Скачать бесплатно историю болезни по офтальмологии:
«Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза»


Общие сведения.
1. ФИО:
2. Дата поступления:
3. Возраст:
4. Пол:
5. Место работы:
6. Место жительства:
7. Диагноз при поступлении в клинику:
Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.
8. Клинический диагноз:
Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.
9. Название операции: 28.11.2006 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ.

Жалобы
Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.
Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами. Снижение зрения левого глаза.

Anamnesis morbi
Считает себя больной с мая 2005 года, когда без видимых причин стало снижаться зре-ние на правый глаз. В ноябре 2006 г. больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больной также заметил снижение зрения левого глаза. Больной был госпитализирована в пла-новом порядке по направлению участкового окулиста.

Anamnesis vitae
Родился в городе . Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, поступил в училище и, после оконча-ния, работал на заводе в течение 30 лет лаборантом в оптической лаборатории, затем устроился на работу водителем на ЗАО «Автокран».
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание регулярное, хорошее.
Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.
Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Женат, имеет двоих детей.
Вредные привычки отрицает. Сейчас живет с семьей в благоустроенной квартире.

Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адек-ватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок ло-кализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относитель-ной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины ак-тивно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одина-ковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыха-ние. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и гры-жевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруг-лён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицатель-ный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Status localis
Отделы глаза Правый глаз Левый глаз
Глазница и окру-жающие ткани Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления. Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.
Положение глаз Положение глаз правильное, движения в полном объеме. Положение глаз правильное, движения в полном объеме.
Веки Глазничная и вековая часть ве-ка без признаков поражения, без-болезненны. Глазничная и вековая часть ве-ка без признаков поражения, без-болез¬ненны.
Слезные органы и слезоотводящие пути. Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без при-знаков поражения. Железа распо-ложена в одноименной ямке глаз-ницы под верхне-наружным кра-ем.
Слезные точки, слезные ка-нальцы, слезный мешок и носо-слезный проток без признаков по-ражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.
При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без при-знаков поражения. Железа распо-ложена в одноименной ямке глаз-ницы под верхне-наружным кра-ем.
Слезные точки, слезные ка-нальцы, слезный мешок и носо-слезный проток без признаков по-ражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.
При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет
Конъюнктива Бледно-розового цвета, по-движная. Бледно-розового цвета, по-движная.
Склера Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет. Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.
Роговица Гладкая, прозрачная, зеркаль-ная; помутнений роговицы нет. Гладкая, прозрачная, зеркаль-ная; помутнений роговицы нет.
Передняя камера Средней глубины; влага про-зрачная Средней глубины; влага про-зрачная
Гониоскопия
Радужка и зрачок Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, ре-акция на свет сохранена. Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена
Хрусталик Располагается в обычном ме-сте; отмечается помутнение в ядре и субкортикальных слоях. Располагается в обычном ме-сте; отмечается помутнение в яд-ре.
Стекловидное те-ло В «тумане» вследствие помут-нения в хрусталике Прозрачное; сосуды отсут-ствуют; занимает весь объем глаз-ного яблока.
Глазное дно Рефлекс с глазного дна серый; глазное дно в «тумане». Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соот-ношение артерий к венам состав-ляет 2:3.

Острота зрения и рефракция
27.11.2006

OD=0,03(Hm)не корригируется
Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

27.11.2006

OD=0,1(Hm) не корригируется
Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

Дополнительные методы исследования.
Офтальмометрия (27.11.2006)

OD 44,00
44,00

Эхобиометрия (27.11.2006)

ПК ОСЬ
OD 3,83 23,06

Тонометрия (27.11.2006)

OD - 16 мм рт. ст.
OS - 18 мм рт. ст.

План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Консультация терапевтом
5. Консультация анестезиологом
6. ЭКГ

Лабораторные и инструментальные данные
Общий анализ крови (27.11.2006)
Гемоглобин 146 г/л
Лейкоциты 4,8∙109/л
СОЭ 14 мм/ч
Лейкоцитарная формула
Базофилы Эозинофилы Нейтрофилы Лимфоци-ты Моноциты
Мие-ло-циты Юные Палоч-ко-ядерные Сегмен-то-ядерные
Норма 1 3 4 3 23 6
Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8
Найдено при исследовании 2 2 46 43 7

Общий анализ мочи (27.11.2006)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция –кислая
Плотность – 1015
Белок - отрицательно
Сахар отрицательно
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки – отсутствуют
Лейкоциты – единичные в поле зрения
Эпителий 0-1 в поле зрения
Фосфаты Слизь

Биохимический анализ крови (28.11.2006)
Общий белок - 89,6 гр/л
Билирубин общий – 10,0
Тимоловая проба – 9
Сахар –3,8 ммоль/л
Протромбиновый индекс – 110%

ЭКГ (27.11.2006)
Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.

Флюорография органов грудной полости (27.11.2006)
В легких патологических изменений нет.

Флюорография придаточных пазух (27.11.2006)
Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.


Диагноз:. Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с пра-ва. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

Обоснование диагноза
В пользу диагноза говорят такие факты как:
• Пожилой возраст пациентки
OD:
• Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;
• Снижение остроты зрения до 0,03 , неподдающееся коррекции;
• Наличие серого рефлекса с глазного дна;
• Наличие помутнения в ядре и субкортикальных слоях хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;
OS:
• Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;
• Снижение остроты зрения до 0,3 , неподдающееся коррекции;
• Наличие серого рефлекса с глазного дна;
• Наличие помутнения в ядре хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

Дифференциальный диагноз
Зрелая старческую катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глауко-мой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы:
• Пожилой возраст пациентов;
• Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;
• Прогрессирующее снижение зрение;


Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.

Признак Зрелая старческая ката-ракта Остроугольная глаукома
Снижение зрения Преимущественное сниже-ние центрального зрения. Преимущественное сни¬жение периферического зрения
Исследование при бо-ковом освещении. Симптом «тень от радуж-ки» Возможно без изменений.
Исследование в прохо-дящем свете Рефлекс с глазного дна се-рый Рефлекс с глазного дна розовый
Глазное дно Не определяется из-за по-мутнения хрусталика Отмечается краевая экс¬кавация диска зрительного нерва
ВГД Не изменено Обычно повышено
Нагрузочные пробы (темновая, позицион-ная) Отрицательные Положительные
Эффект от назначения миотиков. Продолжающееся сниже-ние зрения Стабилизация процесса
Обратимость снижения зрения Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты) Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стаби-лизация глаукоматозного про-цесса


План лечения больного
I Консервативное лечение.
1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты
a. Офтан-катахром
b. Квинакс
c. Тауфон
d. Витоидиоль.
e. Мед
2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.

II Хирургическое лечение.
1. Экстракапсулярная экстракция катаракты
2. Интракапсулярная экстракция катаракты.
3. Факоэмульсификация
4. ЛазерокапсулоФакопунктура

После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы:
1. Очковая коррекция
2. Коррекция контактными линзами
3. Имплантация искусственного хрусталика

28.11.2006
Протокол операции
«Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ»

Дата – 28.11.2006
НЛА, местная анестезия. Обработка операционного поля.
Анестезия: раствор новокаина 2% - 2,0 ретробульбарно.
Раствор новокаина 2% - 10,0 акинезия.
Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.
Конъюнктива отсечена от лимба до 10-13. Гемостаз.
Надрез по лимбу до 10-13.
Парацентез на 12 час.
Мезатон, зрачок расширился до 5 мм. Установлена ирригационная трубка. Разрез по насечке.
Имплантирована искусственная оптическая линза Т19 +22,0 Д, подшита. Целостность задней капсулы не сохранена. В камеру введен воздух. Узловой шов на разрез. Два узловых шва на конъюнктиву.
Инъекция: 1. Dexametazoni 1. Gentamycini

Дневник

Дата Состояние глаза Лечение
30.11.2006 Состояние удовлетворительное. Глаз споко-ен; отмечается смешанная инъекция склеры. Ра-дужка субатрофична, по зрачковому краю отме-чается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корриги-руется. • Sol.Albucidi 20%-5 раз в день в OD
• Laevomycetini 0,25 - 5 раз в день в OD
• Dexamethasoni 0,1 - 5 раз в день в OD
• Glucosi – 10% - 5 раз в день в OD
• Pilocarpini 1% на ночь в OD
• Ингаляции в гелионеоно-вого лазера №20

3.12.2006 Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается смешанная инъек-ция склеры. Радужка субатрофична, по зрачко-вому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется Лечение получает в пол-ном объеме


Эпикриз
Больной Н., 61 лет, поступил 27.11.2006 в плановом порядке с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, ощущение «пелены» перед глазами. OD:рефлекс с глазного дна правого глаза серый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях хрусталика, реакция зрачка на свет сохранена.Visus OD=0,03(Hm) не корригируется. OS: ре-флекс с глазного дна бледно розовый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре хру-сталика, Visus= OS=0.3 (Hm) не корригируется. Поставлен диагноз «Зрелая старческая ката-ракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза».
28.11.2006 была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с им-плантацией оптической линзы.
Острота зрение правого глаза после операции - OD=0,1(Hm) не корригируется. Больной получает адекватную противовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный.

Рекомендации больной
1. Наблюдение у окулиста по месту жительства по поводу сенильной незрелой катаракты левого глаза.
2. Sol. Albucidi 20%,Dexamethasoni 0,1, закапывать 4 раза в день.
3. Indometacini 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.