Скачать бесплатно историю болезни по педиатрии, по инфекционным болезням:
«Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести»


Паспортная часть

Дата заболевания: 30.03.2013г.
Дата поступления в стационар: 31.03.2013г.
ФИО: ____________
Возраст: 11.11.2011 г.р. (1,4 года)
Место жительства: _______________
Диагноз направившего учреждения: Острый гастроэнтерит.
Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.

Жалобы

При поступлении отмечались жалобы на повышение температуры до 38,5С, рвоту, жидкий стул, вялость, отказ от пищи.
Во время курации жалобы на отказ от пищи, вялость.

Анамнез настоящего заболевания

Заболела остро, утром 30.03.13 г. после завтрака (макароны с сосиской) была рвота. В обед появился понос коричневого цвета, водянистый, без примесей, 4 раза за сутки. Вечером поднялась температура до 38,5С. Для снижения температуры мать давала ребёнку панадол и ибуфен. Температура снизилась до 37С. На следующее утро 31.03.13г. температура снова повысилась до 38С. Немного поела (йогурт), была рвота 1 раз. В 13.00 мать вызвала СМП, бригада СМП сделала жаропонижающий укол. После понос 8 раз. Девочка не мочилась. Была вялой, с игрушками не играла. Весь день проспала. В 21.25 мать опять вызвала СМП, был выставлен диагноз: острый гастроэнтерит. Больная девочка вместе с матерью СМП были направлены в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение.
На момент поступления при осмотре: состояние среднетяжелое, сознание ясное, положение пассивное.
Объективно: кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро. Слизистая зева влажная, не гиперемирована. температура тела 38,50С; частота дыхательных движений 22 в минуту.
Язык сухой, не обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 8 раз в сутки.


Эпидемиологический анамнез

Предполагаемым источником была подруга матери, у которой 28.03.13г. мать с ребёнком были в гостях. У подруги была температура, причина температура не установлена. Больная находилась в тесном контакте с сыном подруги матери, а так же с детьми, которые находились в гостях. Дети с похожей клиникой находятся так же в областной инфекционной больнице в 7-ом отделении. Механизм передачи данной инфекции: фекально-оральный. Пути передачи: пищевой (дети ели яблоки, пили сок с одной бутылочки), контактный (игрушки – дудочка).

Анамнез жизни

Ребенок родился от первой беременности. Токсикоза на протяжении всей беременности мать не отмечала. Режим соблюдала, питалась рационально, в декретный отпуск ушла в срок. Во время беременности контактов с инфекционными больными не было.
Роды в 40 недель 2 дня, родоразрешение путём кесарево сечения (зелёные воды).
Девочка закричала сразу, громко. Вес ребенка при рождении составлял 3240 г., рост - 50 см. Когда отпал пуповинный остаток мать не помнит. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Из роддома выписаны на 5-е сутки.
К груди девочку приложили сразу. Находилась на грудном вскармливании два месяца. Прикармливать ребенка начали в 5 месяцев (овощное пюре). Сейчас находится на искусственном вскармливании.
Прививки выполнены в полном объеме согласно возрасту, патологических реакций на прививки не было. Травм, переломов не было. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества, продукты питания отрицает.
Семейный анамнез: у матери беременность и роды первые. У родителей хронических заболеваний не отмечается. Семья материально благополучна. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной квартире. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.

Настоящее состояние больного
Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение спокойное. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, теплые. Сыпи нет. Подкожная клетчатка развита хорошо. Тургор кожи в норме. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Эрозий, язв, сыпи нет. Ротовая полость: слизистая обычного цвета, высыпаний нет, запах обычный. Десны без особенностей. Язык обычного цвета, не обложен. Миндалины не увеличены, чистые.
Конъюктива глаз обычного цвета.
Нормостенического типа телосложения. Рост 80 см., Вес 12,5 кг.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки астеническая. Искривления грудной части позвоночника нет. Положение ключиц и лопаток в норме. Дыхание через нос.
Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При пальпации грудная клетка безболезненная. При сравнительной перкуссии по всем полям - ясный легочной звук. При аускультации выслушивается ясный легочной звук над всей поверхностью лёгких.

Система органов кровообращения
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
ЧСС 124 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Верхушечный толчок пальпируется в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Система органов пищеварения
Язык обычного цвета, влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Аппетит не снижен.
Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, грыжевых образований нет.
При аускультации выслушиваются перистальтические волны 3 в минуту.
Печень по краю реберной дуги. Край печени ровный, мягкий, безболезненный. Размеры по Курлову 6*5*4см.
Селезенка не пальпируется.
Стул жидкий, без примесей, 1 раз в сутки.

Мочеполовая система
Мочится достаточно, свободно, безболезненно. Объем мочи за сутки соизмерим с количеством выпитой жидкости. Цвет мочи обычный, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненность при надавливании на поясницу не выявлена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Психоневрологический статус
Сознание ясное, ребенок контактен. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная. Менингеальных симптомов нет.

Обоснование предположительного диагноза
На основании жалоб (рвота съеденной пищей, водянистый стул, повышение температуры тела до 38,5С), анамнеза заболевания( заболела остро, когда появилась рвота после завтрака, в обед появился жидкий стул коричневого цвета без примесей, который вскоре стал водянистым, затем температура поднялась до 38,5С, на следующий день снова рвота съеденной пищей, понос водянистый 8 раз за сутки, повышение температуры до 38С), эпид. анамнеза (28.03.13 имела контакт с детьми, которые со сходной клиникой были госпитализированы в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение), данных осмотра (состояние среднетяжелое, положение пассивное, кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро, температура тела 38,50С, язык сухой, не обложен белым налетом, живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 8 раз в сутки) можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

План обследования

1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Биохимический анализ крови (мочевина, альфа-амилаза, глюкоза).
4) Кал на яйца глист.
5) Копрологическое исследование кала.
6) ИФА кала на ротавирусы

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.

1) Общий анализ крови от 31.03.13г.
Hb 107 г/л
Эритроциты 3,73×1012/л
Цветовой показатель 0,86
Лейкоциты 5,5×109/л
моноциты 6%
лимфоциты 38%
Палочкояд. нейтроф. 20%
Сегментнояд. нейтроф. 36%
СОЭ 15 мм/час
Заключение: гемоглобин снижен, СОЭ повышена, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
3)Биохимический анализ крови от 31.03.13г.
Мочевина 5,4 ммоль/л
Глюкоза 3,2 ммоль/л
Альфа-амилаза 41,0 Ед/л
Заключение: все показатели в пределах нормы.

Ведется дальнейшее обследование.

Можно предположить ротавирусную инфекцию:
инкубационный период составил 1 день,
80% всех диарей- это вирусные диареи,
температура 38С,
болеют, преимущественно дети до двух лет

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб (рвота съеденной пищей, водянистый стул, повышение температуры тела до 38,5С), анамнеза заболевания (заболела остро, когда появилась рвота после завтрака, в обед появился жидкий стул коричневого цвета без примесей, который вскоре стал водянистым, затем температура поднялась до 38,5С, на следующий день снова рвота съеденной пищей, понос водянистый 8 раз за сутки, повышение температуры до 38С), эпид. анамнеза (28.03.13 имела контакт с детьми, которые со сходной клиникой были госпитализированы в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение), данных осмотра (состояние среднетяжелое, положение пассивное, кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро, температура тела 38,50С, язык сухой, не обложен белым налетом, живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 8 раз в сутки), лабораторных данных (СОЭ повышена, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) можно поставить клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.


Лечение
1. Режим постельный
2. Диета №4
3. Медикаментозное назначение:
1)Смекта 2 пак/сут
2)Биофлор 5 мл Х 4 раза в сут. в течении 1-2 дня
3) В/в кап. 20 в мин.
Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml
Sol. Trysoli 200,0ml
Sol. NaCl 0,09% - 100,0 ml
Sol. Glucosae 5% - 200 ml
4) Регидратации peros глюкозо-солевой раствор
5)При повышении температуры выше 38,5 С:
Sol. Analgini 50%-0,3 в/м
Sol. Dimedroli 1%-0,3 в/м

Дневники наблюдения
01.04.2013
Жалобы на момент курации на лихорадку, снижение аппетита.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное;
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 37,60С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 130 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные. Рвоты не повторялись. Отёков нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 28 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 1 раз в сутки, мочеиспускание свободное безболезненное. Лечение продолжить.

02.04.2013
Жалобы на момент курации на снижение аппетита.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное;
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 37,00 С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 124 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные.
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 24 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 1 раз в сутки, мочеиспускание свободное безболезненное. Назначения выполняются.


03.04.2013
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное;
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 36,80 С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 120 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные.
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, стул коричневого цвета обычной консистенции, 1 раз в сутки , мочеиспускание свободное безболезненное. Назначения выполняются.

Эпикриз
_____________, 11.11.2011 г.р. (1,4 года) поступила 31.03.13г. в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение по направлению СМП. Находится на лечении с 31.03.13г. Ведется дальнейшее дообследование.
Выставлен клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.
Результаты лабораторных исследований:
1) Общий анализ крови от 31.03.13г.
Hb 107 г/л
Эритроциты 3,73×1012/л
Цветовой показатель 0,86
Лейкоциты 5,5×109/л
моноциты 6%
лимфоциты 38%
Палочкояд. нейтроф. 20%
Сегментнояд. нейтроф. 36%
СОЭ 15 мм/час
Заключение: гемоглобин снижен, СОЭ повышена, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
3)Биохимический анализ крови от 31.03.13г.
Мочевина 5,4 ммоль/л
Глюкоза 3,2 ммоль/л
Альфа-амилаза 41,0 Ед/л
Заключение: все показатели в пределах нормы.

Назначено лечение:

1. Режим постельный
2. Диета №4
3. Медикаментозное назначение:
1)Смекта 2 пак/сут
2)Биофлор 5 мл Х 4 раза в сут. в течении 1-2 дня
3) В/в кап. 20 в мин.
Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml
Sol. Trysoli 200,0ml
Sol. NaCl 0,09% - 100,0 ml
Sol. Glucosae 5% - 200 ml
4) Регидратации peros глюкозо-солевой раствор
5)При повышении температуры выше 38,5 С:
Sol. Analgini 50%-0,3 в/м
Sol. Dimedroli 1%-0,3 в/м


Даны следующие рекомендации: На 2 — 3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды). Соблюдение правил гигиены.