Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные книги (DJVU, PDF, DOC, CHM), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Микробиология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести

История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести»


Паспортная часть
Дата заболевания: 18.09.2012г
Дата поступления в стационар: 18.09.2012г
Ф.И.О.: ______________
Возраст (полных лет): 24 года
Место жительства: _____________________
Место работы, профессия: _____________________
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести.

Жалобы

На общую слабость, плохой аппетит, тошноту, рвоту (2 раз), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (37.7°С).

Анамнез настоящего заболевания

18.09.12. после того как съела пиццу с несвежей колбасой, почувствовала острую боль в желудке. Появилось чувство тошноты, рвота (2 раза), которая принесла краковременное улучшение состояния, жидкий водянистый стул (2 раза), без примеси слизи и крови. Позже боль утихла, приняла тянущий характер. Температура тела поднялась до 38.2 °С, что и послужило причиной вызова бригады скорой медицинской помощи. В 15.45 доставлена бригадой скорой медицинской помощи в _____________ с диагнозом острый гастроэнтерит.

Эпидемиологический анамнез

Живет в квартире вместе с матерью. Влажная уборка проводится каждый день.
Со слов пациентки 18.09.12 ела пиццу с несвежей колбасой, после чего через некоторое время у нее появилась острая боль в желудке, появилась рвота и жидкий стул, поднялась температура. В семье и на работе ни у кого сходных симптомов не наблюдается.
Сведения о последних прививках пациентка не помнит.

Анамнез жизни

Родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки не употребляет. Аллергоанамнез не отягощен.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 163 см, масса тела – 52 кг. Температура тела – 36,6 °С.
Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, не затруднено; ощущения першения, сухости в носу нет; выделений из носа нет

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 18 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.

Пальпация грудной клетки
Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:
правое легкое левое легкое
окологрудинная линия V-ое межреберье -
среднеключичная линия VI ребро -
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка

Высота стояния верхушек:
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см.

Аускультация: дыханик везикулярное. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация.
Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью около 1 см2.
Пульс – 84 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:
Правая: IV межреберье по правому краю грудины;
Левая: V межреберье на 0,5см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя: верхний край III-го ребра слева на уровне окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: IV межреберье по левому краю грудины;
Левая: V межреберье на 2см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край IV-го ребра слева на уровне окологрудинной лини;

Аускультация сердца
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 84 в 1 мин.
АД – 110/70 мм рт ст.


Система органов пищеварения

Аппетит хороший.
Язык – влажный,не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет.. Напряжения мышц – нет. Глубокая пальпация:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 1,5 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 2см)
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 2см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена. Выявлена аускультативно на 3,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицателен.
Перкуссия. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Размеры по Курлову:
срединно-ключичная линия - 9см,
передняя срединная линия - 8см,
по реберной дуге - 7см.

Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 6см.

Мочеполовая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Диурез в норме.

Нервная система

Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Психическая сфера.
Бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.




Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной (на общую слабость, тошноту, рвоту (2 раз), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (37.7°С)); данных эпидемиологического анамнеза (ела пиццу с несвежей колбасой), объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии) можно выставить предварительный диагноз острый инфекционный гастроэнтерит.


План обследования

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (мочевина, альфа-амилаза, глюкоза);
4. Анализ кал на ПЭБ;
5. Анализ кал на E. coli;
6. Анализ кал на ротавирусы;
7. Анализ кала на яйца гельминтов.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови (19.09.2012г.)
Эритроциты – 4,8 х 109/л;
Гемоглобин 146 г/л;
Гематокрит – 0,89;
Тромбоциты – 324 х 109/л;
Лейкоциты 7,6 х 109/л;
Палочкоядерные – 6%;
Сегментоядерные – 64%;
Лимфоциты – 27%;
Моноциты – 3%;
СОЭ 29 мм/ч;
Увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи (19.09.2012г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1027;
Белок: отсутствует;
Эритроциты: 1-2 в поле зрения.



Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной (на общую слабость, тошноту, рвоту (2 раз), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (37.7°С)); данных эпидемиологического анамнеза (ела пиццу с несвежей колбасой), объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии); данных лабораторных исследований (увеличение СОЭ) можно выстасить диагноз острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести.

План лечения

Обильное питье в объеме не менее 2-3 литров
(сладкий чай, минеральная вода без газов, кисель и др.)

Смекта 18.09 – по 1 пакетику (по 3г) 2 раза

Дротаверин – по 1 таблетке при болях

Дневник наблюдения

(19.09.2012г.). Жалобы на слабость, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 84 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Диурез в норме. Стул в норме.

(20.09.2012г.) Жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 79 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Диурез в норме. Стул в норме.

(21.09.2012г.) Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 85 в минуту, АД – 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Диурез в норме. Стул в норме.


Эпикриз

Больная __________________, 24 лет была доставлена 19.09.12г в 15.45 в _________________ бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом острый гастроэнтерит. На основании жалоб больной (на общую слабость, тошноту, рвоту (2 раз), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (37.7°С)); данных эпидемиологического анамнеза (ела пиццу с несвежей колбасой), объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии); данных лабораторных исследований (увеличение СОЭ) выставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. В период нахождения в стационаре было проведено промывание желудка (18.09.12г), получала 18.09.12 дротаверин(3 раза), омез (1 раз на ночь), ципрофлоксацин, после чего состояние больной улучшилось. Нормализовался стул, пропала боль в эпигастрии. Выписана 21.09.12г.

Рекомендации:
1. Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);
2. Соблюдение правил личной гигиены;
3. Употребление витаминов в течении 1 месяца после выписки из стационара.

Исход заболевания: полное выздоровление


Похожие материалы: