Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Неврология » История болезни: Грыжа L4 - L5- L5 - S1 межпозвоночных дисков слева

История болезни: Грыжа L4 - L5- L5 - S1 межпозвоночных дисков слева

-1
Скачать бесплатно историю болезни по неврологии:
«Грыжа L4 - L5- L5 - S1 межпозвоночных дисков слева»


1.Паспортные данные:
Ф.И.О.
Возраст ________
Пол: ________
Место работы не работает
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: ________
Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

2.Жалобы:
Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периоди-ческие боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.

3.Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли в ле-вой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью к невропа-тологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.
В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали бес-покоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологиче-ское отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков
После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.

4.Anamnesis vitae:
Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия удо-влетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппендицита. В 1999году лечилась ста-ционарно по поводу аднексита. Травм не было.
Вредных привычек нет.
Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отри-цает.
Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.

5.Status praesents objectivus:
Общее состояние больной удовлетворительное. Созна¬ние ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного пи-тания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплот-нений и отеков не обнаружено.
Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правиль-ным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, де-формацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.
При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.
Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности сим-метричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазо-бедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.

Органы дыхания.
Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания пра-вильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, меж-реберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных проме-жутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние гра-ницы легких:

№ Линия Правое легкое Левое легкое
1 L. mediaclavicularis VI ребро —
2 L. axilaris media VIII ребро VIII ребро
3 L. scapularis X ребро X ребро

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
№ Топограф. линия Правое легкое Левое легкое
активн пассивн активн пассивн
1 L. medioclavicularis 5 см 1 см — —
2 L. axilaris media 7 см 2 см 7 см 1 см
3 L. scapularis 4 см 1 см 4 см 1 см

Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыха-ние. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.

Органы сердечно-сосудистой системы.
При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:

Границы тупости Относительная Абсолютная
Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины По левому краю груди-ны.
Верхняя III ребро III межреберье
Левая 1-2 см кнутри от L.mediaclavicu¬laris sin-istra Совпадает с грани¬цей относительной сердеч-ной тупости

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не об-наружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.

Органы брюшной полости.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, су-ховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, по-крыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъ-язвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.
Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, ак-тивно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппен-дэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отме-чается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перку-торного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перку-торного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости мето-дом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации жи-вот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щетки-на-Блюмберга отрицателен.
При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безбо-лезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный от-делы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно по-движных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.
Перкуторно определены границы печени:
Топограф. линия Верхняя Нижняя
L.parasternalis dextra V ребро На 2 см ниже ре-берной дуги
L.medioclavicularis VI ребро По нижнему краю реберной дуги
L.axilaris anterior VII ребро X ребро

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, без-болезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Орт-нера, Кера отрицательны.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. От-клонений в развитии наружных половых органов нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез 1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном по-ложениях пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.

6. Данные неврологического осмотра:
Общемозговые симптомы
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.
Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна. Настрое-ние ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адек-ватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы
1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обоня-тельные галлюцинации отсутствуют.
2 - Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные гал-люцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед гла-зами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр - 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.
5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, рав-номерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнече-люстной рефлексы живые.
7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, сим-метричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные по-дергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голо-са. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточ-ный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.
11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали справа.
12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.

Двигательная сфера
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцику-лярные подергивания.
Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила - 5 баллов. Рефлексы: су-хожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные - брюшные, подошвенный - живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.

Чувствительная сфера
Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4 – S1 позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до голеностопного суста-ва). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз.

Координаторная сфера
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. От-сутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба вы-полнена точно. Нистагм отсутствует.

Речевая функция
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню обра-зования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персе-верации отсутствуют. Речевая активность больного обычная. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохране-ны гностические функции. Функции праксиса не нарушены.

Экстрапирамидная сфера
Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Вегетативная нервная система
Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Функция тазовых органов
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.

7. Предварительный диагноз:
На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков), анамнеза (посте-пенное прогрессирование заболевания), данных объективного обследования (ограниче-ны активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

8.Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Магнитно-резонансная томография

9. Данные дополнительных методов исследования:
1.Общий анализ крови (23.10. 2000):
Гемоглобин 126 г/л
Лейкоциты 6,5*109
Эритроциты 3,9*1012
СОЕ 5 мм.
Эозинофилы 1 %
Палочкоядерные 2 %
Сегментоядерные 30 %
Лимфоциты 60 %
Моноциты 8 %

2.Биохимический анализ крови (23.10. 2000):
Билирубин 19,7 мкм/л.
Прямой 0
Непрямой 19,7 мкм/л.
Общий белок 72 г/л.
Глюкоза 5,55 ммоль/л.
Мочевина крови 4,48 ммоль/л.
Азот мочевины 2,24 ммоль/л
Креатинин 0,048 мкмоль/л

3.Общий анализ мочи (23.10. 2000):
Количество- 100 мл.
Цвет: соломяно желтый, прозрачная.
Белок —
Эпителий: небольшое количество.
Лейкоцитов 1-3 в поле зрения
Эритроцитов 1-2 в поле зрения
Гиалиновые цилиндры 0-1.

4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000):
Обнаружена грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева

10.Дифференциальный диагноз:
Грыжу L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков следует дифференцировать с опу-холью поясничного отдела.
При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной.

11. Окончательный диагноз:
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной установлен клинический диагноз:
Грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

12. Лечение:
Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной пока-зано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем операции: Микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

Протокол операции (24.10.2000):
Микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.
Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез кожи и апоневроза над остистыми отростками L4 – S1, отделены околопозвоночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка, обнаружена грыжа диска L4 – L5; L5 - S1. Корешок выделен и смещен медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в рану. Асептическая повязка.

13. Дневники:
Дата Сведения
24.10.2000
. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: кожные покровы и видимые слизи-стые обычного цвета. Т – 36,5С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, посто-ронних шумов не выслушивается, PS- 68 уд/мин, АД-120/70 мм рт ст.. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Из послеоперационной раны по дренажу не значительное количество сукро-вичного отделяемого.
Выполнена перевязка послеоперационной раны.


29.10.2000
PS-70 уд/мин
ЧД-17 в минуту
Т 36.6С
АД110/70 мм рт ст
Жалобы на не значительные боли в области послеоперационной раны.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушива-ется. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный оформленный. Мочеиспускание в норме.
По дренажу отделяемого нет. Дренаж удален
Выполнена перевязка послеоперационной раны.


14. Эпикриз:
Больная __________ ___ рождения поступил в НИИ Нейрохирургии с жалобами на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли пара-вертебрально в проекции L4 – S1 позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно.
В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а также ре-зультатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева. Было произведено оперативное лечение (мик-родискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное тече-ние благоприятное. Состояние улучшилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее время продолжает лечение в клинике.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: