Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Педиатрия » История болезни: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение

История болезни: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение

+1
Паспортная часть:

Ф.И.О.
Возраст: 11 лет (15.07.1992)
Дата поступления в клинику: 20 октября 2003 года.
Занятия родителей:
Посещает 6 класс средней школы
Домашний адрес:
. Клинический диагноз:
Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение
Осложнение:
Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение.
Жалобы:

При поступлении в клинику: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимуще-ственно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул.
2. На день курации: жалоб нет.
Анамнез жизни:

Антенатальный период.
Со слов матери: течение настоящей беременности- без осложнений, наличие токсикозов, угрозы выкидыша отрицает, во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю, взяла декретный отпуск в срок, до этого работала по специальности, профессиональные вредности: неблагоприятные метеоусловия, пыль. Родилась от 4 беременности, 3 роды (1-1980, 2-1985), 3-15.07.1992, нормальные (физиологические), продолжительность: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод, варианте предлежания плаценты, осложнений в родах нет.
Характеристика новорожденного.
Родилась доношенной, масса при рождении 3200 г, длина при рождении 54 см. По Апгар-7/8. За-кричала сразу после отсасывания слизи. Крик громкий. Выписана из роддома на 5-е сутки с мас-сой 3200, остаток пуповины отпал на 3-е сутки, пупочная рана зажила на 5 день, была приложена к груди на первые сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание.

Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х
месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное
пюре. Данных о профилактике рахита нет. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты, молочные продукты. Мама с режимом питания и особенностями назначенного стола ознакомлена и по мере возможности старается их соблю-дать. В настоящее время находясь в условиях стационара ребенок нарушает режим питания (предлагаемые блюда не ест, грызет ногти, употребляет противопоказанную пищу (сухарики, чип-сы и прочее), контроля со стороны матери нет. Аппетит хороший. Стул не всегда устойчивый, в настоящее время- «колбасовидный», 2-3 раза в день.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Масса при рождении-3200. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти ме-сяцев. Зубы - с 8-ми месяцев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. Ведет в семье и в коллективе адекватное возрасту, посещает школу с 6 лет, со слов девочки учится «не-плохо» (четверки, тройки).
Перенесенные заболевания.
Ветряная оспа, ОРВИ, острый отит в 8 лет, данных о тяжести. Длительности и других сведений о перенесенных заболеваний нет.
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отри-цает. Появление высыпаний в ответ на прием антибиотиков, лекарств, цитрусовых, шоколада не отмечает.
Профилактические прививки.

В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатитаВ;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вак-цинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет: ревакцинация против туберкулеза; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.
Последняя реакция Манту со слов родителей - отрицательная.
Семейный анамнез. Генетическая карта.
Мать:, 45 лет, рабочая, здорова, аллергические и эндокринные заболевания отрицает.
Отец:– данных о здоровье нет, так как отец с семьёй не живет.
У матери 4 беременности в анамнезе:
1-1980-родилась доношенная девочка, в настоящее время-23 года- здорова;
2-1985-родился доношенный мальчик, в настоящее время-18 лет- здоров;
3-м/а
4-1992-родилась доношенная девочка, в настоящее время-11 лет -курируемая больная.

Бабушка по линии матери: гипертоническая болезнь, умерла в 1992 году;
Дедушка по линии матери- жив, здоров;
Брат и сестра- здоровы.
Данных о родственниках со стороны отца и о здоровье отца нет.
По словам мамы, материально-бытовые условия удовлетворительные, уход за ребенком до-статочный, прогулки ежедневные, питание регулярное. Экономически обеспечены.
Эпидемический анамнез:

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, ОРЗИ, наличие больных в окружении ребенка- отрицается.

Анамнез заболевания:

Начало заболевания постепенное. Первые симптомы-боли в животе появились приблизительно 1,5 года назад, когда на фоне погрешностей в еде- употребление жирной, острой пищи, еда в су-хомятку- возникли тупые ноющие боли в правом подреберье и околопупочной области, присоеди-нилась рвота (многократная-6-7 раз), приносящая облегчение, боли полностью прекратились на следующий день; в дальнейшем на фоне погрешностей в диете боли и рвота повторялись, не ле-чилась и не обследовалась, постепенно становился неустойчивым стул - стала беспокоить диа-рея, возникавшая при рецидивах болезни. Последнее обострение около недели: когда возникли боли после еды, (жирная пища, фрукты), многократная рвота, отрыжка, изжога, тошнота, слабость. Обратилась за медицинской помощью в КДЦД. Направлена из КДЦД на обследование и лечение в ОКБ, где и находится с 20 октября. В КДЦД была взята кровь на анализ (Эритроциты-3,7*1012/л, гемоглобин-123 г/л, лейкоциты-5,6*109/л, СОЭ-6 мм/ч). Был поставлен предварительный диагноз: Гастрит. ДЖВП, обострение. За время пребывания Александры Субботиной в ОКБ болевой симптом полностью прошел, тошнота, рвота исчезли, общее самочувствие улучшилось. Ей были проведены дополнительные обследования: крови, мочи, эндоскопическое обследование.


Данные объективного обследования:

Дата курации-24 октября, Назначения:
Температура-36,60 1)Стол-5
Пульс: 72 удара в минуту 2)Режим- палатный
ЧД-36/мин. 3)Викалин-1т-3 р/д
4) Соллюкс №10 на эпигастрии
Общий осмотр:

Рост 149 см.
Вес 36 кг.
Окружность головы 53 см.
Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)
Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.
Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.
Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.


Рост 142 см
+- 10 см Рост соответствует воз-расту 4

Вес 38 кг
+- 10 кг Масса соответствует росту 5
Окружность гру-ди 66 см +- 3,5 см Соответствует росту 5
Окружность го-ловы 53 см +- 2,5 см Соответствует росту 4

Развитие гармоничное. Мезосоматотип.
Половая формула.
Ma P Ax Me

Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.
Заключение:
Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень физического развития. Развитие гармоничное.
Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.
Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие соответствует биологиче-скому и паспортному возрасту.


Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостени-ческая.
Телосложение правильное.
Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.
Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.
Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетво-рительным состоянии.
На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермо-графизм красный, быстрый, стойкий, локальный. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Цианоза нет.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеки на ногах от-сутствуют.
Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подбородочные, надключичные, подключич-ные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей. Тонус мышц в норме.
Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.

Сердечно-сосудистая система:

PS – 72 уд/мин
ЧСС – 72 уд/мин
АД – 95/70
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет.
Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, де-фицита пульса нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.
Границы сердца не расширены:
справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 реб-ру.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.
Дыхательная система:

ЧД – 36 /мин
Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.
Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.
Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.
При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверх-ностью легких.
При топографической перкуссии легких:
правое – среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксилляр-ная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро;
левое - среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро.
Подвижность легочного края – 6 см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное.
Хрипы отсутствуют.
Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.
Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфо-узлы не увеличены.
Шума трения плевры нет.

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Десны без патологических изменений.
Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом под-реберье. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздраже-ния брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.
Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.
Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.
Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастраль-ной области.
Стул 2-3 раза в день, «колбасовидный».

Зубная формула:
654321 123456К
54321 123456
Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Мочеточниковые точки безболезненные.
Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щи-товидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хво-стека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:
Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.

Предварительный диагноз и его обоснование:
На основании жалоб: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул- можно предположить наличие поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно связанного с желчным пузырем (симптомы возникают на фоне употребления жирной пищи) и гастро- дуоде-нальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования, обострения на фоне нарушений режима питания и употребления определенного вида пищи- можно сделать предположение о хронизации процесса. На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свиде-тельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желч-ного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.
На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз:
Основной: Хронический холецистит, обострение.
Осложнения: ДЖВП
Сопутствующие: хронический гастродуоденит.

План обследования:
Для подтверждения предварительного диагноза целесообразно провести следующие лаборатор-ные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови, мочи.
Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование.
При необходимости анализ мочи по Нечипоренко.
ЭКГ, ФЛГ
Биохимический анализ крови: билирубин, общий белок, холестерин, ферменты, креатинин.
Анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатита.
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. (ФГДС)
УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.
Дуоденальное зондирование.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований и их оценка:

Соскоб из ануса на острицы:
Отрицательный, яйца глист- отрицательный.
Анализ кала 21-10-2003
Оформленный
Мягкий
Желтый
Эпителий 0-1
Лейкоциты 1-2
Яйца глист 0
Непереваренная клетчат-ка +
Простейшие 0


Анализ мочи 21-10-2003
Количество 100
Цвет Светло-желтый
Прозрачность мутная
Реакция Кислая
Уд. Вес 1022
Белок следы
Сахар нет
Эпителиальные кл.
Плоский 2-4
Эритроциты 0-1 в п/з
Лейкоциты 6-8 в п/з




Клинический анализ крови 21-10-2003
Лейкоциты 6,8*109
Сегментоядерные 36
Лимфоциты 54
Моноциты 4
Эозинофилы 8
Hb 160 г/л
ЦП 0,94
Эритроциты 4,6*1012/л
Тромбоциты 386,4*106
СОЭ 9


Биохимический анализ крови 21-10-2003
Общий белок 79 г/л
альбумины 56,4
глобулины 22,6
холестерин 3,3 ммоль/л
В-липопротеиды 54 ед.
мочевина 3,6
креатинин 64,3 мкмоль/л
Щел. фосфатаза 1,44
АлТ 0,28
АсТ 0,14
Билирубин 12,8;1,6;11,2
амилаза 12,3
ЦИК 35 ед.
Глюкоза 4,3 ммоль/л
ч/з 2 часа 4,7 ммоль/л


Анализ мочи по Нечипоренко 21-10-2003
Лейкоциты-14,4*106 (4,0*106)
Эритроциты-0,5*106

Эндоскопическое исследование

Слизистая розовая, кардия смыкается полностью, Z-линия в норме, желудок нормальных разме-ров, воздухом расправляется легко, содержимое: мутная жидкость, слизь, желчь; складки ровные, слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, угол желудка без особенностей, привратник округлой формы при раскрытии; луковица двенадцатиперстной кишки: нормального объема, слизистая гиперемирована; постбульбарный отдел: складки отёчны, гиперемированы, выраженный налет типа «манной крупы».
Заключение: Поверхностный гастрит, дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденит обострение.
ЭКГ 22.10.03
Синусовая тахикардия. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ножки пучка Гиса. ЧСС-94 удара в минуту.

Заключение:
На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной воспалительного поражения, о чем указывает наличие повышенного количества лейкоцитов в мо-че, кроме того наблюдается эозинофилия, биохимический анализ- без особенностей, эндоскопи-ческое исследование подтверждает диагноз гастродуоденита, а на основании нахождения желчи в желудке можно сделать вывод о рефлюксе. Предложенных исследований явно не достаточно, чтобы уточнить форму болезни и полностью исключить или подтвердить наличие ДЖВП и холе-цистита.
Дневник курации:

24-10-2003
PS-72
ЧСС-72
ЧД-36
АД-95/70
t утро 36,6
вечер 36,6

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые сли-зистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыха-ние везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мяг-кий, болезненный в эпигастральной области. Точка Керра болезненна. Имеется небольшая мы-шечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, соллюкс№10 на эпигастрии, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.


25-10-2003
PS-70
ЧСС-70
ЧД-38
АД-100/70
t утро 36,6
вечер 36,6

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые сли-зистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыха-ние везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мяг-кий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Точка Керра болезненна. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, соллюкс№10 на эпигастрии, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.


01-11-2003
PS-80
ЧСС-80
ЧД-36
АД-100/65
t утро 36,6
вечер 36,6

Жалобы у больной отсутствуют. Состояние больной с 26 октября по 1 ноября без динамики. Объ-ективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизи-стые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Точка Керра умеренно болез-ненна на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регу-лярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.
Обоснование клинического диагноза.

Клинический диагноз можно поставить на основании данных предварительного диагноза: на осно-вании жалоб: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в около-пупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул- можно предполо-жить наличие поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно связанного с желчным пузырем (симптомы возникают на фоне употребления жирной пищи) и гастро- дуоденальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования, обострения на фоне нарушений режима питания и употребления определенного вида пищи- можно сделать предположение о хронизации процесса. На основании объективного обследования можно предпо-ложить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют бо-лезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же обла-сти. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра. На основании инструментальных и лабораторных методов исследования можно подтвердить диа-гноз гастродуоденита: заключение эндоскопического исследования: поверхностный гастрит, дуо-дено-гастральный рефлюкс, дуоденит обострение. Хронический холецистит на основании лабора-торных методов исследования подтвердить нельзя, для уточнения формы дискинезии необходимы дополнительные исследования. На основании клиники: тупые, ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, продолжающиеся до следующего дня- можно предположить наличие дискинезии по гипомоторному типу.

Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение.
Осложнения: -
Сопутствующие: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение.
Дифференциальный диагноз:
Хронический гастродуоденит следует дифференцировать от функциональных секреторных и дви-гательных расстройств деятельности желудка. В отличие от хронического гастродуоденита для этих расстройств менее характерна связь клинических симптомов с приёмом пищи. Они непосто-янны и исчезают после назначения ребёнку питания, соответствующего его возрасту. Функцио-нальные расстройства деятельности желудка, обусловлены соматическими заболеваниями, кото-рые в нашем случае не выявлены. В отличие же от хронического панкреатита, больнее имеет столь выраженной суточной зависимости (преимущественно в вечерние часы и послеобеденное время), кроме того такие симптомы как болезненность в холедохопанкреатической зоне прочие- отрицательны.
Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.
Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр. холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также слабость и общее недомогание, ЖКБ – заболевания билиарной системы. Также для хр. холеци-стохолангита характерна сезонность обострений. Следует отметить прямую связь болей с прие-мом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ но-сит приступообразный характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр. холецистохо-лангита.
Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей от гипер-тонической. Основное их отличие заключается в характере болей. При гипертонической дискине-зии желчевыводящих путей боль носит приступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная.
Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных методов исследо-вания можно представить следующим образом:
По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей следует диффе-ренцировать с синдромом Криглера – Найяра. Этот синдром характеризуется гипербилирубине-мией до 371-513 мкмоль/л, но представлен исключительно неконъюгированной фракцией. Также яркими признаками этого заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения) и тяжелые неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следует дифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией. При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия и повышенный ретикулоцитоз, а также повы-шенная активность лактатдегидрогеназы. Также одним из важных моментов является дифферен-циальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом. При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также перифе-рическую кровь, т.е. снижение количества лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево, эозинофилия. Также появляются клинические проявления, не свойственные дискинезии желчевы-водящих путей, такие как симптомы интоксикации, изменения цвета кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка. Всех этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.

Этиология и патогенез:

Гастродуоденит- полиэтиологическое заболевание. Среди причин его возникновения могут быть следующие: генетические особенности; бактериальные и вирусные заболевания; острые и хрони-ческие интоксикации; очаги хронической инфекции; паразитарные инвазии; пищевая аллергия; па-тология других отделов пищеварения; грубые нарушения питания; длительное употребление не-которых лекарственных средств; врожденные иммунные дефициты. Гастродуоденит может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в результате длительного воздействия на слизи-стую оболочку одного из перечисленных повреждающих факторов, вторичный сопутствует другим заболеваниям. У нашей больной предположить причину развития гастродуоденита не сложно. Га-стрит развивается за счет рефлюкса, когда на фоне патологии желчевыводящих путей (ДЖВП) при употреблении жирной, острой пищи и других погрешностей в еде происходит поступление со-держимого двенадцатиперстной кишки в желудок, желчные кислоты раздражают слизистую, пре-обладание факторов агрессии над факторами защиты постепенно приводит к формированию хро-нического патологического процесса- поверхностному гастриту, наличие ДЖВП приводит к одно-временному развитию дуоденита, за счет постоянного раздражения. Это можно подтвердить эн-доскопически: «содержимое: мутная жидкость, слизь, желчь; складки ровные, слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, угол желудка без особенностей, привратник округлой формы при раскрытии; луковица двенадцатиперстной кишки: нормального объема, слизистая ги-перемирована; постбульбарный отдел: складки отёчны, гиперемированы, выраженный налет типа «манной крупы». Заключение: Поверхностный гастрит, дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденит обострение.» Кроме того симптомы боль, рвота, возникают только при погрешностях в еде, что отмечено в анамнезе развития заболевания. Рвота приносит облегчение за счет освобождения полости желудка от пищи и желчи, то есть элиминации раздражающих факторов.
Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей:
пищевая аллергия, атопический диатез
острый вирусный гепатит в анамнезе
неврозы
нейроциркуляторная дисфункция
малоподвижный образ жизни
хроническая патология ЖКТ
лямблиоз ЖКТ
наследственность
хронические очаги инфекции в организме
отравления
При обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что способствует нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь.
Выделяют два основных фактора патогенеза:
нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии;
нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза.
Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов при хрониче-ской патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбак-териозам, дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфициро-вание желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь, приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии.

Лечение:

Лечение проводится комплексно с учетом периода болезни и осуществляется поэтапно: стаци-онарное лечение в период осложнения, профилактика рецидивов и диспансерное наблюдение и возможно санаторное лечение в период ремиссии.
Диетотерапия:
Назначается механически, термически и химически щадящая. Запрещается употребление жир-ной, жаренной, грубой, слишком горячей пищи, кроме того, не рекомендуется употребление гази-рованных вод, приправ, соусов. Разрешается- нежирные сорта вареного мяса (курица), каши, не-жирные супы и другие продукты. Стол 5. 1-2 года. Если повышена кислотность, то целесообразно назначить антацидные препараты. Длительная антацидная терапия направлена на снижение агрессивной роли соляной кислоты и торможение ее секреции. Используются адсорбируемые (легко всасывающиеся и отличающиеся кратковременным действием — карбонат кальция, окись магния) и неадсорбируемые (невсасывающиеся отличающиеся медленно наступающим эффектом — алмагель и др.) препараты. Широко применяют викалин. Викалин, викаир назначают по ½ таблетке 3 раза в день с ½ стаканом воды. Антагонист Н2 рецепторов гистамина внутрь - ранити-дин каждые 12 часов, 1-1,5 мг/кг через 8 часов в течение 4-6 недель.
Антиспастическая терапия связана с повышенной функцией гастродуоденальной зоны. Назначают папаверин, платифиллин, белладонну, ношпу. При выраженном болевом синдроме исполь-зуют бензогексоний, кватерон метацин, а также церукал, нормализующий моторику.
Лучшей эпителизации способствуют анаболические гормоны (неробол), облепиховое масло по1 чайной ложке день за 20 минут до еды, солкосерил по 0,1 3 раза в день, гастрофарм по 1 таблетке за 30 минут до еды 3 раза в день, гипербарическая оксигенация, витамины группы В (В1, В2, В6). При тошноте, рвоте - мотилиум 2,5-5 мл. на 10 кг. массы тела 3 раза в течении дня
При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей широко применяют физиотера-пию (электросон, электролечение — ионофорез с папаверином, новокаином, кальцием и др.), тер-мотерапию (диатермия, аппликация парафина или озокерита), ультразвук.

Рецепты:

Rp.: Tab. Gastralygeli N60
D.S. Принимать по 1 таблетке после еды при болях, при изжоге.
#
Rp.:Tab. Vicalini N20
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды,
запивая ½ стаканом теплой воды.
#
Rp.: Tab.: Ranitidini 0,15 N 50
D.S. Принимать внутрь по 1/4 таблетки перед сном в течение
4 недель.
#
Rp.: Susp. Motilium 200 ml
D.S. Принимать по 15 мл. 3 раза в день.
#
Rp.: Dr. Solcoserili 0,1
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день.
Так как имеется сопутствующая дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, исхо-дя из клиники, то целесообразно в период рецидивов основной болезни, после выписки назначать:
- Диета.
Стол № 5. Продукты желчегонного действия, содержащие растительную клетчатку.
- Нейротропные средства.
Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.
- Лечебная физкультура.
Тонизирующего типа.
- Физиотерапия.
Тонизирующего типа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение.
Минеральные воды.
3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.
Рецепты:

Rp.: Dr. Festali № 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время еды.
#

Rp.: Tab. Cerucali 0,01 N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, запивая не большим количеством воды.
Санаторное лечение начинается через 3—4 месяца после выписки из стационара. Проводится в условиях местных гастроэнтеролог санаториев и на питьевых бальнеологических курортах (Же-лезноводск, Есентуки, Трускавец, Боржоми, Друскининкай, Джермук, Шира). Слабоминерализованные воды употребляются в теплом дегазированном виде из расчета 3—4 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день.

Профилактика основного заболевания.

Первичная профилактика предусматривает оберегание ребёнка от физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение принципов возрастного физиологического питания, своевременное выяв-ление и санацию очагов хронической инфекции, лечение других поражений системы пищеварения (глистные инвазии, лямблиоз, кишечные инфекции). Вторичная профилактика, более значимая в нашем случае, предусматривает соблюдение диеты, (неупотребление жирного, жаренного, остро-го, приправ, соусов и т.д.), соблюдение ритма питания 5-6 раз в сутки дробно, разрешение занятий в группах общей физической подготовки без участия в соревнованиях в период ремиссии. Профилактические прививки должны выполняться только в период стойкой ремиссии.

Диспансерное наблюдение.

После выписки из стационара педиатр осматривает ребенка 1 раз в 2 месяца в течение первого полугодия, затем ежеквартально — в течение 2—3 лет, в дальнейшем — 2 раза в год. Врач должен учитывать условия быта и питания, психологическую обстановку в семье. После выписки из стационара детям назначается стол № 5. Время пребывания в стационаре-до наступления полной клинической ремиссии (в нашем случае 2 недели). Разрешение занятий в группах общей физической подготовки без участия в соревнованиях в период ремиссии. Профилактические прививки должны выполняться только в период стойкой ремиссии. Необходимо провести дополнительное обследование с целью определения pH желудочного сока, с целью установления типа желудоч-ной секреции и дуоденальное зондирование. Родителям необходимо контролировать питание ре-бенка, не допускать нарушение режима, ритма питания, питания всухомятку, нарушение 5 стола.
Прогноз:
Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось.
Для здоровья – благоприятный.
Для работоспособности – благоприятный.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: