Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Аденовирусная инфекция средней степени тяжести (ринит, фарингит, трахеит)

История болезни: Аденовирусная инфекция средней степени тяжести (ринит, фарингит, трахеит)

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Аденовирусная инфекция средней степени тяжести (ринит, фарингит, трахеит)»



I. Паспортная часть

Дата заболевания: 14.02.2013
Дата и время поступления в стационар: 14.02.2013 в 20.40
Фамилия, имя, отчество: __________
Дата рождения (возраст): 28.06.2012 (7 месяцев)
Место жительства, (адрес): _________________
Диагноз направившей организации: ОРВИ
Диагноз при поступлении: Аденовирусная инфекция

Клинический диагноз:
Основной: Аденовирусная инфекция средней степени тяжести (ринит, фарингит, трахеит)
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Железодефицитная анемия лёгкой степени



II. Жалобы на момент курации

Со слов матери жалобы на повышение температуры тела, заложенность носа, сухой кашель у ребёнка.



III. Анамнез настоящего заболевания

Ребёнок заболел остро утром 14.02.12, когда повысилась температура до 39C, появилась заложенность носа, сухой кашель. С целью снижения температуры мать давала ребёнку ибуфен 5мл в два приёма. К вечеру состояние ребёнка ухудшилось, вызвали скорую помощь. Ребёнок был госпитализирован в ВОИКБ.


IV. Эпидемиологический анамнез

Возбудитель – аденовирус. Источник инфекции – больной человек, реконвалесцент, вирусоноситель. Основной механизм передачи – аэрозольно-аэрогенный, возможен также фекально-оральный и передача вируса транплацентарно от матери к ребёнку. Основной путь передачи – воздушно-капельный. Фактор передачи - контаминированная слюна. Со слов матери контакта ребёнка со сходными заболеваниями не было.


V. Анамнез жизни

1)Антенатальный период: Родился от второй беременности, вторых родов. Сведений об угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстра генитальной патологии у матери не отмечается. Течение родов нормальное, роды в срок 38-39 недель. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
2). Период новорожденности: Родился доношенным, масса при рождении 3610 г, длина при рождении 54 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.
3). Вскармливание ребенка: Продолжает вскармливаться молоком матери. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 5,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее.
4). Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Не ходит. Зубы не прорезались. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.
5). Перенесённые заболевания: Простудные
6). Прививки: по возрасту. БЦЖ - рубчик 3мм на правом плече. На диспансерном учёте не стоит.
7). Со слов матери аллергический анамнез, наследственный анамнез не отягощёны. Гемотрансфузии отрицает.
8). Эпиданамнез: со слов матери контакт с инфекционными больными отрицает, кишечными инфекциями, гепатитом, тифом, паратифом ребёнок не болел.
9). Семейный анамнез: отец и мать здоровы.



VI. Настоящее состояние пациента

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Состояние питания среднее. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолей нет. Отёков не выявлено. Заднешейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером с горошину, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.
При осмотре опорно-двигательного аппарата патологических изменений мышц (болезненность, ригидность, судороги) не выявлено. Деформация костей отсутствует. Суставы подвижны, безболезненны, отёчности, воспалительных изменений не определено.

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания 45 в минуту. Кашель сухой. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации определяются бронхиальное дыхание, сухие хрипы с обеих сторон.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Зев и задняя стенка глотки гиперемированы. Миндалины не увеличены, налётов нет.

Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Варикоз¬но расширенные вены отсутствуют. Артериальное давление 80/40 мм. рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 140 ударов в минуту.

Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не изменена. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.



VII. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб со слов матери (на повышение температуры тела, заложенность носа, сухой кашель у ребёнка), анамнеза настоящего заболевания (заболел остро), объективного обследования (заложенность носа, зев и задняя стенка глотки гиперэмированы, в лёгких дыхание бронхиальное, имеются сухие хрипы) можно поставить предположительный диагноз: Аденовирусная инфекция средней степени тяжести (острый ринит, фарингит, трахеит).



VIII. План обследования

1) ОАК
2) БАК (Мочевина, Глюкоза, АСАТ, АЛАТ)
3) ОАМ
4) Рентгенография лёгких
5) Соскоб на энтеробиоз
6) Исследования кала на яйца глист



IX. План лечения

1. Режим палатный
2. Обильное питьё
3. Цефтриаксон 200мг * 1 раз в день в/в
4. Ибуфен 2,5 мл * 3 раза в день при t>38.5
5. Амброксол 2,5 мл * 3 раза в день
6. Протаргол – Капли в нос по 1 * 3раза в день
7. Обработка зева йодинолом 3 раза в день
8. Массаж грудной части тела №5
9. Феррум лек 2,0 мл * 2 раза в день



X. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

1). Общий анализ крови от 14.02.2013:
Hb 100 г/л
Цв. показатель 0,81
Эритроциты 3,7*10^12/л
Лейкоциты 9,1*10^9/л
нейтрофилы
палочки 18%
сегменты 14%
моноциты 5%
лимфоциты 63%
СОЭ - 22 мм/час

2). Биохимический анализ крови от 16.02.2013:
Мочевина 1,78 ммоль/л
Глюкоза 5,9 мкмоль/л
АСАТ 51 Е/л
АЛАТ 35,9 Е/л

3). Общий анализ мочи от 14.02.2013:
Количество 100 мл
Цвет - соломенно жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Относительная плотность 1015
Реакция кислая
Белок нет
Глюкоза нет
Лейкоциты 2-3 в поле зрения

4) Рентгенография лёгких от 15.02.2013:
Легочные поля без видимых очаговых теней. Легочной рисунок обогащён. Корни малоструктурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.

5) Соскоб на энтеробиоз от 15.02.2013:
Яйца глист не обнаружены.

6) Кал на яйца глист от 15.02.2013:
Энтеробиоз - отрицательно.



XI. Дневники наблюдений

Дата 15.02.13
Время 10.30
T0С 36,6
ЧСС 110 в мин.
АД 90/45 мм.рт.ст.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на сухой кашель. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Зев спокоен. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание бронхиальное. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез в норме.
Цефтриаксон 200мг * 1 раз в день в/в
Ибуфен 2,5 мл * 3 раза в день при t>38.5
Амброксол 2,5 мл * 3 раза в день
Протаргол – Капли в нос по 1 * 3раза в день
Обработка зева йодинолом 3 раза в день
Феррум лек 2,0 мл * 2 раза в день
Дата 18.02.13
Время 10.30
T0С 36,4
ЧСС 100 в мин.
АД 90/45 мм.рт.ст.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалоб нет. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Зев спокоен. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез в норме.
Цефтриаксон 200мг * 1 раз в день в/в
Ибуфен 2,5 мл * 3 раза в день при t>38.5
Амброксол 2,5 мл * 3 раза в день
Протаргол – Капли в нос по 1 * 3раза в день
Обработка зева йодинолом 3 раза в день
Феррум лек 2,0 мл * 2 раза в день
Дата 19.02.13
Время 10.30
T0С 36,5
ЧСС 100 в мин.
АД 90/45 мм.рт.ст. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалоб нет. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Зев спокоен. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез в норме.
Цефтриаксон 200мг * 1 раз в день в/в
Ибуфен 2,5 мл * 3 раза в день при t>38.5
Амброксол 2,5 мл * 3 раза в день
Протаргол – Капли в нос по 1 * 3раза в день
Обработка зева йодинолом 3 раза в день
Феррум лек 2,0 мл * 2 раза в день



XII. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб со слов матери (на повышение температуры тела, заложенность носа, сухой кашель у ребёнка), анамнеза настоящего заболевания (заболел остро), объективного обследования (заложенность носа, зев и задняя стенка глотки гиперэмированы, в лёгких дыхание бронхиальное, имеются сухие хрипы), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (в ОАК – снижен Hb, эритроциты, ЦП; ускорено СОЭ;) можно выставить следующий клинический диагноз:
Основной: Аденовирусная инфекция средней степени тяжести (ринит, фарингит, трахеит)
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Железодефицитная анемия лёгкой степени




XIII. Эпикриз

Пациент ___________ (7 месяцев) находился на лечении в __________ с 14.02 по 19.02.2013. Заболел утром 14.02.2013, когда повысилась температура до 39C, появилась заложенность носа, сухой кашель. К вечеру состояние ребёнка ухудшилось, вызвали скорую помощь. Ребёнок был госпитализирован в __________ с диагнозом “Аденовирусная инфекция”.

На основании жалоб со слов матери (на повышение температуры тела, заложенность носа, сухой кашель у ребёнка), анамнеза настоящего заболевания (заболел остро), объективного обследования (заложенность носа, зев и задняя стенка глотки гиперэмированы, в лёгких дыхание бронхиальное, имеются сухие хрипы), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (в ОАК – снижен Hb, эритроциты, ЦП, ускорено СОЭ) был выставлен следующий клинический диагноз:

Основной: Аденовирусная инфекция средней степени тяжести (ринит, фарингит, трахеит)
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Железодефицитная анемия лёгкой степени

Пациенту было проведено следующее лечение:
1. Режим палатный
2. Обильное питьё
3. Цефтриаксон 200мг * 1 раз в день в/в
4. Ибуфен 2,5 мл * 3 раза в день при t>38.5
5. Амброксол 2,5 мл * 3 раза в день
6. Протаргол – Капли в нос по 1 * 3раза в день
7. Обработка зева йодинолом 3 раза в день
8. Массаж грудной части тела №5
9. Феррум лек 2,0 мл * 2 раза в день

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – нормализовалась температура, исчез кашель. Больной выписан.

Прогноз для жизни и труда благоприятный

Рекомендации при выписке:
1. Витаминотерапия
2. Лечебная физкультура, массаж грудной клетки.
3. Избегать переохлаждения.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: