Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные книги (DJVU, PDF, DOC, CHM), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Микробиология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Педиатрия » История болезни: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит

История болезни: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит.»



Паспортные данные

Ф.И.О.: ______
Возраст: 13 лет (д.р. 21.05.91 г.)
Домашний адрес: __________
Место работы: ________________
Дата поступления: 22.12.04 г., 14.15 (2-ой день болезни)
Диагноз направившего учреждения: Менингококковая инфекция, менингококце-мия. ИТШ 1-2
Предварительный диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит. ИТШ 1 ст. (компенсированный). ДВС 2 ст. ОНГМ 0-1. Токсикоз 1 ст.
Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит.
Осложнения основного заболевания: ИТШ 1 – 2 ст., ОНГМ 1 ст., ДВС 2 ст.
Сопутствующие заболевания: Нет.


Жалобы на момент курации
(21 день болезни)
Предъявляет жалобы на наличие безболезненного язвенноподобного образования на внутренней поверхности правой коленной области диаметром 1,5 x 1,5 см, глубиной 2 мм, оставшегося на месте элементов сыпи, без признаков воспаления.
При активном расспросе: самочувствие хорошее, не лихорадит, головной боли, голо-вокружения, сыпи нет. Видит хорошо, двоения предметов не отмечает, слух нормальный, шаткости походки нет, спит хорошо, аппетит хороший.

Анамнез заболевания
Считает себя больной с 8 декабря 2004 года, когда появилась общая слабость, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, заложенность носа. Температура тела оста-валась нормальной. За медицинской помощью не обращалась. Мама давала девочке Травесил, ставила горчичники на грудную клетку – без улучшения. Девочка посеща-ла учебное заведение.
21 декабря 2004 года (1 день болезни) около 12.00 появилась резкая слабость, внезап-ное повышение температуры тела до 39С с ознобом, сильная распирающая головная боль.
Осмотрена участковым педиатром. Поставлен диагноз: ОРВИ. Назначены жаропо-нижающие (аспирин) – без положительного эффекта.
К 18.00 (21.12.04 г.) температура повысилась до 40С, рвота 4-5 раз, не связанная с при-емом пищи и не приносящая облегчение, возбуждение, учащенное сердцебиение. Осмотрена врачом «Скорой помощи». Диагноз: ОРВИ. Внутримышечно вводились анальгин, димедрол. Отмечено снижение температуры до 39С, госпитализация не предлагалась.
Около 21.00 (21.12.04 г.) появилась геморрагическая сыпь на животе, груди, шее. Со-хранилась лихорадка, сильная головная боль, тахикардия. Возбуждение сменилось загруженностью.
В 22.00 (21.12.04 г.) повторно осмотрена врачом «Скорой помощи». Поставлен диа-гноз: Менингококковая инфекция, менингококцемия. Объем помощи на догоспи-тальном этапе не известен. По cito госпитализирована в ИТАР Медвежьегорской ЦРБ. АД = 80/50 мм рт. ст., ЧД = 24 в минуту; ЧСС – 112-116 ударов в минуту; ТС = 38,9С. Проводилась терапия:
• Антибактериальная: Левомицетин 1г x 4 раза в день
• Глюкокортикостероиды: Преднизолон 400 мл.
• Инфузионная терапия: Глюкозосолевые растворы, Стабизол, Лазикс.
Состояние больной оставалось стабильно тяжелым. АД 80/50 мм рт. ст. , ЧСС – 112-116 ударов в минуту, ЧД – 24-30 в минуту; появились новые элементы сыпи.
В связи с отсутствием положительной динамики после проведенной терапии конси-лиумом врачей, состоявшим из врача-педиатра, врача-реаниматолога и заведующего отделением ИТАР, было принято решение транспортировать больную реанимаци-онной бригадой в ИТАР РИБ г. Петрозаводска.
Доставлена машиной «СП» в РИБ 22.12.04 г., 14.15 (2-ой день болезни)
с диагнозом: Менингококковая инфекция, менингококцемия. ИТШ 1-2. Менингит. Температура при поступлении 36,7С; АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 120 в минуту, ЧД – 26 в минуту.

Объективные данные при поступлении в РИБ г. Петрозаводска 22.12.04 г., 14.15 (2-ой день болезни): Состояние очень тяжелое. В сознании, адекватна, контактна. ТС = 36,9С. Кожные покровы бледные, сухие, теплые. На туловище, лице и конечностях множественные геморрагические элементы (петехии и экхимозы) по типу «вишневой косточки» диаметром 0,3 – 0,5 см, местами сливные, при надавливании не исчезают. Склеры инъецированы, кровоизлияния в конъюнктиву обоих глаз.
В зеве умеренная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Энантема на мягком небе, дужках. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 120 в минуту; Пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Перкуторные границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет.
При осмотре кашель не беспокоит. Одышка токсического характера. ЧД – 26 в мину-ту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипов нет.
Неврологический статус: Выраженные общемозговые и менингеальные симптомы , зрительная и слуховая гиперестезия. Функции всех ЧМН не нарушены. Со стороны других систем органов – без патологии. Физиологические отправления в норме, произвольные.
Предварительный диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит. ИТШ 1 ст. (компенсированный). ДВС 2 ст. ОНГМ 0-1. Токсикоз 1 ст.
Больная находилась в палате ИТАР РИБ г. Петрозаводска в течение 2 дней.
Дополнительно обследована:
Выявлено: - Клинический анализ крови – анемия легкой степени, умеренная тромбо-цитопения, выраженный лейкоцитоз (29,1 х 10^9/л) со сдвигом влево, лимфопения, повышение СОЭ (55 мм/ч), увеличение времени свертывания крови (7 минут).
- Биохимический анализ крови – умеренная гипопротеинемия, гипокалиемия.
- Общий анализ мочи – олигурия (30 мл).
22.12.04 г. в 15.30 под местной анестезией в типичном месте произведена спинно-мозговая пункция. В анализе ликвора: белково-клеточная диссоциация (белок 0,39 г/л), цитоз нейтрофильного характера (74 м/л). При микроскопии микробных клеток не найдено, посев – микробных клеток не найдено. Кровь на толстую каплю (от 22.12.04 г.): Диплококки неясной морфологии. Кровь на стерильность (от 22.12.04 г.): материал стерилен. Мазок из носоглотки на менингококк (от 24.12.04 г.): в носоглоточной слизи менингококк не выявлен.
- ЭКГ (от 23.12.04 г.)
Заключение: Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков, выраженные диффузные мышечные изменения.
- Рентгенограмма органов грудной клетки (от 23.12.04 г.)
Заключение: В легких без инфильтративных и очаговых изменений. Корни струк-турные. Диафрагма на обычном уровне. Тень сердца – возрастная норма.
Осмотрена специалистами:
Окулист (от 22.12.04 г.) Заключение: Легкий мидриаз, нарушение конвергенции. Признаки внутричерепной гипертензии.


Невропатолог (от 22.12.04 г.) Заключение: Ригидность затылочных мышц (4 п/п). Симптомы Брудзинского и Кернига – отрицательные. Парез конвергенции и аккомодации с обеих сторон. Брюшные рефлексы не вызываются.
Отоларинголог (от 23.12.04 г.) Заключение: Остаточные явления острого ринита.
- Проводилась следующая терапия:
Левомицетин, в/в, 1500 x 4 раза в сутки – в течение полутора суток.
Пенициллин, в/м 5 мл x 6 раз в сутки – 11,5 суток.
Рифампицин – в течение 7 суток.
Глюкокортикостероиды: Дексон 50 мг в сутки – в течение 7 суток.
Патогенетическая инфузионная терапия с целью дезинтоксикации в режиме дегид-ратации, прессорная, гемостатическая, противосудорожная терапия, ноотропные препараты в течение 7 дней.
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Нормализова-лась температура тела, улучшилось самочувствие, головной боли, рвоты нет, спит спокойно, кушает хорошо.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сыпь регрессировала; АД, Пульс и ЧД нормализовались, неврологический статус – без патологии: общемозговые, менинге-альные и глазные симптомы исчезли. В анализах: Клинический анализ крови – исчез лейкоцитоз, нормализовалась СОЭ. Анализ ликвора в динамике не проводился.
На данный момент состояние удовлетворительное. Планируется продолжение наблюдения, решение вопроса о выписке.


Анамнез жизни
Родилась 21.05.91 г. в городе Медвежьегорске. ПМР по возрасту. Привита по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ; Ветряная оспа; Краснуха, без осложнений. Хронических заболеваний не имеет. Гепатит, сахарный диабет, туберкулез, тубконтакт отрицает. Операций и переливаний крови не было. В 2002 году черепно-мозговая травма, после чего в течение 2-х месяцев беспокоили частые, умеренные головные боли. К врачу не обращались. На ДН у невропатолога не состоит. Наследственных заболеваний нет. Вредные привычки отрицает.
Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, установились в течение 6 месяцев, умеренные, безболезненные. Беременностей не было.
Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больная не отмечает.

Эпидемиологический анамнез

Характеристика санитарно-бытовых условий:
Проживает с родителями в двухкомнатной благоустроенной квартире, имеет отдельную комнату. Санитарное состояние жилья: Помещение сухое, светлое, теплое, чистое. Отопление центральное. Частота влажной уборки - 1 раз в 2 дня. Проветривание квартиры не регулярное.
• Личная гигиена больного: Имеет отдельную постель, посуду и гигиенические при-надлежности. Расческа отдельная, носовой платок отдельный. Моет руки перед едой и после туалета.
• Питается дома и на учебе, не регулярно. Кратность питания: 2-3 раза в день. Диету не соблюдает.
• Водоснабжение: Водопровод, горячая вода имеется, перебои в снабжении горячей водой бывают. Горячей воды на учебе нет.
• Уборная канализированная, в квартире, предназначена только для членов семьи больной. Санитарное содержание: чисто. Уборная исправна, унитаз чистый, туалет-ная бумага имеется. Уборная на учебе канализированная, общая для всех учащихся школы. Санитарное содержание: чистая не всегда, туалетная бумага и мыло имеется не всегда.
Со слов больной, на 2-ой день ее пребывания в стационаре из ее класса были госпи-тализированы еще 3 человека с диагнозом: Менингококковая инфекция. Родители и другие контактные лица здоровы. До этого карантина по менингококковой инфек-ции в школе не было. Эпидемиологическая обстановка в местности, где проживает больная, благополучная.
Выводы: Возможный источник инфекции – менингококконоситель или
больной менингококковым назофарингитом одноклассник. Механизм передачи аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный.


Объективное обследование
(21 день болезни)

Оценка состояния больного
Cостояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение вялое, положение ак-тивное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, телосложение правильное, нормостеническое. Питание удовлетворительное. Рост – 165 см; Вес – 58 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, обычной температуры и влажности. На внутренней поверхности правой коленной области виден рубцую-щийся дефект ткани диаметром 15 x 15 мм, глубиной – 2 мм. («минус ткань» после некроза сливных элементов сыпи).
Кровоизлияний в конъюнктиву, гиперемии склер и энантемы нет.
Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии и зерни-стости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Периферические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены, эластичной консистенции, подвижные.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при паль-пации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.


Сердечно-сосудистая система
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 86 уд/мин,
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110 /60 мм рт. ст.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от средин-но-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не про-слушиваются.


Дыхательная система
Осмотр и пальпация грудной клетки
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обыч-ный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 16 в мин., дыхатель-ные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равно-мерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на сим-метричных участках грудной клетки.
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Желудочно-кишечный тракт
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаруже-ны, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот не вздут, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, кожа живота имеет обычную окраску, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет.
При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в пра-вой подвздошной области, безболезненна, подвижна, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.



Перкуссия печени по Образцову-Стражеско:
Верхняя граница абсолютной тупости печени спереди:
linea parasternalis dextra – верхний край VI ребра.
linea mediaclavicularis dextra – на VI ребре.
linea axillaris anterior dextra – на VII ребре.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
linea axillaris anterior dextra – на X ребре.
linea mediaclavicularis dextra – по нижнему краю правой реберной дуги.
linea parasternalis dextra – на 2 см ниже края правой реберной дуги.
linea mediana anterior – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка грудины.
Размеры печени:
по linea axillaris anterior dextra – 10 см.
по linea mediaclavicularis dextra – 9 см.
по linea parasternalis dextra – 8 см.

Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 10 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 9 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 8 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:
Продольный размер- 9 см
Поперечный размер- 4 см
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезнен-на. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Стул регулярный (1 раз в день), оформленный, коричневого цвета.


Мочеполовая система
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Эндокринная система
Гинекомастии и других изменений не выявлено.


Нервная система
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Интеллект соответствует полученному образованию. Память, внимание, мышление не нарушены. Психопатологические синдромы отсутствуют. Высшие корковые функции не нарушены.


Общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, рвота, признаки СВЧГ) отсутствуют. Менингеальные симптомы (Брудзинского; Кернига) отрицательные.
Черепно-мозговые нервы:
I пара – обоняние сохранено.
II пара – острота зрения не нарушена. Поля зрения и цветоощущение сохранены. Зрительных галлюцинаций нет.
III, IV, VI пары – глазные щели нормальной ширины, D=S, равномерные, птоза нет. Зрачки правильной округлой формы, без деформаций, D=S. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена. Реакции при аккомодации и конвергенции живые.
Движение глазных яблок в полном объёме. Нистагм и диплопия отсутствуют.
V пара – Чувствительность кожи лица, слизистых оболочек, передних 2/3 языка сохранена. Рефлексы: корнеальный, со слизистой носа, нижнечелюстные - живые.
VII пара – Лицо симметричное в покое и при движении. Глазные щели смыкаются полностью, равномерно. Может наморщивать лоб, нахмуривать брови, свистеть, чмокать.
VIII пара – Острота слуха сохранена. Головокружение, нистагм, шаткость походки отсутствуют.
IX, X пары – Мягкое небо подвижно, глотание не нарушено. Фонация сохранена. Рефлексы мягкого неба и глоточные рефлексы живые. Вкус на задней 1/3 языка сохранен.
XI пара – Пожимает плечами и может поворачивать голову в стороны.
XII пара – Язык по средней линии. Артикуляция не нарушена.

Вывод: Со стороны ЧМН патологии не выявлено. Двигательно-рефлекторная и чув-ствительная сферы без патологии.


Предварительный диагноз

На основании:
- жалоб больной на момент госпитализации (лихорадка, сильная головная боль, по-вторная рвота, сыпь);
- данных анамнеза заболевания ( острое начало, быстрое прогрессирование симпто-матики, наличие выраженного синдрома интоксикации (повышение температуры до 40С, повторная рвота), гипертензионного синдрома, признаков поражения ЦНС (общемозговая и очаговая симптоматика), синдрома раздражения мозговых оболочек, экзантемы и энантемы геморрагического характера, признаков инфекционно-токсического шока);
- данных эпиданамнеза (наличие случаев заболевания менингококковой инфекцией в школе – возможный источник инфекции больной менингококковой инфекцией одноклассник) можно поставить предварительный диагноз:
Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит. ИТШ 1 ст. (компенсированный). ДВС 2 ст., ОНГМ 0-1 ст., Токсикоз 1 ст.


Мероприятия в очаге инфекции
Обязательной регистрации и подаче экстренного извещения в санитарно-эпидемиологическую станцию подлежат случаи генерализованной формы МИ, а также бактериологически подтвержденные менингококковые назофарингиты. При наличии групповых заболеваний генерализованной формой МИ (ГФМИ) с числом 5 и более случаев подается внеочередное донесение в Минздрав республики в установ-ленном порядке.
Больные ГФМИ или при подозрении на нее немедленно госпитализируются в спе-циализированные отделения инфекционных больниц, а при их отсутствии — в боксы или полубоксы.
Больные с бактериологически подтвержденным менингококковым назофарингитом, выявленные в очагах инфекции, в зависимости от тяжести клинического течения помещаются в инфекционные больницы или в специальные развернутые стациона-ры. Они могут быть изолированы на дому, если в семье или квартире нет больше детей дошкольного возраста и лиц, работающих в детских дошкольных учреждениях, а также при условии проведения регулярного медицинского наблюдения и лечения.
Контактные с больным, оставленным на дому, дети, посещающие детские дошколь-ные учреждения (ДДУ), и лица, работающие в этих учреждениях, допускаются в коллектив только после медицинского осмотра и однократного бактериологического обследования с отрицательным результатом.
Выписка из стационара больных ГФМИ и назофарингитом производится после полного клинического выздоровления без бактериологического обследования на носительство менингококков.
Реконвалесценты МИ допускаются в ДДУ, школы, школы-интернаты, санатории и учебные заведения после одного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного менингококковым назофарингитом на дому.
Различные профилактические прививки реконвалесцентам, перенесшим ГФМИ, проводят через 6 месяцев после выздоровления, переболевшим менингококковым назофарингитом, — через 2 месяца, носителям — через 1 месяц после элиминации от возбудителя.
После госпитализации больного ГФМИ осуществляют следующие мероприятия:
— определяются границы очага, выявляются лица, контактные с больным с учетом продолжительности и близости общения;
— в ДДУ, домах ребенка, школах-интернатах, детских санаториях, школах (классах) устанавливается карантин сроком на 10 дней с момента изоляции последнего больного. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы (класса) в другую;
— все лица, общавшиеся с больным в коллективе, семье (квартире) подвергаются медицинскому осмотру (в коллективах обязательно с участием оториноларинголога). Особое внимание уделяется выявлению лиц с хроническими воспалительными явле-ниями в носоглотке и лиц, имеющих неясные «аллергические» высыпания на коже. При наличии патологических изменений в носоглотке больные изолируются из коллектива, а контактные в семье (квартире) не допускаются в детские коллективы и школы до установления диагноза. Лица с подозрительными высыпаниями на коже госпитализируются для исключения менингококкцемии;
— в очаге проводится клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней (срок карантина);
— детям в возрасте до 1 года, общавшимся с больными ГФМИ, с профилактической целью вводят нормальный иммуноглобулин в дозе 1,5 мл, а в возрасте от 2 до 7 лет включительно — 3,0 мл. Препарат вводят внутримышечно однократно, не позднее седьмого дня после регистрации первого случая заболевания.
Проводится бактериологическое обследование:
— в детских учреждениях — детей, бывших в общении с больными, и обслуживаю-щего персонала всего учреждения;
— в школах — учащихся и преподавателей класса, где зарегистрирован больной;
— в школах-интернатах (круглосуточное пребывание детей) — учащихся, общавших-ся с больным в классе и в спальной комнате, а также преподавателей и воспитателей данного класса;
— в семьях, квартирах — всех лиц, общавшихся с больными;
— в вузах, средних учебных заведениях, ПТУ, спецучилищах при возникновении случая заболевания на первом курсе — преподавателей и студентов всего курса; на старших курсах — только общавшихся с больным в учебной группе, в комнате обще-жития;
— в других организованных коллективах — лиц, проживающих в общежитии.
В ДДУ бактериологическое обследование контактных проводится не менее двух раз с интервалом в 3—7 дней, в остальных коллективах — однократно.
Носители менингококков, выявленные при бактериологическом обследовании в ДДУ, школах-интернатах и других детских учреждениях, выводятся из коллектива на срок проведения санации. Из коллектива взрослых, в том числе учебных заведений, носители не изолируются.
Носители менингококков (дети и взрослые), выявленные в семейных очагах, в ДДУ, школы-интернаты, санатории и другие детские учреждения не допускаются. Бакте-риологическое обследование коллективов, которые посещали эти носители, не про-водится.
При выявлении носителя менингококков среди больных соматических стационаров его следует изолировать в бокс или полубокс. Вопрос о санации решается в зависимости от основного заболевания. При отсутствии возможности изоляции носителя курс санации проводится обязательно. Персонал отделения подвергается однократному бактериологическому обследованию, выявленные носители отстраняются от работы на время проведения санации.
Больные острым назофарингитом (бактериологически не подтверждённым), выяв-ленные в очаге менингококковой инфекции, подлежат лечению по назначению врача, установившего диагноз. Из ДДУ эти больные изолируются на время лечения и допускаются в коллектив только после исчезновения острых явлений.
Выявленные носители менингококков санируются на дому или в специально развер-нутых для этих целей отделениях: взрослые — ампициллином или левомицетином по 0,5 г 4 раза в день в течение 4 дней. Детям эти препараты назначаются по той же схеме в возрастных дозировках. Для санации носителей в закрытых коллективах взрослых рекомендуется рифампицин по 0,3 г через 12 часов в течение 2 дней.
Через 3 дня после окончания курса санации носители, независимо от примененного препарата, подвергаются однократному бактериологическому обследованию и при наличии одного отрицательного бактериологического анализа они допускаются в коллективы.
При длительном носительстве (свыше 1 месяца) и отсутствии воспалительных изме-нений в носоглотке носитель допускается в коллектив, где он был выявлен.
Заключительная дезинфекция в очагах не проводится. Не подлежит дезинфекции и транспорт по перевозке больных. В помещениях проводятся ежедневная влажная уборка, максимальное разуплотнение в спальных комнатах, частое проветривание, облучение ультрафиолетовыми и бактерицидными лампами.
В период эпидемического подъема заболеваемости запрещается большое скопление детей на зрелищных мероприятиях, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах.
Среди населения постоянно проводится разъяснительная работа о необходимости раннего обращения к врачу.

План лабораторного обследования

План обследования
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови:
• Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций.
• Активность аминотрансферраз .
• Электролиты.
4. Ликвор (общий анализ, микроскопия, посев).
5. Кровь на толстую каплю.
6. Кровь на гемокультуру и стерильность.
7. ЭКГ
8. Рентгенограмма органов грудной клетки.
9. Консультации специалистов:
- Окулист
- Невропатолог
- ЛОР


Результаты лабораторных исследований

Клинический анализ крови

Число 22.12.04 23.12.04 27.12.04 31.12.04 05.01.05 13.01.05
Гемоглобин 6,7 6,6 8,3 7,3 6,8 6,7
Эритроциты 3,7 х 10^12/л 3,7 4,8 4,4 4,1 3,9
Гематокрит 29 29 35 % 34 28
Цветной показа-тель 0,9 0,89 0,86 0,83 0,83 0,86
Тромбоциты 165 210
Лейкоциты 29,1 х 10^9/л 22 9,5 11,6 8,1 4,9
Свертываемость 4 мин. 9 мин.
П/ядерные 41 28 19 1 3 6
С/ядерные 44 65 46 69 57 52
Эозинофилы 4
Базофилы
Лимфоциты 5 2 19 20 27 34
Моноциты 8 5 4 6 13 2
СОЭ 55 мм /ч 55 17 40 10 24

Клиническая оценка:
- во всех анализах признаки нормохромной анемии легкой степени тяжести
- разжижение крови (снижение гематокрита)
- увеличение времени свертывания крови
- умеренная тромбоцитопения
Белая кровь:
- в первых анализах выраженный лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдви-гом влево, вплоть до юных форм, лимфопении. Резко ускоренное СОЭ. Признаки бактериальной инфекции.
С 31.12.04 сохраняется лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. Исчезновение лейкоцитоза 13.01.2005 г.

Биохимический анализ крови

Число 22.12.04 24.12.04
Общий белок 59 г/л
Креатинин 95 мкмг/л
Калий 3,6 3,56
Натрий 143 143,5
Креатинфосфокиназа (КФК) 572
Глюкоза 4,3
АлАТ 0,26 ммоль/ч.л.
АсАТ 0,44 ммоль/ч.л.
ПТИ 44% 72%
Протромбин 54

Клиническая оценка: гипопротеинемия, гипокалиемия.

Общий анализ мочи

Число Цвет Количество Отн. плот-ность Реакция Белок Глюкоза Le
23.12.
2004 светло - желтый 30 мл
кислая 0,03 0 4-5 в п/зр.
05.01.
2005 светло - желтый 50 мл
1010
нейтральная 0 0 2-3 в п/зр.

Исследование ликвора

Число 22.12.04 24.12.04
Цвет Бесцветный Бесцветный
Прозрачность Прозрачный Прозрачный
Цитоз 74 м/л 36
Белок 0,39 г/л 0,24
Нейтрофилы 82 75

Клиническая оценка: Белково-клеточная диссоциация, цитоз нейтрофильного харак-тера  признаки гнойного менингита.

Кровь на толстую каплю (от 22.12.04 г.):
Диплококки неясной морфологии.

Ликвор на посев (от 22.12.04 г.):
Микробные клетки не найдены.

Кровь на стерильность (от 22.12.04 г.): материал стерилен.

Реакция Вассермана (от 23.12.04 г.) – отрицательная

Мазок из носоглотки на менингококк (от 24.12.04 г.): в носоглоточной слизи менин-гококк не выявлен.

Вывод: Ни в одной среде возбудитель не выявлен.




ЭКГ (от 23.12.04 г.)
Заключение: Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков, выраженные диффузные мышечные изменения.
Рентгенограмма органов грудной клетки (от 23.12.04 г.)
Заключение: В легких без инфильтративных и очаговых изменений. Корни струк-турные. Диафрагма на обычном уровне. Тень сердца – возрастная норма.

Осмотр специалистами:

Окулист (от 22.12.04 г.)
Заключение: Легкий мидриаз, нарушение конвергенции. Признаки внутричерепной гипертензии.

Невропатолог (от 22.12.04 г.)
Заключение: Ригидность затылочных мышц (4 п/п). Симптомы Брудзинского и Кер-нига – отрицательные. Парез конвергенции и аккомодации с обеих сторон. Брюшные рефлексы не вызываются.

Невропатолог (от 28.12.04 г.)
Заключение: Значительное улучшение, головных болей нет. Сыпь регрессирует, остались единичные элементы.

Отоларинголог (от 23.12.04 г.)
Заключение: Остаточные явления острого ринита

Отоларинголог (от 13.01.05 г.)
Заключение: Снижения слуха не выявлено.



Дневник
11.01.2005
22 день болезни
Т°С = 36,6°С
Ps=86 в минуту
ЧД = 16 в минуту
АД = 110/60 мм рт. ст. Жалоб активно не предъявляет. Самочувствие хорошее, не лихорадит. Головной боли, головокружения нет. Видит хорошо, двоения предметов не отмечает. Слух нормальный, спит спокойно, кушает хорошо.
Объективно: Кожные покровы розовые, теплые, нормальной влажности. На внутренней поверхности правой коленной области виден рубцующийся дефект ткани диаметром 15 x 15 мм, глубиной – 2 мм. Сыпи нет. В зеве слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Периферические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены, эластичной консистенции, подвижные. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. В легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обе половины симметричны, мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Больная контактна, сознание ясное, адекватна. Общемозговая и менингеальная симптоматика отсутствуют. Со стороны ЧМН без патологии. Признаков очагового поражения ЦНС нет.



- Режим III
- Стол № 15
- Измерение ТС – 2 раза/сутки
- Измерение АД - 2 ра-за/сутки
- Витамины группы В
- Актиферрин – по 1 капле –2 раза в день
- Рассасывающая терапия (стекловидное тело, алоэ)
- Ноотропные препараты (Пикамилон).
12.01.2005
23 день болезни
Т°С = 36,6°С
Ps=84 в минуту
ЧД = 18 в минуту
АД = 110/60 мм рт. ст Жалоб активно не предъявляет. Самочувствие хорошее, не лихорадит. Головной боли, головокружения нет. Видит хорошо, двоения предметов не отмечает. Слух нормальный, спит спокойно, кушает хорошо.
Объективно: Кожные покровы розовые, теплые, нормальной влажности. На внутренней поверхности правой коленной области виден рубцующийся дефект ткани диаметром 15 x 15 мм, глубиной – 2 мм. Сыпи нет. В зеве слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Периферические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены, эластичной консистенции, подвижные. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. В легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обе половины симметричны, мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Больная контактна, сознание ясное, адекватна. Общемозговая и менингеальная симптоматика отсутствуют. Со стороны ЧМН без патологии. Признаков очагового поражения ЦНС нет.

- Режим III
- Стол № 15
- Измерение ТС – 2 раза/сутки
- Измерение АД - 2 ра-за/сутки
- Витамины группы В
- Актиферрин – по 1 капле –2 раза в день
- Рассасывающая терапия (стекловидное тело, алоэ)
- Ноотропные препараты (Пикамилон).
13.01.2005
24 день болезни
Т°С = 36,7°С
Ps=86 в минуту
ЧД = 18 в минуту
АД = 120/80 мм рт. ст. Жалоб активно не предъявляет. Самочувствие хорошее, не лихорадит. Головной боли, головокружения нет. Видит хорошо, двоения предметов не отмечает. Слух нормальный, спит спокойно, кушает хорошо.
Объективно: Кожные покровы розовые, теплые, нормальной влажности. На внутренней поверхности правой коленной области виден рубцующийся дефект ткани диаметром 15 x 15 мм, глубиной – 2 мм. Сыпи нет. В зеве слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Периферические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены, эластичной консистенции, подвижные. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. В легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обе половины симметричны, мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Больная контактна, сознание ясное, адекватна. Общемозговая и менингеальная симптоматика отсутствуют. Со стороны ЧМН без патологии. Признаков очагового поражения ЦНС нет.

- Режим III
- Стол № 15
- Измерение ТС – 2 раза/сутки
- Измерение АД - 2 ра-за/сутки
- Витамины группы В
- Актиферрин – по 1 капле –2 раза в день
- Рассасывающая терапия (стекловидное тело, алоэ)
- Ноотропные препараты (Пикамилон).


Дифференциальный диагноз
1. Дифференциальный диагноз менингококкцемии с другими заболеваниями,
протекающими с кожными высыпаниями.

Симптоматика Менинго-коккцемия Грипп с геморрагиче-ским синдро-мом Корь Краснуха Скарлатина Болезнь Верль-гофа Болезнь Шенлейна— Геноха
Начало Острое Острое Острое Острое Острое Подострое или постепенное, часто после ОРВИ Подострое или острое
Температура Высокая
(38 - 39°С) Высокая
(38 - 39°С) Умеренно
высокая Невысокая или отсутствует От субфеб-рильной до высокой В большинстве случаев отсут-ствует В большин-стве случаев отсутствует
Интоксикация Выраженная Выраженная Умеренная, в тяжелых случаях выраженная Мало выра-женная От легкой до выраженной Не характерна Не характер-на

Время появ-ления сыпи Через несколь-ко часов после начала болез-ни, не одномо-ментно На 2-3-й день болезни С 4-5-го дня болезни, поэтапно С 1-го дня болезни, одномоментно С 1-3-го дня болезни, одномоментно С 1-2-го дня болезни С 1-3-го дня болезни


Преимуще-ственное расположение сыпи Наружные поверхности бедер, голеней, низ живота, лицо Шея, плечевой пояс Сначала – лицо, шея; на следующий день-туловище, затем окнеч-ности Больше на разгибатель-ных поверхно-стях окнечно-стей, спине, ягодицах. По всему телу со сгущением в кожных складках. На передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей. Симметрич-но на разги-бательных поверхностях конечностей с концентра-цией в области суставов


Характер сыпи Типичная геморрагиче-ская, звездча-тая, не исчеза-ющая при надавливании. Возможна розеолезная, папулезная.. При сверхост-рых формах – типа «труп-ных» пятен. Мелкоточеч-ная петехиаль-ная Пятнистая, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию. Мелкопятни-стая, розовая Мелкоточеч-ная, на фоне гиперемиро-ванной кожи, редко петехи-альная Полиморфная геморрагическая – от мелких петехий до крупных экхимозов Папулезная, эритематоз-ная, урти-карная, меняющая окраску по типу «синя-ка»


Прочие симптомы Артрит, миокардит, при тяжелых формах – кровотечение из внутренних органов Катар верхних дыхательных путей, ларин-гит Катар дыха-тельных путей, конъ-юнктивит, энантема на слизистой твердого неба, пятна Бельского-Филатова Увеличение заднешейных и затылочных лимфатиче-ских узлов Ангина, шейный лимфаденит, «скарлатиноз-ное»
лицо Внутримышеч-ные гематомы, кишечное кровотечение, положительный симптом Румпель – Леде Боль в животе, рвота, стул с кровью, примесь крови в моче, отеки суста-вов; часты рецидивы


Картина крови Лейкоцитоз, нейтрофилез, высокая СОЭ, при тяжелых формах – нарушение свертывающей системы Лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; СОЭ нормаль-ная или несколько повышена. В фазе высыпания – лейкопения, эозинопения, тромбоцито-пения Лейкопения, лимфоцитоз, плазматиче-ские клетки Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, умерен-но повышенная СОЭ Тромбоцитопе-ния, удлинение время свертыва-ния крови, нарушение ретракции сгустка Изредка лейкоцитоз


2. Дифференциальный диагноз менингококковых менингитов с менингитами другой
этиологии


Ведущие признаки
Нозологические формы
Гнойные менингиты Серозные менингиты

Менин-гококко-вый
Пневмококко-вый Вызванный гемофильной палочкой
Стафилокок-ковый
Колибактери-альный
Энтерови
русный
Паротитный
Туберкулез-ный
Возраст Чаще болеют дети первых 3 лет жизни; новорож-денные болеют редко.
Чаще болеют дети первых 3 лет жизни.
В основном болеют дети первых 18 месяцев жизни; новорожден-ные болеют редко.
Чаще болеют новорожден-ные и дети первых месяцев жизни.
Болеют новорожденные и дети первых месяцев жизни.
Чаще болеют дошкольники и младшие школьники; дети до 1 года болеют редко.
Чаще болеют дошкольники и младшие школьники; дети до 1 года не болеют.
Любой возраст


Преморбид-ный фон Не изменен Пневмония, гайморит, отит; недавно перенесенная ОРВИ Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, пневмонии Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов; сепсис Часто перина-тальная патоло-гия; сепсис Не изменен Не изменен Первичный туберкулезный очаг

Сезонность
Чаще зимне-весенняя
Чаще осенне-зимняя
Чаще осенне-зимняя
Не влияет
Не влияет
Летне-осенняя
Зимне-весенняя
Чаще весенняя
Начало
заболевания Острейшее У младших
детей подо-строе, у старших — ост-
рое, бурное Чаще
подострое Подострое,
реже бурное Подострое Острое Острое Постепен-
ное, прогрес-сирующее
Высота.
длитель-
ность
темпера-
туры Высокая
(39-
40 #С),
3—7 дней Высокая
(39-
40 *С),
7-25 дней Вначале
высокая
(38-39 'С),
затем суб-
фебриль-
ная до 4—
6 недель Высокая
38-
40 'С), ре-
же субфеб-
рильная,
волнооб-
разная Субфеб-
эильная,
реже высо-
кая, 15—40
дней Средней
высоты
(37,5-
38,5'С),
2-5 дней Средней
высоты или
высокая
(37,5-
39,5 *С),
3—7 дней Фебриль-
ная, суб-
фебриль-
ная
Менинге-альный
синдром Резко вы-
раженный
с первых
часов бо-
лезни Выражен-
ный, ино-
гда непол-
ный Умеренно
выражен-
ный, не-
полный Умеренно
выражен-
ный Слабо вы-
раженный
или отсут-
ствует Слабо вы-
раженный,
диссоции-
рованный;
_ -j с 20%
случаев отсут-ствует Умеренно
выражен-
ный, дис-социиро-

На второй
умеренно выражен-

ный, за-
тем неуклонно нарастающий
Прозрач-ность ликвора




Мутный, беловатый Мутный, зеленоватый Мутный, зеленоватый Мутный, желтоватый Мутный, зелено-ватый
Прозрачный
Прозрачный Прозрачный, ксанотохром-ный, при отстаивании выпадает нежная пленка.
Цитоз (содержа-ние в 1 мкл) ликвора


Нейтро-фильный (600-8000) Нейтрофиль-ный (300-15000) Нейтрофиль-ный (300-900) Нейтрофиль-ный (200-800) Нейтрофильный (800-2000) Вначале смешанный, затем лимфо-цитарный (50-500) Вначале смешанный, затем лимфо-цитарный (300-900) Лимфоцитар-ный, смешан-ный (50-300)
Белок ликвора (г/л)

0,6-4,0
0,9-8,0
0,3-1,5
0,6-8,0
0,5-20,0
0,066-0,33
0,33-1,0
3,0-9,0




Ведущие признаки


Менин-гококко-вый

Пневмококко-вый
Вызванный гемофильной палочкой

Стафилокок-ковый

Колибактери-альный

Энтеровирус-ный

Паротитный

Туберкулез-ный
Картина крови Лейкоци-тоз, нейтрофи-
лез со сдвигом влево; повышен-ная СОЭ. Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повы-шенная СОЭ. Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; редко повышенная СОЭ. Лейкоцитоз, нейтрофилез; повышенная СОЭ. Высокий лейко-цитоз (20-40 X 10^9), нейтрофилез; повышенная СОЭ. Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопе-ния, умеренно повышенная СОЭ. Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопе-ния, умеренно повышенная СОЭ. Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенная СОЭ.
Ведущий
клиниче-
ский
синдром Меминге-
альмый,
токсичес-
кий Токсичес-
кий, энце-
фалитичес-
кий Токсичес-
кий Септичес-
кий Токсичес-
кий, гидро-
цефальный Гипертен-
зионный Гипертен-
зионный Токсичес-
кий
Симпто-
мы пора-
жения
ЦНС В первые
дни нару-
шение со-
знания, су-
дороги.
Нарушение
слуха, гемисимд-
ром, атаксия Картина
менингоэн-
цефалита:
с первых
дней нару-
шение со-
знания,
очаговые
судороги,
параличи.
поражение
черепных
нервов. Ги-
дроцефалия Иногда по-
ражение
черепных
нервов, па-
резы ко-
нечностей Эпилепти-
формные
припадки,
парезы че-
репных
нервов, ко-
нечностей Судороги,
страбизм,
гемипаре-
зы, гидро-
цефалия Иногда
преходя-
щая знизо-
рефлексия,
легкое по-
ражение
черепных
нервов Иногда по-
ражение
лицевого
и слухово-
го нервов,
атаксия,
гиперкине-
ЗЫ Со второй
недели
конверги-
рующий
страбизм,
судороги,
параличи
и парезы,
сопор
Возмож-
ные со-
матичес-
кие нару-
шения Артриты,
миокардит.
при сме-
шанных
формах —
геморраги-
ческая
сыпь Пневмо-
ния, отит,
синуситы Трахеит,
бронхит,
ринит Гнойные
очаги ко-
жи, внут-
ренних ор-
ганов, сеп-
сис Энтерит,
энтероко-
литы, сеп-
сис Герпетиче-
ская анги-
на, миал-
гия, экзан-
тема, диа-
рея Паротит,
панкреа-
тит, орхит Туберкулез
внутренних
органов,
кожи, лим-
фатических
узлов
Течение Острое,
санация
ликвора на
8—12-й
день У старших
детей ост-
рое,
у млад-
ших — не-
редко за-
тяжное, са-
нация ЛИК-
еора на
14—30-й
день Волнооб-
разное, са-
нация лик-
вора на
15-20-й,
иногда на
30—60-й
день; воз-
можны ре-
цидивы Затяжное,
склонность
к блокиро-
ванию лик-
ворных пу-
тей, абсце-
дированию Затяжное,
волнооб-
разное, са-
нация лик-
вора на
20-60-й
день Острое,
санация
ликвора на
7—14-й
день Острое.
санация
ликеора на
15—21-й
день Острое;
при лече-
нии под-
острое, ре-
цидивиру-
ющее

Обоснование клинического диагноза

Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит.
Осложнения основного заболевания: ИТШ 1 – 2 ст., ОНГМ 1 ст., ДВС 2 ст.
Сопутствующие заболевания: нет.

Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб больной на момент госпитализации (лихорадка, сильная головная боль, повторная рвота, сыпь);
2) данных анамнеза заболевания ( острое начало, быстрое прогрессирование симпто-матики, наличие выраженного синдрома интоксикации (повышение температуры до 40С, повторная рвота), гипертензионного синдрома, признаков поражения ЦНС (общемозговая и очаговая симптоматика), синдрома раздражения мозговых оболочек, экзантемы и энантемы геморрагического характера, признаков инфекционно-токсического шока).
3) данных эпиданамнеза (наличие случаев заболевания менингококковой инфекцией в школе – возможный источник инфекции больной менингококковой инфекцией одноклассник)
4) Данных объективного исследования: На внутренней поверхности правой коленной области виден рубцующийся дефект ткани диаметром 15 x 15 мм, глубиной – 2 мм. («минус ткань» после некроза сливных элементов сыпи).
5) Данных лабораторного обследования:
1. Клинический анализ крови:
- Выраженный лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, вплоть до юных форм. Резко ускоренное СОЭ  Признаки бактериальной инфекции.
- Снижение гематокрита
- Умеренная тромбоцитопения. Коагулопатия потребления
- Увеличение времени свертывания крови.

2. Общий анализ ликвора: Белково-клеточная диссоциация, цитоз нейтрофильного характера  признаки гнойного менингита.

3. Анализ крови на толстую каплю: Диплококки неясной морфологии (возможно менингококки).

Обоснование ИТШ 1-2 ст.:
- Очень тяжелое состояние
- Сознание сохранено, с элементами психомоторного возбуждения
- Температура тела 39-40С
- Геморрагическая сыпь: крупная, полиморфная, с некрозом.
- Множественные кровоизлияния в слизистые оболочки глаз, полости рта.
- Кожа бледная с похолоданием кистей и стоп.
- Умеренная тахикардия
- Снижение АД до 80/60 мм рт. ст.
- Олигурия

Обоснование ОНГМ 1 ст.:
- Сильная головная боль
- Повторная рвота
- Психомоторное возбуждение
- Очаговая неврологическая симптоматика

Обоснование ДВС 2 ст.:
- Множественные геморрагии в коже, конъюнктиве, слизистых.
- Увеличение времени свертывания крови.
- Умеренная тромбоцитопения.
- Снижение гематокрита.
- Резкое снижение протромбинового индекса.

Лечение
Общие принципы лечения

Лечение больных менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе
Лечение больных первично-локализованными формами менингококковой инфекции
Носители менингококка госпитализации не подлежат. Лечение в стационаре боль-ных назофарингитами не обязательно, но детей необходимо удалить из коллектива. При носительстве и назофарингите назначается антибактериальная терапия: Лево-мицетин, Рифампицин, Ампициллин внутрь в течение 3—5 дней в возрастной дози-ровке. Может быть использован также эктерицид — пpeпapaт, изготовленный на рыбьем жиру и обладающий антибактериальной активностью. Эктерицид можно закапывать в нос и применять при орошении зева. При длительном носительстве (более 5 недель) проводится второй курс санации антибиотиками широкого спектра действия. Показаны общеукрепляющие, десенсибилизирующие препараты, а также средства, воздействующие местно на слизистую носоглотки: полоскание отварами ромашки, эвкалипта, раствором фурацилина и др. Рекомендуются ультразвук, УФО.

Лечение больных генерализованными формами менингококковой инфекции
При подозрении на менингококкцемию (подъем температуры до высоких цифр, появление общей интоксикации, геморрагической сыпи) и менингит (острое начало заболевания, гипертермия, вялость или возбуждение, судороги, повторная рвота, головная боль, менингеальные симптомы) терапию следует начинать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар. Врачу неотложной (скорой) помощи, участковому врачу (фельдшеру) необходимо ввести больному следующие препараты:
— жаропонижающие средства: анальгин 50% — 0,1 мл/год жизни ребенка; димедрол 1% или (при возбуждении) пипольфен 2,5% — 0,2 мл/год жизни в/м;
— левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы (разовая доза в/м);
— преднизолон (для предупреждения шока) — 2—3 мг/кг массы в/м или в/в;
— при выраженном менингеальном синдроме: лазикс — 1—2 мг/кг массы в/м или сульфат магния 25% — 1 мл/год жизни в/м;
— при возбуждении, судорогах — седуксен 0,5% в/м или в/в: детям до 3 месяцев — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1,0 мл, старше 2 лет — до 2 мл.
Следует фиксировать внимание на признаках, которые могут указывать на возмож-ность развития гипертоксической формы МИ, так как нарастание симптомов инфек-ционно-токсического шока может быть настолько быстрым, что в течение нескольких часов приводит к смертельному исходу. Поэтому при первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой следует обязательно проверить и отметить в направлении уровень артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания, состояния кожных покровов. Нарастание бледности и цианоза, похолодание и синюшность кистей и стоп, увеличение геморрагической сыпи, особенно на лице и туловище, появление сливных элементов сыпи, падение АД ниже 80 мм рт. ст.; мягкий, частый пульс, одышка и дыхательные расстройства; отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов и более, возбуждение или затемнение и утрата сознания являются признаками гипертоксической формы МИ. В основе ее лежит инфекционно-токсический шок с недостаточностью надпочечников (синдром Уотерхауса — Фридериксена) или отек—набухание головного мозга с явлениями менингита или менингоэнцефалита. При появлении и нарастании вышеуказанных симптомов лекарственные средства должны вводиться внутривенно поскольку внутримышечные или подкожные инъекции при шоке из-за расстройства периферического кровообращения не эффективны.
Для осуществления венепункции или веносекции с введением в вену постоянного катетера, в зависимости от условий медицинской службы города или села, рекомен-дуется вызвать на дом бригаду скорой (реанимационной) помощи, которая и начина-ет внутривенное капельное введение препаратов.
В таблице 1 приведены основные клинические признаки ИТШ и отека—набухания головного мозга и примерная схема лекарственной терапии, которая начинается на дому и продолжается в машине скорой помощи. Немедленное начало лечения МИ необходимо ввиду того, что при данном заболевании велика опасность быстрого развития необратимого (рефрактерного) шока: в этих случаях к моменту поступле-ния в стационар больной может оказаться в таком состоянии, когда организм уже не способен реагировать на вводимые лекарственные вещества и лечение оказывается безрезультатным.
На дому, на первом этапе лечения ИТШ, мероприятия должны быть направлены на нормализацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции, процессов обмена путем уменьшения метаболического ацидоза и гипоксии.
Восстановление гемодинамики, проявляющееся подъемом АД улучшением пульса, уменьшением цианоза достигается введением кортикостероидных гормонов в боль-ших дозах. Высокие дозы гормонов обладают противошоковым эффектом, воздей-ствуя на кровеносные сосуды и клеточно-молекулярные реакции. Гемодинамический эффект гидрокортизона выше, чем других гормонов, и наступает уже через 10—15 минут. Дозы гормонов зависят от фазы ИТШ. Введение проводится внутривенно медленно струйно, при недостаточной эффективности введение гормонов следует повторять в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 минут.
В связи с тем, что при ИТШ происходит выход жидкой части крови из сосудистого русла, необходимо восстановить объем циркулирующей крови, что способствует как улучшению гемодинамических показателей, так и нормализации обменных процес-сов. С этой целью используют коллоидные растворы — реополиглюкин, альбумин, гемодез, а также глюкозу с кокарбоксилазой и витамином С. При нормальном или несколько сниженном АД растворы вводятся капельно, а при резком снижении АД, нитевидном или отсутствующем пульсе — струйно до подъема АД, после чего следу-ет перейти на капельное введение.
Тяжесть состояния определяется также наличием метаболического ацидоза, устране-ние которого достигается введением гидрокарбоната натрия капельно медленно, под контролем кислотно-основного состояния (КОС).
Для улучшения сердечной деятельности используются препараты кальция. Введение на дому гликозидов (корглюкона, строфантина) не рекомендуется до восстановления объема циркулирующей крови, а также в связи с тем, что они несовместимы с препа-ратами кальция, действуют длительно, затрудняя дальнейшую коррекцию электро-литов во время лечения в стационаре.
При отсутствии реакции в виде повышения АД на введение гормонов и коллоидных растворов следует ввести допмин (предшественник адреналина), обладающий одно-временно суживающим действием на сосуды кожи и мышц и расширяющим на сосу-ды внутренних органов. Действие препарата наступает в течение нескольких секунд и быстро прекращается, в связи с чем его следует вводить капельно под постоянным контролем АД. Другие симпатомиметики — адреналин и норадреналин — при эндотоксическом шоке вызывают длительный спазм сосудов, что еще больше усугубляет расстройство микроциркуляции, поэтому введение их при ИТШ противопоказано.
Для борьбы с гипоксией на дому и по пути в больницу необходима постоянная окси-генация путем дачи кислорода через маску.
Таблица 1. Схема рекомендуемых мероприятий при гипертоксических формах ме-нингококковой инфекции, сопровождающихся инфекционно-токсическим шоком,
на догоспитальном этапе.

Степень ИТШ Клинические симптомы Дозировка лекарственных препаратов
I степень Состояние тяжелое, бледность, нарастающая геморрагическая сыпь, холодные конечности, озноб, высокая температура; АД нормальное или повышенное, тахикардия, одышка, возбуждение, судорожная готовность. Выделение мочи удовлетворительное.



Жаропонижающая смесь: анальгин 50% — 0,1 мл/год жизни; димедрол 1% до 1 года — 0,1 мл/месяц жизни, после 1 года — 1—2 мл на введение в зависимости от возраста в/в или в/м. Преднизолон — 4—5 мг/кг массы с гидрокортизоном — 10—15 мг/кг массы в/в. Реополиглюкин или гемодез — 10 мл/кг массы капельно в/в. Гидрокарбонат натрия 4% — 2 мл/кг массы капельно в/в. 10% хлорид кальция или глюконат кальция — 1 мл/год жизни в/в. Кокарбоксилаза — 50—100 мг с 5% витамином С в/в: до 5 лет — 4—6 мл, старше 5 лет — 10—20 мл в 10—20 мл 10% глюкозы. Левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы в/м или в/в. При возбуждении, судорогах — седуксен 0,5%: детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1 мл, старше 2 лет — до 1 мл/год жизни в/м.
II степень Состояние очень тяжелое, лицо и кожные покровы бледные, с сероватым опенком, акроциа-ноз, кожа холодная, влажная Температура субнормальная. Выражены тахикардия, одышка. Пульс слабый, тоны сердца глухие, АД снижено. Заторможенность, вялость, затемнение сознания, возможны судороги. Олигурия.
Гидрокортизон — 20—25 мг/кг массы с дексазоном 1 — 1,5 мг/кг массы или преднизолоном 5—10 мг/кг массы в/в струйно. Реополиглюкин — 10—15 мл/кг массы или альбумин — 10 мл/кг массы капельно в/в.
Гидрокарбонат натрия 4% — 4 мл/кг массы капельно в/в. 10% хлорид кальция или глюконат кальция — 1 мл/год жизни в/в. Кокарбоксилаза — 50—100 мг с витамином С 5% (до 5 лет — 4—6 мл, старше 5 лет — 10—20 мл) в/в в 10 мл 10% глюкозы . Левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы в/м или в/в. При судорогах — седуксен 0,5%: детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1,0 мл, старше 2 лет — до 2 мл в/в.
При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителей — в/в капельно допмин 5 мл (200 мг) на 200 мл 10% глюкозы с регуляцией скорости введения до стабилизации АД в пределах 80—90/60 мм рт. ст.
Ингаляция кислорода через маску.

III – IV степень Состояние крайне тяжелое, сознание в большинстве случаев отсутствует. Кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы, «трупные» пятна. Конечности холодные, влажные. Пульс нитевидный или не определяется, резкая одышка, тахикардия, АД очень низкое или нулевое. Температура тела субнормальная. Возможны судороги. Анурия Гидрокортизон— 25—40 мл/кг массы с дексазоном 1,5—2 мг/кг или преднизолоном 10 мг/кг массы в/в . Реополиглюкин — 10—15 мл/кг массы или альбумин 10% — 10 мл/кг массы, гемодез — 10 мл/кг массы в/в струйно, затем капельно. При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителей — допмин в/в капельно 5 мл (200 мг) на 200 мл 10% глюкозы до стабилизации АД.
Гидрокарбонат натрия 4% — 2 мг/кг массы капельно. 10% хлорид кальция или глюконат кальция — 1 мл/год жизни в/в.
Кокарбоксилаза — 50—100 мг с витамином С 5 – 5-20 мл на 10% глюкозе – 10-20 мл в/в, струйно.
Контрикал – 1,5 – 2 тыс. ед./кг массы в/в.
Левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы в/в.
Ингаляция кислорода.

Острый отек—
набухание головного мозга Состояние очень тяжелое, гиперемия, затем цианоз лица. Гипертермия. Брадикардия, сменяющаяся тахикардией. АД нормальное или повышенное. Возбуждение, расстройство сознания, менингеальные симптомы, возможны судороги, парезы черепных нервов и конечно-стей. Лазикс – 2 мг/кг массы в/м или в/в, сульфат магния 25% - 1 мл на год жизни в/м.
Дексазон – 2 мг/кг массы или гидрокортизон – 20 мг/кг массы, преднизолон – 2-5 мг/кг массы в/в или в/м.
Ингаляция кислорода, холод на голову.
При судорогах — седуксен 0,5%: детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1,0 мл, старше 2 лет — до 2 мл в/в или в/м, ГОМК 20% - 50-100 мг/кг массы в/в или в/м.
Левомицетина сукцинат натрия - 25 мг/кг массы в/в или в/м.


В качестве препарата этиотропного действия при гипертоксических формах МИ с явлениями ИТШ вводится левомицетина сукцинат натрия (разовая доза) внутримы-шечно или внутривенно. Введение пенициллина противопоказано из-за опасности усиления шока.
При наличии признаков отека головного мозга (стойкая гипертермия, не поддающа-яся действию жаропонижающих средств, возбуждение, судороги, расстройство созна-ния, рвота, менингеальные симптомы) терапия должна быть направлена на поддер-жание деятельности жизненно важных органов и активную дегидратацию; необхо-димо проводить противосудорожную терапию.
Одновременно с проведением противошоковой терапии вводятся лазикс, сульфат магния; при судорогах — седуксен, ГОМК (оксибутират натрия). При введении ГОМК возможна остановка дыхания, поэтому при расстройствах дыхания этот пре-парат вводить не рекомендуется.
Борьба с гипертермией проводится путем физического охлаждения (лед на голову, обертывание мокрой простыней, обтирание тела смесью спирта, воды и столового уксуса в равных количествах).
Во время судорог, во избежание прикуса языка, рекомендуется проложить между зубами шпатель, обернутый марлевой салфеткой.

Лечение больных менингококковой инфекцией на госпитальном этапе
Больные МИ, осложненной инфекционно-токсическим шоком, отеком—набуханием мозга, а также с тяжелым менингоэнцефалитом в состоянии комы, при наличии су-дорожного синдрома и стволовых нарушений госпитализируются в отделение ре-анимации или палату интенсивной терапии.
Рекомендуемые этиотропные средства представлены в таблице 2.
При позднем поступлении, наличии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина.
При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этиотроп-ную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200—300 мг/кг массы в сутки, цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг массы в сутки или цефотаксимом в дозе 150—200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высокоэффективен и при менингококковой инфекции. При тяжелых и затяжных формах менингитов левомицетина сукцинат натрия может вводиться эндолюмбально в разовой дозе 10-15 мг.
Введение эндолюмбально пенициллина не рекомендуется ввиду возможности развития анафилактического шока, судорог и других осложнений.






Таблица 2. Основные антибактериальные препараты для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции

Препарат Суточная доза Путь вве-дения Интервалы между разо-выми дозами

Бензил-
пенициллин 200—300 тыс. ед./кг массы,
детям 3 мес. — 300—400
тыс. ед./кг массы. По
показаниям дозу можно
увеличить до 500 тыс. ед./кг
массы в/м
в/в 4 часа
2—3 часа
Левомицетина сукцинат натрия
80—100 мг/кг массы в/м, в/в 6—8 часов


Цефтриаксон Взрослые и дети старше
12 лет — 4 г в сутки,
новорожденные — 50 мг/кг
массы в сутки, грудные дети
и дети до 12 лет — 80 мг/кг
массы в сутки. Детям с
массой тела выше 50 кг —
4 г в сутки в/м, в/в 24 часа

Антибиотикотерапия у больных менингококкцемией (без менингита) проводится в течение 4—5 дней, при менингите — от 5 до 10 дней. Показанием для отмены анти-бактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0,1 г/л при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6—8-й день лечения. При менингоэнцефалите, вентрикулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологической симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10—14 дней.
При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лечения необходимо исследование ликвора для решения вопроса о смене антибактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ранние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400—1 млн. ед./кг массы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное и внутривенное введение препарата. Для борьбы с токсикозом необходимо обеспечить достаточное количество жидкости с учетом электролитного баланса (обильное питье, внутривенное введение полиионных растворов, кровезаменителей, сывороточного альбумина, плазмы). При неосложненных формах болезни инфузионная терапия проводится в течение 1—3 суток. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, дегидратацию, десенсибилизацию, нормализацию обменных процессов и системы гомеостаза.
При легких и среднетяжелых формах менингококкцемии показаны пенициллиноте-рапия, обильное питье, антигистаминные препараты, витамины; при наличии ме-нингита дополнительно назначаются диакарб, глицерол или фонурит в возрастных дозах в течение острого периода.
При тяжелых формах менингококкцемии, менингита и смешанной формы МИ про-водят активную инфузионно - трансфузионную терапию под контролем диуреза. Объем вводимой жидкости состоит из: возрастной суточной потребности; объема, корригирующего патологические потери; дополнительного объема в размере суточ-ного диуреза. Возрастную потребность ребенка в жидкости удобно рассчитывать по номограмме Абердина. Для покрытия патологических потерь при выраженной лихорадке на каждый градус сверх 37 °С к возрастной суточной потребности добавляется 10 мл жидкости на 1 кг массы тела ребенка, при рвотах — 20 мл/кг массы. Выбор «стартового» раствора зависит от характера преобладающего патологического синдрома. При выраженных расстройствах периферического кровообращения инфузионную терапию начинают с реополиглюкина (10—15 мл/кг массы) в/в капельно, при преобладании явлений интоксикации — с гемодеза, полидеза (10 мл/кг массы), при прев


Похожие материалы: