Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Аденовирусная инфекция: острый ринофаринготонзиллит средней степени тяжести

История болезни: Аденовирусная инфекция: острый ринофаринготонзиллит средней степени тяжести

0

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Аденовирусная инфекция: острый ринофаринготонзиллит средней степени тяжести»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления в стационар 19.03.2013
Фамилия, имя, отчество _____________
Возраст (полных лет) 6 лет
Место жительства, (адрес) ____________________
Диагноз при поступлении ОРВИ: острый фаринготонзиллит
Клинический диагноз: Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Со слов матери:на момент поступления жалобы на боли в горле,боль при глотании,повышение температуры тела до 39,5 ◦С.
На момент курации ребёнок предъявляет жалобы на боли в горле, кашель,заложенность носа;мать отмечает, что ребёнок слабый,вялый,не играет с игрушками.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов матери:ребёнок заболел 18.03.13, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, кашель,повышение температуры до 39,5◦С,заложенность носа.Мать вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которая, после осмотра госпитализировала их в __________.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Выяснить причину данного заболевания не удалось.Со слов матери, контакта с больными со сходными заболеваниями не было.Ребёнок посещает детский сад.Случаев госпитализации детей со сходными симптомами из детского сада №95 не было.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациент родился в Витебске 06.03.2007 году вторым ребёнком в семье,от 2 беременности. Вес при рождении-3050г,рост-52 см.На грудном вскармливании находился 1год 10 мес.Развивается соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отстаёт.
Перенесённые ранее заболевания: простудные.Условия жизни ребёнка удовлетворительные: проживает с родителями и старшим братом в квартире.
Наследственные заболевания отсутствуют.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций у ребёнка мать не отмечает.


НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние ребёнка средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Состояние питания среднее. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Вес-21,5кг.,рост-120 см.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолей нет. Отёков не выявлено. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером с горошину, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.
При осмотре опорно-двигательного аппарата патологических изменений мышц (болезненность, ригидность, судороги) не выявлено. Деформация костей отсутствует. Суставы подвижны, безболезненны, отёчности, воспалительных изменений не определено.
Система органов дыхания
Дыхание через рот.Нос заложен. Отделяемое из носа отсутствует. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Кашель сухой. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации определяется везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика удовлетворительная. Размеры печени по Курлову:по правой среднеключичной линии-9 см,по передней срединной линии-8 см,косой размер-7 см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Реакция зрачков на свет содружественная.Лицо симметрично,язык по срединной линии. Функция слухового аппарата не изменена. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется. Мышечная сила,сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (на слабость, боли в горле, заложенность носа,повышение температуры тела до 39,5◦), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы,поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены) можно поставить предположительный диагноз: аденовирусная инфекция: острый ринофаринготонзиллит средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Мазок из зева, с целью выявления дифтерийной палочки
4. Исследования кала на яйца глистов;
5. Анализ крови на RW;
6.Мазок на РС-инфекции(грипп,риновирусная ,аденовирусная инфекции)

План лечения
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Этиотропная терапия :Цефтриаксон 800мг * 2 р/д внутривенно(обоснование-лихорадка в течение 5 дней)
4. Патогенетическая терапия:
Ингаляции с физиологическим раствором
* 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % - 200,0
Glucose 5% - 200,0
Acesol – 200,0 внутривенно, капельно
5. При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5


ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинический анализ крови от 19.03.13
Эритроциты 4.42 х 1012 /л
гемоглобин 120 г/л
ЦП – 0,9
лейкоциты 4,1 х 109 /л
палочкоядерные 2 %
сегментоядерные 32 %
лимфоциты 51 %
моноциты 14%
СОЭ 14 мм/час
Эозинофилы 1%

Общий анализ мочи от 19.03.13
цвет соломенно-желтый
прозрачность полная
реакция кислая
удельный вес 1010
белок, сахар нет
плоский эпителий 0-1 в поле зрения
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения

Исследования кала на яйца гельминтов от 19.03.2013
Яйца гельминтов не обнаружены

Посев из миндалин на дифтерию 21.03.13
отрицательно

RW
Отрицательно


ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

Дата 22.03.
Время 10.40
T0С 37,0
ЧСС 80 в мин.

Общее состояние средней степени тяжести.
Ребёнок слабый, боли в горле, повышение
температуры тела.Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета,сыпи нет.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зев: гиперемия нёбных дужек.Нёбные миндалины гиперемированы.Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 0,5 см,при пальпации безболезненны.
Отёков нет.
Стул был,мочеиспускание свободное,безболезненное.
Цефтриаксон 800мг * 2 р/д внутривенно
физ. раствор 0,9 % - 200,0 Glucose 5% - 200,0
Acesol – 200,0 внутривенно, капельно
Обработка зева йодинолом * 3р/д
Tab. Paracetamoli 0.5
Нафтизин по1 капле в каждый носовой ход 3 раза в день

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб (ребёнок слабый, боли в горле, кашель,заложенность носа,повышение температуры до 39,5◦С,лихорадка в течение 5 дней), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы,поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены) можно поставить клинический диагноз: аденовирусная инфекция: острый ринофаринготонзиллит средней степени тяжести.
ЭПИКРИЗ

Больной ___________ ,6 лет,заболел 18.03.13, когда появились боли в горле, усиливающиеся при глотании, кашель, повышение температуры до 39,5◦С. Мать вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которая, после осмотра госпитализировала их в __________.
19 марта 2013 года был госпитализирован в __________ с диагнозом ОРВИ: острый фаринготонзиллит. Больному было проведено обследование и, опираясь на полученные данные (жалобы (слабость ребёнка, боль в горле, боль при глотании,повышение температуры), анамнеза настоящего заболевания (слабость,боль в горле,повышение температуры до 39,5◦С), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы,поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены) поставлен клинический диагноз аденовирусная инфекция: острый ринофаринготонзиллит средней степени тяжести.

Назначено лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Этиотропная терапия:Цефтриаксон 800 * 2 р/д внутривенно(лихорадка 5 дней)
4. Патогенетическая терапия:
Ингаляции с физиологическим раствором * 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % - 200,0
Glucose 5% - 200,0
Acesol – 200,0 внутривенно, капельно
5. При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5

За время лечения состояние больного улучшилось. Лечение продолжается. Прогноз для жизни благоприятный.

Рекомендации при выписке:
1. Витаминотерапия (мульти-табс, витус).
2. Лечебная физкультура, массаж грудной клетки.
3. Избегать переохлаждения,не употреблять холодные напитки.
4.через месяц после выписки сделать повторные анализы(ОАК,ОАМ).
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: