Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Психиатрия » История болезни: Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, обострение. Синдром алкогольной зависимости

История болезни: Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, обострение. Синдром алкогольной зависимости

0
Скачать бесплатно историю болезни по психиатрии:
«Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, обострение. Синдром алкогольной зависимости»


Официальные данные

Ф.И.О.: _________
Возраст: 22 года
Дата рождения: 23 марта 1984г.
Место жительства: ______________
Место работы: инвалид II группы с детства
Семейное положение: не замужем
Национальность: русская
Образование: 9 классов средней общеобразовательной школы
Дата поступления: 2 марта 2006г.
Кем направлен: в порядке «Скорой помощи» по заявлению матери
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, обострение (F20.0)
2. Фоновое заболевание: синдром алкогольной зависимости (F10.2)
3. Сопутствующие заболевания: Эпилепсия: тонико-клонические судороги.



Причина поступления
Пациентка была госпитализирована 2 марта 2006г. в порядке «Скорой помощи». Бригада была вызвана матерью пациентки в связи с тем, что в течение 2 дней перед поступлением пациентка сильно алкаголизировалась, накануне поступления начала вести себя агрессивно, грубила матери, угрожала ей расправой, гонялась за ней с ножом.

Жалобы пациентки
На момент поступления пациентка активно предъявляла следующие жалобы:
 головные боли, исходящие из центра головы и отдающие в шею. Головная боль впервые возникла утром после сна за неделю до госпитализации, пациентка связывает их со ссорой с любимым человеком. Пациентка приняла пирацетам и циннаризин, после чего боль сосредоточилась в левом полушарии. Также головная боль сопровождалась звоном в ушах и расплывчатостью окружающих предметов. Артериальное давление при этом поднималось до 140\100 мм.рт.ст.
 апатия, нежелание ничего делать, которое длилось в течение 1 недели

При опросе также у пациентки выявлены следующие жалобы:
 учащение эпилептических приступов до 2 раз в неделю (ранее не чаще 1 раза в месяц), что пациентка также связывает со ссорой с любимым человеком.
 периодически возникающие после стрессов чувство страха, тревоги, неопределенной угрозы
 боязнь находится в замкнутом помещении
 приступы агрессии, необоснованной злобы как на чужих, так и близких людей
 периодическое появление «голоса» в голове. Голос пациентка не узнает, со временем он не изменился. Голос постоянно ругает пациентку, приказывает ей что-либо с собой сделать (отравиться, вскрыть вены, повесится и т.д.). Также периодически голос носит комментируюший характер. Откуда в голове появился этот «голос», больная не знает. В последние годы на фоне проводимой терапии пациентка отмечает что перестала слушать приказания глосса и контролирует свои действия.
 нарушение сна, пациентка долго не может уснуть, по ночам ее часто будит «голос»


История развития настоящего заболевания
Пациентка считает себя больной с 1998 года (14 лет), когда по дороге в магазин была похищена неизвестными лицами и многократно изнасилована. После того как девушку отпустили, она вернулась домой, за помощью не обращалась. Считает, что насилие ею никак небыло спровоцировано. С того происшествия возникло постоянное чувство страха, неопределенной тревоги, беспокойства, ожидала каких-то неприятных событий. Очень боялась повторения данных событий. Пациентка отмечает что стала бояться темноты, замкнутых помещений, движущихся машин, появилось непреодолимое ничем необъяснимое желание уходить из дома. После окончания 9 класса пациентка бросила учебу в школе, ушла из дома и жила на квартире с подругами около 8 месяцев, устроилась работать продавцом фруктов на центральном рынке. Отмечает, что через некоторое время начала «приходить в норму», страхи и беспокойства стали исчезать. По словам пациентки в этот период жизни «связалась с дурной кампанией и стала выпивать». В 1999г. (15 лет) повторно была изнасилована своими работодателями, со слов пациентки такие действия снова ею никак спровоцированы небыли и все произошло случайно. После данного происшествия пациентка возвращается домой к матери, отмечае
т что снова возвратились все симптомы - тревога, страх, беспокойство и т.д. С 1999г. отмечает возникновение приступов головной боли, связанных с повышением АД до 140\100 мм.рт.ст. На фоне этих приступов отмечала появление шума в голове в области висков, который носил характер «скрежетания мелом по стеклу». Пациентка принимала препараты от давления, какие - не помнит, после чего головная боль и шумы проходили. В 2001г. (17 лет) при повышении АД у пациентки на фоне шума начал появляться «голос», который постоянно ругал ее комментировал все ее действия, говорил что она никому не нужна и приказывал покончить с собой (принять таблетки, повеситься, вскрыть вены и т.д.). Голос женский, пациентке незнаком, о его происхождении она также не знает. Также пациентка отмечает то, что с того момента времени стала более агрессивна к окружающим, стала очень вспыльчивой. Регулярно продолжала алкоголизироваться, нигде не работала. Под влиянием голоса предпринимала несколько попыток самоубийства, которые окончились неудачно. В 2000г. (17 лет) по настоянию матери обратилась в психоневрологический диспансер и была госпитализирована во 2 отделение ТОКПБ для дообследования и лечения с диагнозом «острый психотический синдром с симптомами шизофрении». Получала лечение: галоперидол, амитриптилин, циклодол, триптазин. Через 2 месяца после начла лечения сбежала из больницы, в течении недели «гуляла с подругой», регулярно принимала алкоголь. Через неделю добровольно возвратилась в больницу, была помещена в 6 отделение, где закончила курс лечения. Затем была назначена поддерживающая терапия и пациентку выписали под наблюдение участкового психиатра. Больная отмечает после курса лечения значительное улучшение, все страхи и тревоги исчезли, голос в голове не беспокоил. Голос исчез через 2 месяца после начала лечения. Ремиссия продолжалась в течении 1,5 лет, при этом назначенное лечение пациентка принимала нерегулярно, часто употребляла алкоголь. В 2001 году пациентка перенесла сильный стресс - во время отдыха с кампанией ее снова изнасиловали и на ее глазах убили человека. После этого события больная отмечает что сразу же возник шум в ушах и возвратился голос, который приказывал ей «иди вперед, выйди на дорогу, иди по дороге». Пациентка старалась голос не слушать, говорит что очень испугалась его возвращения, плакала, кричала, «билась в истерике». Была в порядке «Скорой помощи» доставлена в ТОКПБ. С 2001г. госпитализировалась 12 раз, каждый раз симптоматика появлялась на фоне алкоголизации и после лечения полностью не исчезала. Пациентка стала социально опасна, постоянно дралась и ругалась с матерью, соседями, друзьями. Назначенное лечение не принимала. Усиление симптомов отмечает весной и осенью. Нарушался сон, постоянно «просыпалась из-за голоса», нормально спать могла только при приеме снотворных. В 2004г. по приказанию «голоса» приняла полный флакон азалептина, находилась на лечении в отделении реанимации ОКБ, затем была переведена в ТОКПБ. С 2005 года пациентка отмечает, что на фоне стрессов у нее начали появляться развернутые приступы по типу эпилептических, которые случались не чаще 1 раза в месяц. О приступах пациентка не помнит, окружающие ей рассказывали что она во время приступов «теряла сознание, билась в судорогах, прикусывала язык, мочилась под себя». Предвестником приступов считает подергивания правой руки, с врачами по поводу данных симптомов не консультировалась и лечения не получала.
За 1 неделю до данной госпитализации пациентка поссорилась с любимым человеком, в течение недели сильно выпивала, постоянно ругалась с матерью. За неделю случилось 2 эпилептических приступа. Отмечает что на этом фоне возникло чувство апатии и нежелания ничего делать, пациентка целыми днями лежала в постели. Накануне госпитализации сильно поругалась с матерью (о причине не помнит), гонялась за ней с ножом по дому и угрожала убить. По заявлению матери госпитализирована в ТОКПБ с диагнозом «шизофрения, обострение» для дальнейшего лечения. Во время нахождения в клинике 11.03. после неприятного разговора с матерью случился развернутый эпиприпадок с предвестниками. К терапии добавлены противоэпилептические препараты.
Проблемы, связанные с настоящим расстройством:
Пациентка отмечает что стала агрессивной, вспыльчивой, может ударить человека без видимого повода. Очень часто выплескивает агрессию на мать или любимого человека, на друзей, соседей. В то же время говорит что «очень общительна и является душой компании». Отношения с матерью плохие. Не работает, работу по дому выполняет нерегулярно из-за периодических приступов апатии. Спит только при приеме снотворных препаратов, спать мешает «голос в голове». Аппетит не изменен. Постоянно принимает алкоголь, курит. Хобби и увлечений нет.
Семейный анамнез
До 14 лет пациентка воспитывалась матерью, затем она разыскала своего отца и жила с ним до 18 лет. Сейчас снова проживает с матерью.
Мать
Матери 56 лет, страдает гипертонической болезнью. Отношения с матерью у пациентки не складывались с детства, больная утверждает, что мать всегда больше любила старшую сестру. Своими тайнами и переживаниями с матерью никогда не делилась. Мать с отцом вместе не жили, так как отец находился в местах заключения. Мать алкоголем не злоупотребляет, суицидальных попыток небыло. Ранее занималась «народным целительством», сейчас не работает.
Отец
Был убит в возрасте около 50 лет (точный возраст пациентка не помнит), какими заболеваниями страдал при жизни пациентка не знает. До 14 лет отца не видела, в 14 лет с помощью бабушки разыскала отца, ушла из дому и стала жить с ним. Отмечает, что с отцом находила больше взаимопонимания, чем с матерью. Отец при жизни злоупотреблял алкоголем.
Сестра
Сестра здорова, имеет собственную семью и маленького ребенка. С сестрой общается мало, но со слов пациентки отношения нормальные, агрессии к ней никогда не проявляла. Сестра здорова.
Прочие родственники
О причинах смерти и заболеваниях других родственников пациентка ничего не знает. Со слов больной подобных психических заболеваний. суицидальных попыток, алкоголизма в семье нет.

Личный анамнез
Пренатальный и перинатальный периоды.
Пациентка Кошелева А.Ю. родилась 23 марта 1984 года в Томске, вторым ребенком в полной семье. О том, как протекала беременность и роды у матери, употребляла ли мать во время беременности какие-либо психотропные вещества, не знает. По утверждению пациентки являлась у матери желанным ребенком.
Раннее детство (до 3 лет)
Со слов больной росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. О раннем детстве помнит только то, что часто болела простудными заболеваниями, перенесла корь, краснуху. Воспитанием занимались мать и бабушка, но большую часть времени ребенок был предоставлен сам себе. Говорит, что мать мало любила ее и больше внимания уделяла старшей сестре. Отец участия в воспитании не принимал, находился в местах лишения свободы. Отношения со старшей сестрой сохранялись ровные, ссорились по пустякам, но быстро мирились. Вместе не играли.


Средний возраст (3-11 лет)
Пациентка отмечает, что в этот период часто получала черепно-мозговые травмы при падениях и драках во время игр. В больницу не обращалась, но утверждает что эти травмы сопровождались головокружениями, тошнотой, рвотой. Лечилась в домашних условиях народными средствами. В возрасте 3 лет пошла в детский садик, отмечает что там всегда имела нетерпеливый характер, выступала «заводилой» в играх и очень часто дралась с другими детьми. Отношения с матерью становились более формальными и холодными, близкого человека пациентка в ней не чувствовала. Животных любила, жестоко с ними никогда не обращалась. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо на 4 и 5, учеба нравилась, с удовольствием ходила в школу и общалась с друзьями. Гуманитарные предметы давались несколько проще. В отношениях с одноклассниками всегда стремилась к лидерству. Вспоминает что легко раздражалась по пустякам, часто дралась со сверстниками. Активно участвовала во всех школьных мероприятиях. Но при этом отмечает, что близких друзей, с которыми бы могла поделиться самым сокровенным, небыло. В школе занималась легкой атлетикой, занятия нравились.
Подростковый и пубертатный период
Отмечает, что в подростковом периоде окончательно испортились отношения с матерью, в связи с чем в 14 лет сбежала из дома и разыскала отца. В этом возрасте пациентка связалась с плохой компанией, начала постоянно употреблять алкоголь. Учебу бросила в 9 классе т.к. «учиться разонравилось». Все свободное время проводила в компании друзей, где ее всегда считали «душой компании».
Период зрелости
Отмечает что в связи с заболеванием изменился характер, стало трудно общаться со всеми окружающими людьми - злится по пустякам, становится агрессивной, может кинуться в драку, особенно часто вымещает злость на близких людях и друзьях. Продолжает прежний образ жизни, постоянно алкоголизируется. К своему состоянию относится некритично, серьезности заболевания, необходимости лечения и отказа от приема алкоголя не понимает. Очень влюбчива, часто меняет партнеров «в поисках лучшего». Никаких целей в жизни не имеет, живет сегодняшним днем ради получения удовольствия. Увлечений и хобби не имеет.
Профессиональная деятельность
После того как пациентка бросила учебу в школе, в течении 8 месяцев работала на центральном рынке продавцом фруктов. Работать устроилась для того, чтобы оплачивать проживание и питание. Сначала работа нравилось, т.к. имелись большие возможности для общения, завела много новых друзей. Но потом стала уставать от работы, шума, говорит что не нравилось отношение работодателя к ней «как к вещи». Бросила работу и вернулась к матери. Больше нигде не работала.


Личная и сексуальная жизнь
Пациентка отмечает, что она крайне влюбчива, каждый раз в отношениях ищет «что-то новое», но длительных отношений ни с кем небыло. Сексуально раскрепощена, свободно говорит на любые темы. Половая жизнь с 14 лет, после изнасилования. Часто меняет партнеров, предохраняется нерегулярно. Удовольствие от своей сексуальной жизни получает.
Отношение к религии
К религии относится равнодушно, семья никаких вероисповеданий не придерживается, конфликтов на этой почве небыло.
Социальная активность
Пациентке нравится общение с интересными людьми, любит шумные веселые компании. С периода начала заболевания несколько раз попадала в органы милиции в связи с непристойным поведением (громкие песни, оскорбления и т.д.) и попытками убить друзей и мать. Курит, алкоголем злоупотребляет с 14 лет. Легко дает обещания отказаться от приема алкоголя. но после выписки вновь начинает злоупотреблять. Отказаться от приема алкоголя не пыталась, однако свою зависимость отрицает, говорит что «просто выпивает с компанией». Снотворные препараты употребляет в течении нескольких лет, утверждает что спать без них не может. т.к. «возвращается голос». Утверждает, что ущерба чужой собственности никогда не наносила. Перед последней госпитализацией угрожала убить мать, гонялась за ней по дому с кухонным ножом. Серьезных повреждений объектам агрессии никогда не наносила.
Проживает с матерью, утверждает что работу по дому выполняет постоянно, когда нет приступов апатии. С работой по дому справляется легко. Имеется конфликт с недавно въехавшими соседями по подъезду, пациентка многократно скандалила с ними. По ее мнению соседи «захламляют подъезд своим мусором». Последний наиболее серьезный конфликт - ссора с любимым человеком, о причине пациентка не говорит. После данного происшествия пациентка была вновь госпитализирована с обострением.
В больнице ведет себя спокойно, настроение хорошее, активно помогает персоналу. Несколько раз в неделю навещают мать и любимый человек.












Соматический статус
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Тип телосложения: гиперстенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 161см.
Вес: 65кг.
Кожа, слизистые оболочки:
Кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, расчесов нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: сильно выражен, распределен равномерно. Признаков отеков нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, неувеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.

Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка гиперстенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол более 90 градусов. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный.

Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 16\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.

Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.

Пищеварительная система.
Осмотр:
Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Пальпация в проекции поджелудочной железы безболезненная.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
1. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 11см.
2. От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
3. От основания мечевидного отростка до левой границы – 8см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.

Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обоих сторон. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.

Неврологический статус
В детстве пациентка отмечает многократные ЧМТ, лечения по поводу которых не получала. Травмы позвоночника отрицает. Обоняние не нарушено. Глазные щели раскрыты симметрично, движения глазных яблок в полном объеме, симметричны. Патологического нистагма нет. Зрачки одинаковой величины, симметрично реагируют на свет. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Корнеальный рефлекс и чувствительность на лице сохранены. Лицо симметрично. Слух сохранен, головокружений и других вестибулярных расстройств не отмечает. Язычок нормальной формы, расположен по средней линии, тремора и отклонений нет. Вкус и речь не изменены, слова произносит четко, ясно. Мышечная сила сохранена, парезов и параличей нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Координаторные пробы (пальце-носовая, пяточно-коленная) выполняет правильно. Чувствительность сохранена полностью. Физиологические рефлексы сохранены, нормальной силы. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный, нестойкий. Отмечает высокую потливость ладоней, особенно при волнении. У пациентки выраженный тремор вытянутыхи рук в положениях сидя и стоя.


Психический статус
Внешний вид и поведение
Пациентка выглядит опрятной, за собой следит, на лице - макияж, ногти накрашены. Одежда чистая, аккуратная, но «вызывающего вида». Соблюдает распорядок дня, принятый в отделении. С другими больными и персоналом отношения хороши, вежлива, охотно выполняет просьбы и поручения.
В отделении пациентка ведет себя спокойно, но в беседе с кураторами напряжена, говорит что с незнакомыми людьми чувствует себя некомфортно. В разговоре жестикулирует, но наблюдается незначительное снижение мимики. Во время разговора на вопросах сосредотачивается, при изменении темы разговора свободно переключает на нее внимание. На собеседников смотрит редко.
Восприятие
Пациентка рассказывает, что слышит внутри головы неизвестный женский голос, ругающий ее, приказывающий совершить те или иные действия, покончить с собой. Часто голос носит комментирующий характер, обсуждая все действия пациентки. Откуда происходит голос, пациентка не знает, голос ей незнаком и узнать его не может. Других галлюцинаций (зрительных, обонятельных, вкусовых, тактильных) у пациентки выявить не удалось. Никаких необычных или неприятных ощущений в собственном теле не испытывает.
Настроение
Пациентка утверждает что чувствует себя хорошо, настроение хорошее, очень хочет на выходные пойти домой. Колебаний настроения в период нахождения в больнице не отмечает, но дома может очень быстро меняться настроение, появляться немотивированная злоба. Во время беседы настроение не изменилось. Суицидальных мыслей на момент курации не высказывает, о прошлых попытках жалеет, рассказывает неохотно, говорит что совершала их только под влиянием голоса. К жизни и будущему относится легкомысленно, живет сегодняшним днем. Пациентка говорит, что никаких отрицательных эмоций (страх, тревоги, растерянность) в период нахождения в клинике не испытывает, но хочет поскорее вернуться домой к друзьям и любимому человеку. Эмоции пациентки соответствуют разговору. Однако больная отмечает, что дома очень часто неадекватно реагирует на различные события - самая мелкая неприятность может вызвать у нее всплеск агрессии. Также пациентка отмечает, что периодически после стрессов у нее возникают приступы апатии - ничто не вызывает у нее эмоций, целыми днями она лежит в постели или сидит и не желает ничего делать. При этом наблюдается снижение волевой активности - пациентка осознает, что ей нужно что-то делать, но не может себя заставить.
Мышление и речь
Речь пациентки не изменена, ритм нормальный, придерживается темы разговора, охотно с подробностями отвечает на заданные вопросы. На некоторые темы общаться не хочет, говорит мало. От темы не отвлекается, но в то же время при смене темы довольно легко переключается на другую. На некоторые вопросы сразу дать ответ не может, напряженно его вспоминает. Часто в речи употребляет жаргонные слова. В беседе термины использует правильно, по назначению, легко использует абстрактные понятия. Мысли логически следуют друг за другом, не прерываются, не соскальзывают. Однако пациентка отмечает что в до поступления в клинику постоянно ощущает, что «мысли путаются и обрываются».
Смысл пословиц пациентка понимает с трудом, из 5 пословиц правильно объяснила смысл только одной, про остальные утверждает, что ранее никогда их не слышала, поэтому значения не знает.
Бредовых идей не высказывает, страхов нет. Отмечает, что очень боится находится в замкнутых пространствах - «4 стены давят на меня», больше предпочитает находиться на улице. Больших проблем в своей жизни не видит, мелкие проблемы связаны с какими-либо конкретными событиями.
Сознание и ориентировка
Сознание ясное. Пациентка полностью ориентирована во времени и пространстве, правильно называет дату и место нахождения. Помнит все причины, сроки и даты своих госпитализаций очень подробно. В то же время говорит, что с начла болезни отмечает некоторую измененность своего «Я», говорит что «стала совсем не такой как была раньше». Эти изменения объяснить ничем не может
Внимание
Во время разговора пациентка удерживает внимание на теме беседы. На конкретной теме концентрируется хорошо, но по необходимости свободно переключается на другую. Дни недели и месяцы в обратном порядке называет правильно, простые арифметические действия производит правильно.
Память
Пациентка утверждает, что имеет плохую память на давние события. Однако в беседе после некоторых раздумий точно называет даты и сроки всех госпитализаций, несколько путается с датами событий детства, но самостоятельно исправляет ранее неправильно названные даты. Данные проблемы с памятью пациентку никак не беспокоят. Все названные пациенткой события проверены по архивным историям болезни и совпадают вплоть до точных дат госпитализации. Память на текущие и недавние события у пациентки сохранена. Группу из 5 слов и чисел через 5 минут повторяет правильно. Отмечает, что плохо помнит свои приступы агрессии и полностью не помнит эпилептические припадки.
Интеллект
Уровень интеллекта пациентки соответствует полученному ей образованию и трудовым навыкам. Словарный запас богатый, но часто использует жаргонные термины. Каких-либо увлечений или интересов у больной выявить не удалось, говорит что это ей «не интересно». Сама больная и ее окружение считают ее очень общительной, для своей среды общения уровень интеллекта можно охарактеризовать как средний, но ближе к высокому. Замкнутости, ухода «в себя» больная не отмечает, говорит что наоборот становится все более общительной. Читает бегло, считает легко. Некоторые пробелы в знаниях скорее можно объяснить педагогической запущенностью, чем низким уровнем интеллекта.

Инсайт
Пациентка признает, что нуждается в лечении, так как часто проявляет немотивированную агрессию. Однако дома к назначенной терапии относится легкомысленно и препараты принимает нерегулярно. Свое заболевание описывает как психическое, однако к своему состоянию относится с недостаточной критичностью, и считает что «в этом ничего страшного нет». Связывает обострения заболевания со стрессами. К проблема относится легкомысленно, считает что «разрешатся сами». о выписке из больницы намерена вернуться домой, продолжить общение с друзьями, помогать матери в домашней работе.
Квалификация психического статуса
При работе с пациенткой у нее выявлены следующие симптомы:
 вербальные псевдогаллюцинации императивного и комментирующего характера
 гипомимия
 эмоциональная неадекватность
 приступы апатии и гипобулии
 гипомнезия
 деперсонализация
 клаустрофобия
 шперрунг
Данные симптомы группируются в следующие синдромы:
 галлюциноз (императивные и комментирующие псевдогаллюцинации)
 психоастенический синдром (апатия, гипобулия, неадекватность эмоций)













Лабораторные данные
1. Общий анализ крови (от 03.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
Нейтрофилы с/я, %
Нейтрофилы п/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 158
5,0
0,9
9,0
44
1
1
53
1 130 – 167
4,28 – 5,30
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
47 – 72
0-6
0-5
19 – 37
3 – 11
Заключение: лейкоцитоз, нейтропения с лимфоцитозом.
2. Общий анализ мочи (от 03.03.2006г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Глюкоза
Желчные пигменты
Реакция соломенно-желтый
прозрачная
1011
отрицательный
отрицательный
отрицательный
5,0
Заключение: анализ мочи в пределах нормы
3. RW\ВИЧ (от 03.03.2006г.)
Заключение: отрицателен
4. Показатели свертываемости крови (от 03.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
93
80 – 105
Заключение: анализ ССК в пределах нормы














Обоснование диагноза

Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, обострение (F20.0)
Диагноз шизофрении ставится на основании того, что:
 характерные симптомы наблюдаются у пациентки в течение нескольких лет
 у пациентки имеются комментирующие и императивные слуховые галлюцинации, которые пациентка слышит у себя в голове
 галлюцинации существуют длительно в течении 8 лет
 наличие «обрывов мыслей» - шперрунгов
 значительное и последовательное изменение поведения с тенденцией к антисоциальной направленности
Таким образом у пациентки имеется более 2 симптомов по МКБ-10, которые позволяют поставить диагноз шизофрении.
Параноидная форма шизофрении устанавливается на основании того, что у пациентки в клинике преобладают вербальные императивные галлюцинации, в период обострения поведение носит выраженную антисоциальную направленность. При этом эмоциональная активность у пациентки не сглажена, симптомы негативизма в клинике не доминируют.
Эпизодическое течение с нарастающим дефектом ставится на основании того, что обострения носят эпизодический характер, после них формируется ремиссия. Однако в последние годы промежутки ремиссий укорачиваются, а поведение прогрессирующее изменяется в сторону антисоциального.
Фаза обострения на момент поступления в клинику ставится на основании того, что у пациентки после стресса снова возник «голос в голове», апатия, которая сменилась агрессией по отношению к матери, в связи с чем больная была госпитализирована в ТОКПБ.

Дифференциальный диагноз
Органическое поражение психики.
Из симптоматики, характерной для галлюцинаторно-бредового психоза травматического характера, у больной присутствуют признаки астенического синдрома (нарушения сна, беспокойство, плаксивость), галлюцинации, эмоциональные расстройства в виде эпизодов тревожности и страха. Но при органическом психозе травматического генеза психические расстройства сопровождаются нарушениями сознания в виде его помрачения, психоз развивается вслед за воздействием на организм дополнительных вредных факторов (соматическое неблагополучие, интоксикации, алкоголь, операции и.т.д.), чего у данной больной не наблюдается. Органический травматический галлюцинаторный психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данной больной также не отмечено.
Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больной следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологии у больной являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации. Кроме того, у больной имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза. Но у данной больной присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность), нарушения двигательно-волевой сферы (гипобулия), что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой.
Реактивный психоз
При реактивном психозе, как и при шизофрении, могут наблюдаться галлюцинации. У данной пациентки возможен реактивный психоз в связи с тем, что она была неоднократно изнасилована и симптоматика впервые появилась после данных событий. Отличительной чертой является то, что после последнего изнасилования прошло несколько лет, а симптоматика продолжает нарастать, что для реактивного психоза нехарактерно. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больной: ее галлюцинаторные переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами. Галлюцинации при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Данная же больная не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, ее эмоциональная активность нормальна. При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данной больной. Следовательно, клиника психического расстройства у больной имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.
Шизоаффективные расстройства.

В группу шизоаффективных расстройств включены состояния, при которых аффективные и шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. При этом заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух характерных депрессивных или маниакальных симптомов. В данный момент у пациентки не обнаружены какие либо симптомы депрессии или мании, в связи с чем нельзя поставить диагноз шизоаффективного расстройства в данный момент.



Обоснование лечения

1. Режим В - пациентке разрешается свободное перемещение по отделению, самостоятельные прогулки на улице, выходные можно проводить дома. Режим В назначается в связи с тем что пациентка в момент нахождения в клинике полностью адекватна, антисоциальных мыслей не высказывает, раскаивается в том, что угрожала матери.
2. Контроль АД утром и вечером, т.к. у пациентки имеются указания на повышения АД в анамнезе.
3. Нейролептики - оказывают успокаивающее действие, уменьшают реакцию на внешние стимулы, снижают психомоторное возбуждение и агрессию, устраняют бред, галлюцинации, автоматизмы и другие симптомы. У данной пациентки необходимо применение нейролептиков для устранения агрессивного поведения и галлюцинаций.
Rp: Sol.Haloperidoli 0,5%-1 ml
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутримышечно 2 раза в день по 2 мл
После выписки из больницы пациентке необходимо продолжать поддерживающую терапию нейролептиками. Существует пролонгированная форма галоперидола - галоперидола деканоат, эффект которого длится от 2 до 4 недель.
Rp: Sol. Haloperidoli decanoati
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутримышечно 2 раза в месяц по 1 мл
Для купирования приступов двигательного возбуждения, появляющихся в начале лечения галоперидолом, а также как самостоятельный нейролептический препарат назначается аминазин.
Rp: Sol. Aminazini 2,5%-1 ml
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутримышечно 1 раз в день по 2 мл в течение 5 дней. после инъекции больному рекомендуется лежать 1-2 часа и вставать осторожно в связи с возможностью ортостатичесокго коллапса.
Вместе с нейролептиками для профилактики гипотензивного действия назначают кордиамин внутримышечно на весь курс лечения.
Rp: Sol. Cordiamini -1 ml
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день
4. Антихолинергические противопаркинсонические препараты
В связи с тем что длительная терапия нейролептиками оказывает разрушающее влияние на экстрапирамидную систему и может вызвать лекарственный паркинсонизм, необходимо с начала лечения назначать противопаркинсонические препараты.
Rp: Tab. Cyclodoli 0,002
D.t.d. № 100
S.: принимать по 1 таблетке 2 раза в день после еды
5. Ноотропные препараты
Рекомендуются для улучшения мозгового кровообращения, что также улучшает результаты лечения и купирует головные боли у пациентки. Также помогают преодолеть лекарственную устойчивость к препаратам группы нейролептиков.
Rp: Fesami
D.t.d. № 100 in capsulis
S.: принимать по 1 капсуле 3 раза в день в течении 21 дня
6. Противосудорожная терапия
Назначается в связи с тем, что у пациентки в анамнезе имеются развернутые эпилептические припадки.
Rp: Tab. Benzonali 0,1
D.t.d. № 50
S.: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды
7. Общеукрепляющая терапия
Применяются витамины (преимущественно комплексные препараты) для снятия симптомов астенизации и лучшей переносимости лечения.
Rp: Tab. Benzonali 0,1
D.t.d. № 50
S.: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды
Экспертиза
Пациентке проведена МСЭК, является инвалидом II группы по психическому заболеванию с детства. При совершении пациенткой общественно-опасных деяний она может быть признана недееспособной и направлена на принудительное лечение.
Прогноз
Прогноз для пациентки в данном случае сомнительный, так как имеются факторы говорящие как за благоприятный прогноз (острое начало, провоцирующий фактор, аффективные нарушения), так и за неблагоприятный (ранний возраст начала, длительные приступы, отсутствие полноценной семьи). Долгосрочный прогноз относительно полного выздоровления неблагоприятный, т.к. шизофрения в большинстве случаев является неизлечимым длительно текущим хроническим заболеванием с постепенным распадом психики. Прогноз относительно трудоспособности сомнительный, т.к. пациентка никаких профессиональных навыков не имеет и учиться им не хочет. Прогноз в отношении социальной адаптации неблагоприятный, т.к. с течением заболевания пациентка все чаще проявляет немотивированную агрессию и к своему состоянию относится некритически, назначенное лечение регулярно не выполняет.
Рекомендации
Больной необходима постоянная поддерживающая терапия со стационарным лечением в период обострения. Пациентке необходимо полностью отказаться от приема алкоголя, регулярно принимать назначенное лечение. Необходима трудотерапия, легкий неквалифицированный труд. Важно оздоровить микроокружение пациентки, которое во многом отрицательно влияет на нее. После выписки пациентка поступает под наблюдение участкового психотерапевта.


Дневник курации

Дата курации, пульс, давление, частота дыхания, температура
Течение болезни
Назначения
29.03.2006г.
АД= 120\80 мм.рт.ст.
Пульс 82 уд\мин
t =36,7


Знакомство с больной, сбор жалоб и анамнеза. Больная активно жалоб не предъявляет. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Спит плохо. Режим В
Rp: Sol.Haloperidoli 0,5%-1 ml
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутримышечно 2 раза в день по 2 мл
Rp: Sol. Aminazini 2,5%-1 ml
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутримышечно 1 раз в день по 2 мл в течение 5 дней.
Rp: Tab. Cyclodoli 0,002
D.t.d. № 100
S.: принимать по 1 таблетке 2 раза в день после еды
Rp: Fesami
D.t.d. № 100 in capsulis
S.: принимать по 1 капсуле 3 раза в день в течении 21 дня
Rp: Tab. Benzonali 0,1
D.t.d. № 50
S.: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды
Rp: Tab. Benzonali 0,1
D.t.d. № 50
S.: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды
31.03.2006г.
АД= 110\80 мм.рт.ст.
Пульс 72 уд\мин
t =36,7



Уточнение жалоб, анамнеза, объективное обследование, пациентка чувствует себя хорошо, продуктивную симптоматику отрицает. Очень хочет на выходные домой. Положение активное. Аппетит нормальный, сон хороший.
Назначенное лечение получает. На выходные отпущена в домашний отпуск под расписку. Назначения те же
03.04.2006г.
АД=110\75мм.рт.ст.
Пульс 70 уд\мин
t =36,6

Пациентка чувствует себя хорошо, жалоб нет. Положение активное. Аппетит нормальный, сон хороший.
Назначенное лечение получает. Назначения те же
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: