Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Неврология » История болезни: Последствия тяжёлой закрытой черепно-мозговой травмы (гематома). Эписиндром

История болезни: Последствия тяжёлой закрытой черепно-мозговой травмы (гематома). Эписиндром

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Последствия тяжёлой закрытой черепно-мозговой травмы (гематома). Эписиндром.»


Общие сведения

Ф.И.О.:
Возраст: __________
Профессия: _________

Жалобы

На снижение чувствительности и двигательной активности в левых конечностях.

Anamnesis morbi

В 2005 г. впервые отметил появление судорог в левых конечностях, длящихся около часа и дальнейшую потерю сознания. В связи с этим СМП был направлен в неврологическое отделение ГКБ №61. Назначена терапия карбамазепином (с положительным эффектом), была самостоятельно отменена. Приступ повторился весной 2007 г. на рабочем месте, проводилось купирование магнезией и карбамазепином (без эффекта), вследствие чего был вновь направлен в неврологическое отделение ГКБ №61.

Anamnesis vitae

Родился ///г. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Условия быта удовлетворительные. В армии не служил. Вредные привычки: курит с 18 лет по пачке сигарет в день, приём алкоголя – периодически. Детские болезни не помнит. Травмы и операции: в 1971 г. – черепно-мозговая травма (ушиб мозга).
В том же году – декомпрессионная трепанация черепа. Гемотрансфузий не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Аллергических реакций не отмечает. Наследственность не отягощена.

Соматический статус

Система органов дыхания

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка конической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Границы лёгких в пределах возрастной нормы. При аускультации над лёгкими выслушивается жёсткое дыхание.

Система кровообращения

Жалоб нет. При осмотре область сердца без видимых изменений. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме.
При аускультации сердца тоны сердца ритмичные, нормальной звучности, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Шумов в сердце нет.
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 80 уд/мин. АД 130/80 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Жалоб нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Печень пальпируется по правому краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Жалоб нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус

Общее состояние на момент обследования удовлетворительное.
Положение в постели: ограниченное.
Выражение лица: доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.
Рост, масса тела, телосложение, конституция: телосложение нормостеническое.
Кожа и слизистые оболочки: бледно-розового цвета.
Подкожная клетчатка: развита удовлетворительно. Отёков нет.
Лимфатические узлы: регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Общемозговая симптоматика: головных болей, тошноты, рвоты не отмечает.
Менингеальные симптомы: симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные с обеих сторон, ригидности затылочных мышц не отмечается.

Черепно-мозговые нервы

1 – обоняние сохранено.
2 – зрение снижено. Поля зрения: правосторонняя гомонимная гемианопсия.

3, 4, 6 – глазные щели симметричные, объем движения глазных яблок полный; зрачки равномерно сужены; конвергенция нарушена слева; нистагма не наблюдается.
5 – чувствительность на лице нарушена, гипестезия по ветвям и зонам Зельдера. Боли в лице нет. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены с обеих сторон. Жевательные мышцы симметричны, отклонений нижней челюсти не отмечается.
7 – лицо симметрично; мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет хуже слева; слезотечения, нарушения вкуса не отмечает; гиперакузии нет.
8 – слух не нарушен, головокружений не отмечает, нистагма нет.
9, 10 – глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля – по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны. Дизартрии, дисфонии не выявлено.
11 – парезов кивательной и трапециевидной мышц нет.
12 – язык при высовывании располагается по средней линии. Гипотрофий, фибрилляций языка не выявлено.

Симптомы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы отрицательны. Насильственного смеха, плача нет.
Двигательная сфера: объем активных и пассивных движений в верхних конечностях неполный слева. Объем активных и пассивных движений в нижних конечностях неполный слева. Повышение тонуса верхних и нижних конечностей слева по центральному (спастическому) типу. Сила мышц верхних и нижних конечностей удовлетворительная (слева 3 балла). Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей ассиметричны, оживлены слева. Наличие патологического рефлекса Бабинского слева.
Чувствительная сфера: отмечается снижение болевой и температурной чувствительности слева (по типу гемигипестезии), и снижение глубокой чувствительности в левых конечностях. Стереогноз не нарушен.
Координаторная сфера: в позе Ромберга устойчив. Выполнение пальце-носовой и пяточно-коленной проб затруднено слева из-за спастичности мышц, интенционного тремора нет. Речь не нарушена. Походка нарушена вследствие спастичности мышц левой нижней конечности.
Высшие мозговые функции: речевых нарушений не выявлено; память (кратковременная, долговременная) не нарушена, галлюцинаций и страхов не отмечает. Ориентируется в пространстве и времени. Депрессии, возбуждения нет.

Синдромологический диагноз:

-левосторонний гемипарез
-левосторонняя гемигипестезия
-центральный парез мимической мускулатуры слева
-левосторонняя гипестезия на лице
-правосторонняя гемианопсия
-эписиндром

Топический диагноз и его обоснование:

Область поражения – внутренняя капсула. Гемипарез обусловлен поражением кортикоспинального пути (передние 2/3 заднего бедра). Гемигипестезия обусловлена поражением таламокортикального пути (задний отдел заднего бедра). Центральный парез мимической мускулатуры вызван поражением кортиконуклеарного пути (колено внутренней капсулы). Гипестезия на лице обусловлена прохождением аксонов от третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу к задней центральной извилине. Гемианопсия обусловлена поражением пучка Грасьоле (зрительные пути, следующие от первичных зрительных центров в область затылочной доли). Эписиндром возник вследствие образования вторичного очага эпилептической активности после перенесённой операции по поводу гематомы (после черепно-мозговой травмы).

Клинический диагноз:

Последствия тяжёлой закрытой черепно-мозговой травмы (гематома). Эписиндром.

Обоснование клинического диагноза:

На основании данных о возникновении судорог, сопровождающихся потерей сознания и поддающихся терапии карбамазепином, данных анамнеза о предшествующей черепно-мозговой травме с наибольшей вероятностью можно предположить диагноз вторичной симптоматической эпилепсии.

Дифференциальный диагноз:

1. Опухоль – отмечается постепенное нарастание симптомов, для подтверждения диагноза необходимо проведение МРТ, КТ.
2. Идиопатическая эпилепсия – этиология неизвестна, может носить наследственный характер; в данном случае имеется указание на черепно-мозговую травму. Необходимо провести ЭЭГ, МРТ.

Лечение:

1. Рациональный режим труда и отдыха, исключение провоцирующих факторов, регулярный приём противоэпилептических средств.
2. Противосудорожные средства: карбамазепин 10 мг/кг/сут.
3. Лечебная гимнастика, массаж конечностей.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: