Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести

История болезни: Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести

0

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


Дата заболевания 20.10.2012
Дата поступления в стационар 18.11.2012
Фамилия, имя, отчество _________________
Возраст (полных лет) 15 лет
Место жительства, (адрес) ___________________
Место учёбы _____________________
Диагноз при поступлении ОРВИ: острый фаринготонзиллит
Клинический диагноз (18.09.2012) Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления жалобы на кашель,боли в горле,боль при глотании,повышение температуры тела до 39,5 ◦С.
На момент курации пациент предъявляет жалобы на слабость, головокружение, боли в горле, кашель.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент заболел 14.11.12, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, кашель,повышение температуры до 38◦С. Обратился за помощью в поликлинику № 3, к участковому терапевту, который направил его к оториноларингологу. После осмотра больному были выписаны: макропен(400 мг 3 р/день),ибуклин(1 т 3 р/день).В связи с ухудшением состояния(повышение температуры до 39,5◦С с 17.11.12) 18.11.12 больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая, после осмотра, выписала ему направление на госпитализацию в ___________.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Со слов пациента, контакта с больными со сходными заболеваниями не было. Влияние неблагоприятных условий внешней среды, играют ключевую роль в развитии заболевания, так как сам больной отмечает факт переохлаждения за несколько дней до болезни.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациент родился в Витебске в 1997 году первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
Перенесённые в детстве заболевания: простудные.Условия жизни пациента относительно удовлетворительные: проживает с родителями в квартире.Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает.
Наследственные заболевания отсутствуют.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.


НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Состояние питания среднее. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолей нет. Отёков не выявлено. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером с горошину, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.
При осмотре опорно-двигательного аппарата патологических изменений мышц (болезненность, ригидность, судороги) не выявлено. Деформация костей отсутствует. Суставы подвижны, безболезненны, отёчности, воспалительных изменений не определено.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Кашель сухой. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации определяется жёсткое везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Варикоз¬но расширенные вены отсутствуют. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.

Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальце-носовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не изменена. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (на слабость, головокружение, боли в горле, кашель), анамнеза настоящего заболевания (слабость,боль в горле,повышение температуры до 39,5◦С), данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за несколько дней до болезни), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы,поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены) можно поставить предположительный диагноз: аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Рентгенография органов грудной клетки;
4. Смыв из носоглотки, для определения возбудителя;
5. Мазок из зева, с целью выявления дифтерийной палочки и возбудителя;
6. Исследования кала на яйца глистов;
7. Анализ крови на RW;
8. ЭКГ.

План лечения
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Этиотропная терапия : Ampicillini 0,5* 4 р/д внутримышечно
4. Патогенетическая терапия: Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Ингаляции с физиологическим раствором
* 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % - 400,0
Glucose 5% - 400,0
Acesol – 400,0 внутривенно, капельно
5. При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинический анализ крови от 19.11.12
Эритроциты 4.42 х 1012 /л
гемоглобин 140 г/л
ЦП – 0,95
лейкоциты 6.5 х 109 /л
палочкоядерные 5 %
сегментоядерные 59 %
лимфоциты 22 %
моноциты 10%
СОЭ 11 мм/час
Эозинофилы 3%

Общий анализ мочи от 19.11.12
цвет соломенно-желтый
прозрачность полная
реакция кислая
удельный вес 1010
белок, сахар нет
плоский эпителий 0-1 в поле зрения
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения

Исследования кала на яйца гельминтов от 19.11.2012
Яйца гельминтов не обнаружены

Рентгенография органов грудной клетки от 18.09.2012
Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни структурны. Легочной рисунок незначительно усилен. Синусы свободны.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

Дата 21.11.
Время 10.30
T0С 37,3
ЧСС 78 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Состояние пациента средней степени тяжести.
Жалобы на слабость, боли в горле, кашель, повышение
температуры тела.
Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зев: гиперемия нёбных дужек.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме.


Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Ингаляции с физиологическим раствором * 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
Tab. Paracetamoli 0.5
Дата 22.11.
Время 10.40
T0С 37,0
ЧСС 77 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Общее состояние средней степени тяжести. В
динамике не изменилось.
Жалобы на слабость, боли в горле, повышение
температуры тела.
Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зев: гиперемия нёбных дужек.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме.
: Ampicillini 0,5* 4 р/д внутримышечно
физ. раствор 0,9 % - 400,0 Glucose 5% - 400,0
Acesol – 400,0 внутривенно, капельно
Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
Tab. Paracetamoli 0.5
Дата 23.09.
Время 10.30
T0С 36,6
ЧСС 75 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние средней степени тяжести. Динамика положительная.
Жалобы на слабость, боли в горле.
Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зев: гиперемия нёбных дужек.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме. Ampicillini 0,5* 4 р/д внутримышечно
Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д


ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (на слабость, головокружение, боли в горле, кашель), анамнеза настоящего заболевания (слабость,боль в горле,повышение температуры до 39,5◦С), данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за несколько дней до болезни), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы,поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены), данных инструментальных исследований (рентгенография органов грудной клетки от 19.11.Легочной рисунок незначительно усилен.) можно поставить клинический диагноз: аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.
ЭПИКРИЗ

Больной _____________ ,15 лет,заболел 14.11.12, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, кашель, повышение температуры до 38◦С. Обратился за помощью в поликлинику № 3, к участковому терапевту, который направил его к оториноларингологу. После осмотра больному были выписаны: макропен(400 мг 3 р/день),ибуклин(1 т 3 р/день).В связи с ухудшением состояния(повышение температуры до 39,5◦С с 17.11.12) 18.11.12 больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая, после осмотра, выписала ему направление на госпитализацию в ___________.
18 ноября 2012 года был госпитализирован в ____________ с диагнозом ОРВИ: острый фаринготонзиллит. Больному было проведено обследование и, опираясь на полученные данные (жалобы пациента (слабость, боль в горле, боль при глотании,повышение температуры), анамнеза настоящего заболевания (слабость,боль в горле,повышение температуры до 39,5◦С), данных эпидемиологического анамнеза (факт переохлаждения за несколько дней до болезни), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы,поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены), данных инструментального обследования (рентгенография органов грудной клетки от 19.11. Легочной рисунок незначительно усилен) поставлен клинический диагноз аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.

Назначено лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Этиотропная терапия Ampicillini 0,5* 4 р/д внутримышечно
4. Патогенетическая терапия: Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Ингаляции с физиологическим раствором * 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % - 400,0
Glucose 5% - 400,0
Acesol – 400,0 внутривенно, капельно
5. При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5

За время лечения состояние больного улучшилось. Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный

Рекомендации при выписке:
1. Витаминотерапия (мульти-табс, витус)
2. Лечебная физкультура, массаж грудной клетки.
3. Избегать переохлаждения.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: