Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Психиатрия » История болезни: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом

История болезни: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом»


1. Паспортные данные
ФИО: ______________
Год рождения, возраст: 12.11.1960 г.р
Национальность: Белоруска
Семейное положение: Не замужем
Полученное образование: Базовое
Место работы: инвалид II группы
Место жительства: _________________
Дата поступления в клинику: 12.01.12 (12:10)
2. Запись дежурного врача
_____________ (51 года) доставлена в _________________ машиной СМП по направлению _____________ 12.01.2012 года в 12:10, в связи с ухудшением состояния: возбуждена, многоречива, ночами не спит.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные железы мягкие, без патологических уплотнений. Дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 15 в минуту. Пульс – 84 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус: Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Речь невнятная, в ускоренном темпе. Психический статус: контакту доступна. Возбуждена, многоречива. Мышление паралогическое с разорванностью, масса навязчивых движений телом. Неадекватна. Критики к болезни нет. С госпитализацией согласна.

3. Первичный осмотр больного в отделении

4. Обследование больного лечащим врачом
Самочувствие удовлетворительное. Жалоб на момент курации нет. При поступлении пациентка жалоб не предъявляла.
Субъективный анамнез: со слов матери: ухудшение состояния в течение недели: поведение неадекватное (была суетливой и раздражительной), возбуждена, била посуду.

Anamnesis morbi
Психически пациентка больна с 1990 года, когда появились неадекватности в поведении: высказывала бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, не спала. Неоднократно находилась на лечении в __________________. Последняя госпитализация с 13.08.09 по 04.09.09. Дома принимала поддерживающее лечение, но нерегулярно. Состояние ухудшилось за неделю до госпитализации: нарушился сон, возбуждена, многоречива. Находилась в оршанском псих. приёмнике с 09.01.12, откуда переведена в _______________. Госпитализирована в 8 отделение.
Anamnesis vitae
Родилась в семье рабочих. Данных о течении беременности матери нет. Раннее развитие без особенностей. Образование – базовое. В школу пошла с 7 лет, успеваемость ниже среднего. В развитии от сверстников отставала. В воспитании принимала участие только мама. Закончила 8 классов средней школы. Нигде не работала. Инвалид II группы.
Первые признаки полового созревания появились в 14 лет. Первые менструации появились с 15 лет, установились через полгода, умеренные, безболезненные, продолжительностью 6 дней, регулярные, через 21 дней. Половая жизнь: половое влечение появилось в 16 лет, половая жизнь с 18 лет, сексуальных конфликтов не было.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живёт с матерью в двухкомнатной квартире. Детей не имеет.
Наследственность не отягощена.
Перенесённые заболевания - простудные. Струмэктомия в 2007 году. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические, онкологические болезни, болезнь Боткина отрицает. ЧМТ не было. Эпиданамнез спокоен. Не курит. Алкоголь не употребляет. Аллергический анамнез не отягощён.
Правонарушений, судимости нет.

Соматический статус
Рост 169 см. вес 65 кг. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные, без эрозий, папул, вегетаций, язв, налётов, корочек, корок, отделяемого. Татуировок на теле нет. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа удалена. Молочные железы мягкие, без патологических уплотнений. Дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 16 в минуту. Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Неврологический статус
Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Расстройства почерка, афазические нарушения не выявлены. Речь невнятная, в ускоренном темпе.
Психический статус
Внешний вид пациентки. На беседу пришла самостоятельно. Походка ровная. Поза – сидит, масса навязчивых движений телом. Осанка ровная. Мимика выразительная, выражение глаз равнодушное. В одежде не опрятна. Отношение к беседе положительное, заинтересованность и сосредоточенность на двухсторонней беседе есть. Содержание беседы понимает, на вопросы отвечает охотно, но быстро отвлекается на посторонние темы. Речь громкая, эмоциональная. Словарный запас в норме. Грамматический строй речи правильный.
Сознание и его расстройства. Состояние аутоориентировки – ориентирована в собственной личности, правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, возраст, адекватно оценивает свое место в обществе. Состояние аллоориентировки- ориентирована в месте(знает, что находиться в _____________), частично ориентирована во времени (правильно называет только пору года). Сознание ясное. В прошлом состояний помраченного сознания не было.
Восприятие. Правильно воспринимает собственную личность, своё тело, окружающий мир. Иллюзий нет. Проба Липманна, проба Ашаффенбурга отрицательные.
Память. Фиксационная память снижена (из 10 предложенных для запоминания слов, было воспроизведено 4). Механическая память снижена (произносились одно-, двух-, трехзначные цифры, пациентка повторяла их за врачом, вспоминала через 3 минуты, 3 часа, на другой день – было воспроизведено 3 цифр из 10). Логически смысловая память (основное содержание предложенного рассказа было передано частично). Запасы памяти (ретенция) снижены (долго вспоминала, почему не пошла работать после школы). Репродуктивная память снижена (на вопрос о том, когда была первая мировая война – задумалась). Узнавание не нарушено (предлагаемые предметы определяет правильно).

Внимание. Внимание не устойчивое, на внешние раздражители не всегда отвлекается. При просьбе перечислить название месяцев называет правильно, но не до конца, так как отвлекается на другую тему разговора. При вычитании из 100 по 7, вычитает правильно только 1 раз, после задумывается, сбивается и переводит на другую тему разговор. Метод Бурдона – в специальном газетном тексте предлагали вычеркнуть какую-либо букву, через 10 минут работы количество ошибок – 15 (легкая истощаемость).
Интеллект. Запас знаний, полученных во время обучения в школе, сохранен частично. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы её логичны, но поверхностны и примитивны. Словарный запас достаточно высок. На простые вопросы отвечала сразу же, но без детализации, кратко. На более сложные вопросы отвечала с заминкой, не всегда понимая сути вопроса, приходилось упрощать вопрос или подбирать другие слова. Комбинаторика – из предложенных слов был составлен рассказ через 20-ти минутный промежуток времени. Может объяснить значение некоторых пословиц и поговорок. Аналитические возможности снижены (выявляет сходства и различия только простых понятий). Подбор синонимов и антонимов затруднён (пациентка задумывается, а после вовсе отвлекается и переходит на свою тему беседы). Способность пополнять знания низкая (не интересуемые ей данные не пыталась даже запомнить). Критики к своей болезни нет, с госпитализацией согласна.

Мышление. Речь. Паралогичное мышление с разорванностью (нарушение связи между логическими посылками – «нить разговора прервана»). Рассуждения не бесплодны, обстоятельное мышление не характеризуется утратой способности отделять главное от второстепенного. Не наблюдается застойное застревание на одном представлении, понятии. Темп мышления снижен (уменьшение ассоциаций в единицу времени). Речь громкая, разорвана. Дизартрии не наблюдается. Словарный запас не ограничен.
Эмоции. Чувства. Свое настроение в данный момент пациентка оценивает как хорошее. Категорически отрицает колебания настроения в течение суток; понижение аппетита. Суицидные мысли не возникали. Говорит возбуждённо. Эмоциональное отношение к матери – негативное, считает что она «всё выдумала». При исследовании настроения выявлено возбуждение, интерес к жизни, заинтересованность в ней. Мимика богатая, жестикуляция чрезмерная, масса навязчивых движений телом.
Двигательно-волевая сфера. Влечение к алкоголю и наркотикам отрицает; извращения инстинкта самосохранения не отмечено; пищевое влечение не нарушено.
Расстройства воли и действий не выявлено.

Данные лабораторных и специальных исследований.
Общий анализ крови.
Эритроциты:4.6*10*12/л
Лейкоциты: 4,5*10*9/л
- палочкоядерные: 6%
- сегментоядерные: 60%
-лимфоциты:30%
-моноциты:2%
- эозинофилы: 2%
Гемоглобин: 144г/л
СОЭ: 7 мм/ч
Цветной показатель 0.95
Вывод: отклонения от нормы нет.

Общий анализ мочи.
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1020
Реакция: кислая
Белок: нет
Эпителий плоский: 3 в поле зрения
Лейкоциты: нет
Эритроциты: нет
Сахар: нет
Слизь: нет
Вывод: отклонения от нормы нет.

Биохимический анализ крови.
Общий белок - 65 г / л
Мочевина 5.7 ммоль / л
Билирубин общий 9,0 мкмоль / л
Глюкоза – 7.1 ммоль / л
АлАТ – 16 МЕ
АсАТ – 19 МЕ
Креатинин – 0.052 ммоль/л
Холестерин – 5.0 ммоль/л
ЛДГ – 420 МЕ
КФК – 32 ЕД/л
Вывод: незначительная гипергликемия.
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 96 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Рентгенограмма органов грудной клетки: лёгкие, сердце, аорта без видимой патологии.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: гемангиома печени.

5. Объективный анамнез
Со слов матери: ухудшение состояния в течении недели: поведение неадекватное (была суетливой и раздражительной), возбуждена, била посуду, неподчиняема, конфликтовала с матерью.


6. Дневники. Лечение.
Режим палатный.
Стол № Б.
Трудотерапия.
Сенорм 0.015 утром.
Клозапин 0.05 на ночь.
Циклодол 0,002

28.09.12
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Контакт поддерживает. Ориентировка в месте и собственной личности верно. Дезориетирована во времени. В беседе многословна. Речь в ускоренном темпе, смазанная и невнятная, навязчива в поведении. Пытается манипулировать мед. персоналом. Когнитивная сфера со снижением, внимание в беседе неустойчивое. Мышление паралогичное. Чёткой психотической симптоматики и суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Сон медикаментозный, аппетит достаточный. Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ритмичны. АД 120/70 мм. рт.ст. ЧСС 85 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.
Назначения: раствор Аминазина 2,5 % 2,0 мл внутримышечно при психомоторном возбуждении под контролем АД.
Клозапин 0,05 на ночь.
Циклодол 0,002


01.10.12
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Нелепо-навязчива. Интересуется выпиской. Постоянно ищет общения. В беседе бурно жестикулирует и говорит различные нелепости. Ориентировка в месте и собственной личности верно. Дезориетирована во времени. Сформирован дефект личности. Эмоционально не сдержанна. Мышление паралочичное. Чёткой психотической симптоматики и суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Сон медикаментозный, аппетит достаточный. Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ритмичны. АД 120/70 мм. рт.ст. ЧСС 85 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.
Сенорм 0,015 утром
Клозапин 0,05 на ночь.
Циклодол 0,002


02. 10. 12
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Интересуется выпиской. Контакт поддерживает. Ориентировка в месте и собственной личности верно. Дезориетирована во времени. В беседе многословна. Речь в ускоренном темпе, смазанная и невнятная, навязчива в поведении. Мед. персоналу подчиняется. Когнитивная сфера со снижением, внимание в беседе неустойчивое. Мышление паралогичное. Чёткой психотической симптоматики и суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Сон медикаментозный, аппетит достаточный. Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ритмичны. АД 120/80 мм. рт.ст. ЧСС 85 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.
Назначения: Сенорм 0,015 утром
Клозапин 0,05 на ночь.
Циклодол 0,002


7. Диагноз и его обоснование
На основании данных анамнеза болезни: психически пациентка больна с 1990 года, когда появились неадекватности в поведении: высказывала бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, не спала. Неоднократно находилась на лечении в _____________. Последняя госпитализация с 13.08.09 по 04.09.09. Дома принимала поддерживающее лечение, но нерегулярно. Состояние ухудшилось за неделю до госпитализации: нарушился сон, возбуждена, многоречива. Находилась в оршанском псих. приёмнике с 09.01.12, откуда переведена в ______________. Госпитализирована в 8 отделение.
Психического статуса: контакту доступна. Возбуждена, многоречива. Мышление паралогическое с разорванностью, масса навязчивых движений телом. Неадекватна. Неправильное поведение дома отрицает. Негативна к матери, считает, что она «всё выдумала». Интеллектуально-мнестически снижена. Критики к болезни нет.
Можно выставить диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом.
8. Дифференциальный диагноз
Шизофрению необходимо дифференцировать от реактивных психозов. Реактивный психоз развивается после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскуднению личности и обычно успешно излечивается.
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) от шизофрении отличается следующим:
• развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;
• приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);
• при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;
• для МДП характерна тоска и не типична тревога;
• скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;
• для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков - интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.

9. Эпикриз
______________ 1960 года рождения поступила в _________________ с диагнозом: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом. При поступлении пациентка жалоб не предъявляла. Жалоб на момент курации не предъявляла. Наследственность не отягощена. Родственников, страдающих психическими расстройствами и нервнобольных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, алкоголиков, наркоманов, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции в роду не было. Психически пациентка больна с 1990 года, когда появились неадекватности в поведении: высказывала бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, не спала. Неоднократно находилась на лечении в _________. Последняя госпитализация с 13.08.09 по 04.09.09. Дома принимала поддерживающее лечение, но нерегулярно. Состояние ухудшилось за неделю до госпитализации: нарушился сон, возбуждена, многоречива. Находилась в оршанском псих. приёмнике с 09.01.12, откуда переведена в ____________. Госпитализирована в 8 отделение.
Психического статуса: контакту доступна. Возбуждена, многоречива. Мышление паралогическое с разорванностью, масса навязчивых движений телом. Неадекватна. Неправильное поведение дома отрицает. Негативна к матери, считает, что она «всё выдумала». Интеллектуально-мнестически снижена. Критики к болезни нет.
Заключительный диагноз:
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом.
Сопутствующая патология: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз Но. АГ II, риск 3. Варикозная болезнь левой нижней конечности.

Прогноз:
1. Для жизни: благоприятный.
2. Для труда: неблагоприятный.
3. Для выздоровления: неблагоприятный.


Пациентка получает лечение:
Трудотерапия.
Сенорм 0.015 утром.
Клозапин 0.05 на ночь.
Циклодол 0,002
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: