Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести

История болезни: Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести

0

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания 21.09.2012
Дата поступления в стационар 22.09.2012
Фамилия, имя, отчество: _______________
Возраст (полных лет): 30
Место жительства, (адрес) _____________
Место работы, профессия: _________________
Диагноз при поступлении: Аденовирусная инфекция: фарингит средней степени тяжести.
Клинический диагноз (24.09.2012): Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации пациент предъявляет жалобы на слабость, боли в горле.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент заболел вечером 21.09.2012г., когда появились боли в горле, усиливающиеся при глотании; было повышение температуры тела до 38.5ºС. Самостоятельно не лечился. 22.09 впервые обратился за помощью в приёмный покой _______________, где осмотрен оториноларингологом, и для дальнейшего лечения направлен в ________________ с диагнозом: Аденовирусная инфекция: фарингит средней степени тяжести.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с инфекционными больными отрицает. Заболевание связывает с переохлаждением (накануне заболевания ехал в автомобиле с открытыми окнами).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациент родился в Витебске в 1983 году вторым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает.
Из вредных привычек: курение (3-5 сигарет в день).
Условия жизни пациента хорошие: проживает с женой и ребёнком в двухкомнатной квартире.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез - не отягощен.
Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.


НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного средней степени тяжести. Температура тела 37.1ºС. Сознание ясное. Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено.
Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
В зеве – яркая гиперемия дужек и задней стенки. Небные миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 85 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 125/80 мм. рт. ст..
Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет.
Частота сердечных сокращений 85 ударов в минуту.

Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Перистальтика удовлетворительная.
Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (слабость, боли в горле); анамнеза настоящего заболевания (заболел вечером 21.09.2012г., когда появились боли в горле, усиливающиеся при глотании, лихорадка до 38.5ºС); данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение за несколько дней до болезни); данных объективного обследования (в зеве – яркая гиперемия дужек и задней стенки, небные миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют) - можно поставить предположительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Рентгенография органов грудной клетки (далее в ОАК лейкоцитоз с нейтрофилёзом до 87%)
4. Мазок из носоглотки, на вирусы;
5. Исследования кала на яйца глистов;
6. Анализ крови на RW;


План лечения
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Этиотропная терапия : sol. Cefotaximi 1,0* 3 р/д внутривенно. ( в ОАК лейкоцитоз с нейтрофилёзом до 87%)
4. Патогенетическая терапия:
Санация зева йодинолом * 3р/д
5. При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5



ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинический анализ крови от 22.09.12
Эритроциты 4.48 х 1012 /л
гемоглобин 148 г/л
ЦП – 0,99
лейкоциты 19.7 х 109 /л
палочкоядерные 13 %
сегментоядерные 74 %
лимфоциты 10 %
моноциты 3%
СОЭ 9 мм/час

Общий анализ мочи от 22.09.12
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1022
белок, сахар нет
плоский эпителий 0-1 в поле зрения
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

Дата 25.09.
Время 10.30
T0С 37,1
ЧСС 75 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Состояние пациента средней степени тяжести.
Жалобы на слабость, боли в горле. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
В зеве: гиперемия нёбных дужек и задней стенки, миндалины рыхлые, налётов нет. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул до 2-х раз в сутки.
Отёки не определяются.


Режим палатный,
стол Б
sol. Cefotaximi 1,0* 3 р/д внутривенно.
Обработка зева йодинолом * 3р/д

Дата 26.09.
Время 10.40
T0С 37, 0
ЧСС 77 в мин.
АД 125/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Динамика положительная.
Жалобы на незначительные боли в горле.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
В зеве: гиперемия нёбных дужек и задней стенки уменьшилась, миндалины рыхлые, налётов нет.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул до 2-х раз в сутки.
Отёки не определяются. Режим палатный,
стол Б
sol. Cefotaximi 1,0* 3 р/д внутривенно.
Обработка зева йодинолом * 3р/д

Дата 27.09.
Время 10.30
T0С 36,7
ЧСС 75 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Динамика положительная.
Жалоб нет.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
В зеве: незначительная гиперемия нёбных дужек. Миндалины рыхлые, налётов нет.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул до 2-х раз в сутки.
Отёки не определяются. Режим палатный,
стол Б
sol. Cefotaximi 1,0* 3 р/д внутривенно.
Обработка зева йодинолом * 3р/д


ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (слабость, боли в горле); анамнеза настоящего заболевания (заболел вечером 21.09.2012г., когда появились боли в горле, усиливающиеся при глотании, лихорадка до 38.5ºС); данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение за несколько дней до болезни); данных объективного обследования (в зеве – яркая гиперемия дужек и задней стенки, небные миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют); лабораторных данных(в крови лейкоцитоз с нейтрофилёзом до 87%, сдвиг лейоцитарной формулы влево), - можно поставить клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести.
Рекомендовано повторить:
1. ОАК
2. Rtg грудной клетки.


ЭПИКРИЗ

Больной ___________, 30 лет, заболел вечером 21.09.2012г., когда появились боли в горле, усиливающиеся при глотании; было повышение температуры тела до 38.5ºС. . В приёмном покое ______________, осмотрен оториноларингологом, и для дальнейшего лечения направлен в _____________ с диагнозом: Аденовирусная инфекция: фарингит средней степени тяжести. Пациенту было проведено обследование, и, опираясь на данные жалоб (боли в горле, слабость), анамнеза настоящего заболевания, данных эпидемиологического анамнеза (заболевание связывает с переохлаждением), объективного обследования (в зеве – яркая гиперемия дужек и задней стенки, небные миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют), данных инструментальных исследований ( в ОАК лейкоцитоз с нейтрофилёзом до 87% ) поставлен клинический диагноз: (24.09.2012): Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести
Назначено лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Этиотропная терапия : sol. Cefotaximi 1,0* 3 р/д внутривенно. ( в ОАК лейкоцитоз с нейтрофилёзом до 87%)
4. Патогенетическая терапия:
Санация зева йодинолом * 3р/д
5. При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5
За время лечения состояние пациента улучшилось. Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный

Рекомендации при выписке:
1. Витаминотерапия (мульти-табс, витус) в течение 2 – 3 недель.
2. Избегать переохлаждения.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: