Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура | Кардиология | Медицинская реабилитация | Микробиология | Неврология | Нормальная физиология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Токсикология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Кардиология » История болезни: ИБС: безболевая ишемия миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь II стадии...

История болезни: ИБС: безболевая ишемия миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь II стадии...

+1

Скачать бесплатно историю болезни по терапии, кардиологии:
«ИБС: безболевая ишемия миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска»


Паспортная часть
1. ФИО:
2. Пол: мужской
3. Возраст: 84 года
4. Профессия: инженер
5. Дата поступления в стационар:
6. Дата курации:

Жалобы при поступлении: на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп.

Anamnesis morbi: в течение 5 лет отмечает периодическое повышение давления до 160/100 мм рт. ст. (привычное давление 120/70 мм рт. ст.), лечение не получал. Впервые в ноябре 2012 года появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке и пациент был госпитализирован в ГКБ №71 с пароксизмом фибрилляции предсердий, где были назначены следующие лекарственные препараты: энап, эгилок, тромбоАСС, капотен. В декабре 2012 года выписан из ГКБ №71 с улучшениями. Указанные препараты больной принимает дома самостоятельно. Настоящее ухудшение состояния с 7 февраля, когда снова появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп, которые возникли впервые. Пациент доставлен в ГКБ №61 бригадой скорой медицинской помощи.

Anamnesis vitae:
Бытовой анамнез: питание регулярное, полноценное, материально-бытовые условия удовлетворительные, в настоящее время проживает с детьми.
Профессиональный анамнез: не отягощён.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Семейный анамнез, наследственность: двое детей - здоровы. Мать умерла в возрасте 88 лет, отец умер в возрасте 65 лет – внезапная коронарная смерть. Родная сестра умерла в возрасте 68 лет – инфаркт миокарда.
Перенесенные заболевания: детские инфекции – краснуха и ветряная оспа, грипп, ОРВИ.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств не отмечалось.


Исходя из жалоб больного можно предположить патологию сердечно-сосудистой системы. По результатам опроса и осмотра у больного имеются застойные явления в малом (одышка при небольшой физической нагрузке) и в большом кругах кровообращения (отёки голеней и стоп), артериальная гипертензия 2 степени. Причиной ХСН являются фибрилляция предсердий и гипертоническая болезнь.

Status presens:
Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное, положение активное.
Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция - нормостеничная. Рост 185 см, вес 85 кг. ИМТ = 24,8.
Кожные покровы: нормальной влажности, обычной окраски.
Подкожная клетчатка: отёки голеней и стоп.
Лимфатическая система: регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная и костно-суставная система: без видимых изменений, мышцы безболезненны, тонус нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объёме, кожные покровы над ними нормальной окраски.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. ЧДД – 18 в минуту. Выделений из носовых ходов нет. Голос хриплый. Грудная клетка конической формы, деформаций и западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под- и надключичные ямки не выбухают, правильной формы.

Пальпация грудной клетки: безболезненная, при ощупывании рёбер целостность их не нарушена, голосовое дрожание одинаково во всех симметричных участках.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук – ясный лёгочный, в нижних отделах – притупление лёгочного звука.
Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы.
Высота стояния верхушек:
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5 см.


Нижние границы лёгких:
Топографические
линии Правое
легкое Левое
легкое
Окологрудинная V м/р -
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остистый отросток XI
грудного позвонка остистый отросток XI
грудного позвонка

Подвижность нижних краев лёгких:

Топографические линии Подвижность нижнего края легкого (см)
Правого Левого
на вдохе на выдохе суммарная на вдохе на выдохе суммарная
Среднеключичная
2 2 4 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная
3 3 6 3 3 6

Аускультация лёгких: дыхание ритмичное, жёсткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипы, крепитация, шум трения плевры - не определяются.

Границы лёгких в пределах нормы, имеется притупление лёгочного звука и ослабление дыхания в нижних отделах лёгких. Для исключения болезней лёгких и оценки состояния малого круга кровообращения необходима рентгенограмма грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена, патологических пульсаций визуально не определяется. Вены шеи не изменены, не пульсируют. Патологическая пульсация сонных артерий не определяется. Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения, 97 ударов в минуту. ЧСС: 101 уд./мин. Дефицит пульса – 4. АД: 150/80 мм рт. ст.

Пальпация прекардиальной области: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Дрожание грудной клетки не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по II межреберью.

Аускультация сердца: в точке аускультации митрального клапана – ослабление I тона и систолический шум; в точке аускультации аортального клапана выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации клапана легочной артерии выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации трикуспидального клапана – ослабление I тона.

Осмотр периферических сосудов: патологии не выявлено.

У пациента тахикардия, артериальная гипертензия 2 степени. Границы сердца расширены вверх, что говорит о дилатации предсердий. Аускультативная картина недостаточности митрального клапана. Необходимы ЭКГ для определения вида аритмии, ЭХОКГ.

Система органов пищеварения

Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Высыпания, изъязвления слизистой оболочки отсутствуют. Язык влажный, чистый. Живот нормальной формы, симметричен и активно участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул регулярный, оформленный. Диспепсические расстройства отрицает.

Поверхностная пальпация живота: передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная.

Перкуссия живота: отмечается тимпанит различной степени выраженности.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко выявляются:
Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области.
Слепая кишка - пальпируется в правой подвздошной области. Аппендикс не пальпируется.
Терминальный отдел подвздошной кишки - пальпируется в правой подвздошной области.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки - пальпируются в правой и левой боковых областях живота на уровне пупка.
Поперечная ободочная кишка - пальпируется в пупочной области.
Тонкая кишка - не пальпируется.

Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Патологий пищеварительной системы не выявлено.

Гапато-билиарная система

Перкуссия печени:
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 13 см; по правой среднеключичной линии – 11 см; по правой окологрудинной линии – 10 см.

Размеры печени по Курлову: 11х10х9

Желчный пузырь - не пальпируется.
Селезенка - не пальпируется.

У пациента гепатомегалия.
Система органов мочевыделения
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Патологий органов мочевыделения не выявлено.

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Тремор пальцев рук отсутствует.

Патологий эндокринной системы не выявлено.

Психоневрологический статус

Больной контактен, адекватен. Память сохранена. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.





Предварительный диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска.
Осложнения: ХСН II Б стадии, III ФК по NYHA.

План обследования:

1. общий клинический анализ крови;
2. биохимическое исследование крови (общий белок, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, К, Na);
3. общий клинический анализ мочи;
4. рентгенография грудной клетки;
5. ЭКГ;
6. ЭХОКГ;
7. ХМЭКГ;
8. гормоны щитовидной железы;
9. УЗИ щитовидной железы;
10. коронароангиография;
11. ангиография почечных артерий;
12. УЗИ органов брюшной полости;
13. консультация офтальмолога.

Клинико-лабораторные данные:
Общий анализ крови: лейкоциты – 4,4 x 109/л, эритроциты – 4,3 x 1012/л, гемоглобин – 126 г/л, тромбоциты – 160 x 109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 41%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 32%, моноциты – 6%, СОЭ – 15 мм/час
RW, HbsAg, HCV, ВИЧ – отр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70,3 г/л, АЛТ – 18,6 ЕД/л, АСТ – 25,7 ЕД/л, глюкоза – 5,33 ммоль/л, общий билирубин – 10,6 мкмоль/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, мочевина – 5,7 ммоль/л, креатинин – 97,8 мкмоль/л, Na – 144,9 ммоль/л, К – 4,36 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет – темно-желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плотность – 1025, рН – 5,0, белок – отр., глюкоза – отр., эритроциты – отр., лейкоциты – отр., кетоновые тела – отр.
Рентгенография органов грудной клетки: усиление лёгочного рисунка.
ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС 60-120 в мин., горизонтальное положение ЭОС, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ЭХОКГ: аорта уплотнена, не расширена, уплотнение створок аортального клапана, ФВЛЖ – 58%, пролапс митрального клапана II степени, недостаточность митрального клапана III ст., недостаточность трикуспидального клапана II ст., умеренная лёгочная гипертензия. Расширение полостей обоих предсердий.
ХМЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС в среднем днём – 78 ударов в минуту, ночью – 72. Короткие частые эпизоды тахикардии с ЧСС 120 ударов в минуту. При тахикардии с ЧСС 160 ударов в минуту сегмент ST смещён на 1,0-2,0 мм ниже изолинии в течение 2,5 минут – ишемия миокарда (в дневнике жалобы отсутствуют).
Клинический диагноз:
Основной: ИБС: безболевая ишемия миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска.
Осложнения: ХСН II Б стадии III ФК по NYHA.


Лечение:

1. режим – палатный;
2. ОВД без соли;
3. медикаментозное лечение: периндоприл А по 1 таблетке 1 раз в день; дигоксин 0,25% - 1,0, панангин 10,0, физ. р-р 200,0 - 0,9% в/в капельно; фуросемид 40,0 в/в струйно; бисопролол по 0,5 таблетки 1 раз в день, Варфарин по 2 таблетке 1 раз в день.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: