состоянию нет.


Прогноз долгосрочный

Неблагоприятный:
 ранний возраст начала заболевания
 нарастающее нарушение препятствуют социальной адаптации
пациента.
 болен более 15 лет.
Показано дальнейшее лечение в стационаре.


Список использованной литературы.

1. «Практикум по психиатрии» учебно-методическое пособие, Томск 2000 г.
2. М.В. Коркина «Психиатрия» Москва, Медицина 1995
3. Лекционный материал 2004 г.
4. Машковский «Лекарственные средства» 2002 г.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: