Скачать бесплатно Неврологический статус:
«Поражение задних отделов верхней височной извилины (область Вернике)»


Жалобы: Сбор жалоб не возможен из-за наличия сенсорно-моторной афазии.

Больной в сознании, правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контакт с больным затруднен (практически не возможен) из-за сенсорно-моторной афазии. Внимание не ослаблено. Память не снижена, поведение адекватное. Настроение у больного ровное. Вялости, апатии, депрессии, эйфории не наблюдается. Признаков возбуждения нет. Общемозговых симптомов (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия) нет.

Менингеальный сидром: Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского, скуловой Бехтерева)- отрицательные;

Исследование функций и нарушений ЧМН ( 1- 12 пара )
I. N. olfactorius. При проведении раздельной обонятельной пробы, понижения (гипосмии), потери (аносмии), обострения (гиперосмии) и патологического раздражения корковых центров обоняния (паросмии) не выявлено.
II. N. opticus. Исследование полей зрения, цветоощущения, остроты зрения затруднено из-за сенсорно-моторной афазии.
Группа глазодвигательных нервов
III. N. oculomotorius. Расходящегося косоглазия, птоза, диплопии при взгляде вперед и вверх нет, экзофтальм отсутствует. Зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих сторон. Конвергенция и аккомодация не нарушены.
IV. N. trochlearis. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде вниз нет; движение глазных яблок вниз в достаточном объёме.
VI. N. abducens. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде кнаружи нет; движения глазных яблок кнаружи не ограничены.
V. N. trigeminus. Оценка жалоб на онемение в области лица и обследование чувствительной порции тройничного нерва (болезненность при пальпации в точках Валле, выявление зон гип- или анестезии Зельдера, нарушение чувствительности по ходу ветвей тройничного нерва) затруднительны из-за наличия сенсорно-моторной афазии. Симптомы поражения двигательной части тройничного нерва (напряжение, гипер- или атрофия жевательных мышц, патологическая подвижность и неправильное положение нижней челюсти при открывании рта) не определяются. Тризма нет. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (n.ophtalmicus, nucl. radicis descendens n.trigemini, ядро и двигательные в-на n.facialis) не изменены. Надбровный (n.ophtalmicus, nucl. radicis descendens n.trigemini, ядро n.facialis) и мандибулярный рефлекс Бехтерева (n. alveolaris inferior, nucl.radicis descendens, nucl. masticatorius, n.trigeminus (двиг. в-на)) усилены справа.
VII. N. facialis. При осмотре зон иннервации лицевого нерва отмечается ассиметрия нижней половины лица. Лобные складки равномерны в покое и при наморщивании; брови находятся на одном уровне, движение их не ограничено; глазные щели D=S, лагофтальма нет. Сила круговых мышц глаза равномерна с обеих сторон. Симптом ресниц отрицательный. Правая носогубная складка сглажена, правый угол рта опущен в покое и при показывании зубов. Симптомы восклицательного знака и паруса - положительные. Надбровный рефлекс живой, равномерный с обеих сторон. Слезотечения, сухости глаза, гиперакузии и нарушения вкуса на передних 2/3 языка нет.
VIII. N. acusticus. Острота слуха (шепотная речь) не изменена (D=S). Пробы Ринне и Вебера отрицательные. Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Пробы в позе Ромберга отрицательные. Тошноты, рвоты, нистагма нет.
IX,X, XII. Nn. glossopharyngeus, vagus, hypoglossus. Отмечаются явления дисфагии, дисфонии. Осмотр полости рта: небные занавески и язычок расположены симметрично и при фонации равномерно подвижны с обеих сторон. Небный и глоточный рефлексы повышены с обеих сторон. Вкусовая чувствительность на задней 1/3 языка не нарушена. Положение языка в полости рта - по средней линии. При его высовывании отмечается отклонение (девиация) в правую сторону. Атрофия и фибриллярные сокращения языка отсутствуют. Отмечается явление дизартрии. Глоточный и небный рефлексы (чувствительные и двигательные в-на n.glossopharyngeus, nucl. area cinerea и nucl. ambiguus n.vagi) не усилены. Определяются все рефлексы орального автоматизма (сосательный, назо-лабиальный, дистанс-оральный, хоботковый, ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи)).
XI. N. accessorius Willisii. При исследовании функций данного нерва патологии не выявлено. Мышечный тонус трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы не изменен. При повороте головы, повороте шеи определяется полный объем как активных, так и пассивных движений. При поднятии плеча справа отмечается неполный объем движений из-за плегии в руке.
Двигательная сфера.
При внешнем осмотре каких-либо видимых изменений не отмечается. Объем активных движений в левых конечностях полностью сохранен как для сгибателей, так и для разгибателей. Тонус мышц слева в норме. Объем пассивных движений полный для левых конечностей. Мышечная сила хорошая и оценивается в 5 баллов для всех мышечных групп слева. Объем активных движений в правой руке отсутствует из-за плегии, а в правой ноге снижен из-за наличия негрубого пареза. Тонус в правых конечностях значительно увеличен по типу мышечной гипертонии. Оценка мышечной силы в правой руке затруднена из-за того, что рука находится в состоянии постоянного тонического напряжения. Мышечная сила в правой ноге снижена (3-3,5 балла).
Рефлекторная сфера.
Рефлекс Уровень замыкания Выраженность
1. Глубокие рефлексы
бицепс-рефлекс C5-C6 D>S
трицепс-рефлекс C6-C7 D>S
коленный L3-L4 D>S
ахиллов S1-S2 D>S
2. Периостальные рефлексы
карпо-радиальный C5-C8 D>S
реберно-абдоминальный рефлекс Бехтерева D7-D8 D>S
лобковый р-с Триумфова D11-D12 D>S
лопаточно-плечевой Бехтерева С5-С6 D>S
Рефлексы (1) и (2) группы живые, имеется выраженная анизорефлексия.
Брюшные (верхний (D7-D8), средний (D9-D10), нижний (D11-D12)) рефлексы отсутствуют.
Патологические рефлексы: При объективном исследовании определяется симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера (разгибательная группа) и рефлекс Россолимо, Бехтерева, Пуссепа (сгибательная группа) положительные справа. При исследовании угасания патологических рефлексов практически не наблюдается.

Координаторная сфера.
При объективном исследовании координаторной сферы явления мозжечковой атаксии, асинергии Бабинского, расстройств походки и статики, дизметрии, диадохокинеза, не выявляются. Нистагма нет. Скандированная речь отсутствует. Проведение пальценосовой и пяточно-коленной пробы справа затруднено из-за наличия плегии в руке и пареза в ноге. Слева данные пробы не изменены.



Исследование функции и нарушений экстрапирамидной системы.
При объективном исследовании симптомы акинетико-ригидного синдрома (паркинсонизма), такие как мышечный гипертонус (феномен "зубчатого" колеса) или восковидная ригидность, олигокинезия, брадикинезия, амимия, поза сгибателей, шаркающая (старческая) походка, асинкинезия, дрожание в дистальных отделах конечностей ("катание пилюль"), парадоксальная кинезия, усиление постуральных рефлексов, голоса не выявляются.

Чувствительная сфера.
Объективное посегментарное исследование, зон гип-, ан-, гиперестезии, болезненности при пальпации паравертебральных точек, по ходу нервных стволов и сплетений, симптомов натяжения нервных стволов (Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича) невозможно из-за наличия сенсорно-моторной афазии.
Исследование функций и нарушений коры головного мозга.

Апраксии не обнаружено, сохранены навыки выполнения сложных, целенаправленных действий. Определение кожной, кинетической, слуховой, зрительной, обонятельной и вкусовой агнозии затруднено из-за наличия у больного сенсорно-моторной афазии.

При исследовании речевых функций выявлено наличие сенсорной афазии (словесной агнозии). Больной не понимает речи окружающих, не выполняет задания. Также обнаружена моторная афазия (словесная апраксия). У больного нарушена кинетика речевого процесса вследствие трудностей переключения, наблюдаются персеверации. Функция чтения и письма нарушена (алексия и аграфия).

Топический диагноз:
Очаг поражения локализуется в коре с левой стороны: он складывается из поражения задних отделов верхней височной извилины (область Вернике), задний отдел третьей лобной извилины (область Брока), поражения нижних 2/3 прецентральной извилины. Область данного очага лежит в зоне кровоснабжения ветвей a. meningea media, чем и объясняется одновременное поражение трех близлежащих, несущих разные функции очагов.

Обоснование топического диагноза:
При объективном обследовании больного были выявлены следующие патологические симптомы и знаки:
1) Признаки поражения нижних 2/3 прецентральной извилины:
• Центральный паралич лицевого нерва справа. Об этом свидетельствует ряд симптомов: правая носогубная складка сглажена, правый угол рта опущен. Симптомы восклицательного знака и паруса - положительные. Данный паралич является центральным, так как при периферическом параличе наблюдается полная ассиметрия лица на стороне поражения. При периферическом параличе может наблюдаться центральный контрлатеральный паралич конечностей. Такая клиническая картина будет выявляться при поражении ствола мозга (а/с Мийара-Гублера). О том, что в данном случае имеет место центральный паралич, свидетельствует поражение только нижней порции лицевого нерва, которая имеет одностороннюю контрлатеральную корковую иннервацию, следовательно, очаг поражения локализован в коре. Периферический паралич может возникать только при поражении ядра, корешка либо самого нерва.
• Центральный паралич подъязычного нерва справа: Подъязычный нерв, как и нижняя порция лицевого нерва, также имеет одностороннюю контрлатеральную корковую иннервацию. При высовывании языка отмечается отклонение (девиация) в правую сторону. Атрофия и фибриллярные сокращения языка отсутствуют. Отмечается явление дизартрии. Данный паралич также является центральным, так как при периферическом параличе подъязычного нерва будет выраженная атрофия мышц языка (при поражении ядра могут наблюдаться фибриллярные подергивания). Периферический паралич данного нерва может сопровождаться центральным контралатеральным параличом конечностей. Данные нарушения возникают при поражении ствола мозга (а/с Джексона). В данном случае а/с не выявляется.
• Пирамидный правосторонний центральный гемипарез с плегией в руке: Признаком плегии в руке является полное отсутствие активных и пассивных движений. Движения в правой ноге снижены незначительно. Об этом свидетельствует то, что больной может передвигаться самостоятельно (при ходьбе подтаскивает ногу за собой (паретическая походка)). В правой руке тонус значительно повышен, что привело к развитию контрактуры в кисти и локтевой области. У больного отмечается выраженная гиперрефлексия справа, расширение рефлекторных зон усиление (бицепс-рефлекс (C5-C6), трицепс-рефлекс (C6-C7), коленный (L3-L4), ахиллов (S1-S2)) с правой стороны. В особенности отмечается усиление коленного рефлекса справа. При объективном исследовании определяется группа патологических рефлексов справа: симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера (разгибательная группа) и рефлекс Россолимо, Бехтерева, Пуссепа (сгибательная группа). Также при объективном обследовании выявляются рефлексы орального автоматизма (сосательный, назо-лабиальный, дистанс-оральный, хоботковый, ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи)) и явления псевдобульбарного паралича. Моноплегия в правой руке, правосторонний центральный facialis и hypoglossus и специфические изменения в рефлекторной сфере указывают на то, что очаг локализован именно в прецентральной извилине на контрлатеральной стороне, то есть слева.
2) Поражение задних отделов верхней височной извилины (область Вернике): При поражении области Вернике возникает сенсорная афазия. Больной утрачивает способность понимать речь. Слышимые слова и фразы не связываются с соответствующими им представлениями, понятиями и предметами; речь больному становится непонятной совершенно так же, как если бы с ним говорили на незнакомом языке. Установить с больным контакт с помощью речи очень трудно: он не понимает, чего от него хотят, о чем его просят и что ему предлагают. Одновременно с этим расстраивается и собственная речь больного.
3) Поражение заднего отдела третьей лобной извилины (область Брока): При этом расстройстве больной теряет способность говорить, но сохраняет способность понимания речи. Но так как у данного больного имеется и поражение области Вернике, то в данном конкретном случае можно говорить о развитии сенсорно-моторной афазии.