Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Предположительно острый вирусный гепатит А или Е, желтушная форма, средней степени тяжести

История болезни: Предположительно острый вирусный гепатит А или Е, желтушная форма, средней степени тяжести

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Предположительно острый вирусный гепатит А или Е, желтушная форма, средней степени тяжести»


Паспортная часть
Дата поступления в стационар: 09.10.12.
Ф.И.О: _________________
Возраст 25 лет(08.01.1987)
Место жительства: ______________________
Место работы: не работает
Диагноз при поступлении: вирусный гепатит неуточненный.
Клинический диагноз: (10/10) острый вирусный гепатит, клинический.
Осложнения:-
Сопутствующие: хламидиоз.

Жалобы на момент курации(10.10):
На слабость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, желтушность кожного покрова и склер, темную мочу, светлый стул.
Анамнез настоящего заболевания
Пациент считает себя больным около месяца. Отдыхал в Египте. После возращения прошел месяц. Сразу (10.09) появилась слабость, недомогание; 12.09 появился жидкий стул , сопровождающийся болями в животе, до пяти раз в сутки в течении 10 дней. Лечился самостоятельно. Принимал линекс и доксициклин 12 дней,а так же трихопол (по назначению уролога). 1.10 началась рвота до 2-х раз в день; 5.10 заметил потемнение мочи и светлый стул, в это же время появилась тяжесть в правом подреберье. 8.10 обратился в ВОКБ к ЛОР-врачупо поводу заложенности носа. Врачом была замечена желтушность кожного покрова и склер, в результате чего пациент был направлен в инфекционную больницу.

Эпидемиологический анамнез
Пациент свое заболевание связывает с отдыхом в Египте со 2.09 по 10.09, после чего и заметил ухудшение состояния. В Египте находился с другом, у которого так же появился жидкий стул. Шесть месяцев назад выполнил татуировку. Утверждает, что во время половых актов предохраняется. У родственников подобной симптоматики не наблюдается.

Анамнез жизни
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в 2-х комнатной квартире с матерью. Питание регулярное .На данный момент нигде не работает. Курит с 16 лет, алкоголь употребляет умеренно. Отмечает из перенесённых заболеваний хламидиоз, ОРВИ ,ЧМТ в юности. Туберкулез, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не производилось.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: средней тяжести.
Сознание: полное, ясное.
Положение пациента: активное.
Тип телосложения: нормостенический.
Рост 175 см
Вес 76 кг
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Патологического локального скопления жира не найдено.
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа бледная, слегка желтушная, особенно на лице и ладонной поверхности кистей. Тургор сохранен, эластичная. Влажность повышенная. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. В области плеча выполнена татуировка. Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны. Склеры иктеричны.
Лимфатические узлы
Подчелюстные, шейные,надключичные,подключичные,подмышечные,паховые лимфоузлы не пальпируются
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, тонус и сила нормальные, болезненности нет. Участков гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация костей безболезненная.
Суставы
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос правильной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 20 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Сердечно-сосудистая система
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный,частота-82 пульсовых волны в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС80 в мин, Ад 110/80 мм рт. ст

Желудочно-кишечный тракт
Слизистая полсти рта без особенностей, розового цвета. Язык влажный, без налета. Глотание свободное.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щ еткина - Блюмберга отрицательный.
При поверхностной пальпации болезненности нет.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень выходит на 2,5 см из под края реберной дуги, безболезненна, края закруглены.

Мочеполовая система
Мочеиспускание произвольное, безболезненное,3-4 раза в сутки .Боли в области поясницы отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен. Окраска мочи темная.
Нервная система
Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Обоснование предположительного диагноза
Учитывая диспепсический преджелтушный период (слабость, недомогание жидкий стул, рвота до 2-х раз в день); желтушный период (потемнение мочи, светлый стул, тяжесть в правом подреберье, желтушность кожного покрова и склер); эпиданамнез (отдых в Египте со 2.09 по 10.09) можно предположить вирусный гепатит А или В.
План обследования
Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, кал на я/г)
ВИЧ, RW.
ЭКГ
Биохимия крови: билирубин общий и прямой, АсАТ, АлАТ, ЩФ, Тимоловая проба.
Маркеры вирусного гепатита (поверхностный антиген вирусного гепатита В, антитела к вирусному гепатиту С).

План лечения
Стол №5 с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров
Режим палатный
Инфузионная терапия р-р Глюкозы 5%-800,0(60 кап в мин.)
Сорбенты: Диактит 4,0 г. Внутрь по 1 пакетику 3 раза в сутки, предварительно разведя в стакане кипячёной воды.

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

I. Результаты лабораторных исследований:
1. Общий анализ крови (10.10.2012г)
Эритроциты- 5,27х10^12/л
Hb- 170 г/л
Цвет. показатель- 1,03
Лейкоциты- 5,4х10^9/л
палочкоядерные- 3%
сегментоядерные- 50%
Лимфоцитов- 38%
Моноцитов- 9%
Эозинофилы – 0%
CОЭ- 2 мм/ч
Заключение: результаты в пределах нормы
Анализ мочи общий (10.10.2012г)
Цвет: темно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: щелочная
Отн плотность: 1018
Глюкоза: нет
Белок: нет
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Заключение: результат в пределах нормы
3Анализ на RW отрицательный.
Биохимический анализ крови(09.10.12)
Билирубин общий 145 мкм/л
Билирубин прямой 112 мкм/л
АЛАТ 603,о ед/л
АСАТ 142,7 ед/л
ЩФ 193,1 ед/л
Тимоловая проба 14,28ед
Заключение: синдром цитолиза(повышенное содержание АлАТ), мезенхимального воспаления ( повышение тимоловой пробы), холестаза (повышение билирубина, ЩФ).
Маркеры вирусного гепатита(09.10.12)
Поверхностные антитела вирусного гепатита В -отр.
Антитела к вирусному гепатиту- С отр.


ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ


10.10.2012 г
t 37,20С
Ps 83 уд. В минуту
ЧД 17 в минуту Состояние средней степени тяжести.
Жалобы на слабость, потерю аппетита, желтушность кожного покрова и склер, потемнение мочи и светлый кал.
В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Cor: тоны приглушены, ритмичные.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации.
Аппетит снижен.
Стула не было.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
11.10.2012 г
t 37,10C
Ps 82 уд. в минуту
ЧД 18 в минуту Состояние средней степени тяжести.
Жалобы те же
В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Cor: тоны приглушены, ритмичные.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.
Аппетит удовлетворительный.
Стул был,светлый.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Динамика состояния положительная.

Окончательный диагноз
Учитывая предварительный диагноз и результаты биохимического анализа крови: синдром цитолиза (повышенное содержание АлАТ), мезенхимального воспаления ( повышение тимоловой пробы), холестаза (повышение билирубина, ЩФ)можно выставить диагноз:
Основной: предположительно вирусный гепатит А или Е, редней степени тяжести, желтушная форма.
Осложнения:-
Сопутствующие: хламидиоз.

Гепатит - на основании цитолитического синдрома, синдрома интоксикации, желтухи. Острый т.к. явления возникли впервые и ярко выражены.
Желтушная форма -манифестация в виде желтухи. Средняя степень тяжести - выражен общеинтоксикационный синдром, опасности летального исхода в данное время нет. Диагностика продолжается.
Эпикриз
Пациент _____________ поступил 09.10.12 в Инфекционную больницу г. Витебска с жалабоми на слабость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, желтушность кожного покрова и склер, темную мочу, светлый стул. Из анамнеза стало ясно что после возвращения из Египта 10.09 появилась слабость, недомогание; 12.09 появился жидкий стул , сопровождающийся болями в животе, до пяти раз в сутки в течении 10 дней. Лечился самостоятельно. Принимал линекс и доксициклин 12 дней,а так же трихопол (по назначению уролога). 1.10 началась рвота до 2-х раз в день; 5.10 заметил потемнение мочи и светлый стул, в это же время появилась тяжесть в правом подреберье. 8.10 обратился в ВОКБ к ЛОР-врачу по поводу заложенности носа. Врачом была замечена желтушность кожного покрова и склер, в результате чего пациент был направлен в инфекционную больницу. Из объективного исследования выяснилось, что имеется желтушность кожного покрова, особенно лица и ладонной поверхности кистей рук, а так же увеличение печени. 09.10.12 было произведено биохимический анализ крови: отмечено значительное повышение общего ,прямого билирубина . АлАТ, АсАТ, ЩФ, Тимоловой пробы. Исследование на вирус гепатита сыворотки крови методом ИФА(09.10.12)Поверхностные антитела вирусного гепатита В –отр Антитела к вирусному гепатиту- С отр. Был выставлен диагноз: предположительно вирусный гепатит А или Е. Желтушная форма. Средняя степень тяжести. Было назначенно: стол №5 с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров, режим палатный
Инфузионная терапия р-р Глюкозы 5%-800,0(60 кап в мин.)
Сорбенты: Диактит 4,0 г. Внутрь по 1 пакетику 3 раза в сутки, предварительно разведя в стакане кипячёной воды.
Наблюдается положительная динамика. Продолжает лечиться в стационаре
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: