Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера

История болезни: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера

0
Скачать бесплатно историю болезни по гастроэнтерологии:
«Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анасто-моза. Пенетрация в поджелудочную железу»



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. x
Возраст: 59 лет.
Место работы: пенсионерка.
Дата поступления в клинику 1.02.97.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на сильные, постоянные боли в эпигастральной обла-сти, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьша-ющиеся после приема пищи.
На момент осмотра жалобы не изменились.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с осени 1970 года, когда впервые появились ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом пищи (молока, киселя). К врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. В последующие два года весной и осенью беспокоили подобные боли. В сентябре 1973 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снима-ла боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводи-лось. В течение трех недель принимала таблетированные препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась из-жога. До 1980 года в осенний период регулярно возникали подобные обострения, во время которых больная к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (принимала альмагель, циметидин). С весны 1980 года появились боли, которые возникали через 30-40 минут после приема пищи, сопровождающиеся отрыжкой воздухом. На этом фоне сохранялись голодные и ночные боли, изжога. По этому поводу обрати-лась к терапевту по месту жительства. Было проведено обследование (общий анализ крови, мочи, фиброгастроскопия, рентгеновское исследование желудка). Был постав-лен диагноз язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Было назначено лечение Н2-гистаминоблокаторами, антацидами. Проводимая терапия дала положи-тельный эффект: интенсивность ранних болей уменьшилась, а ночные боли прошли. В течение последующих 10 лет во время обострений, повторяющихся 1 раз в год, регулярно принимала рекомендованные препараты (циметидин, альмагель).
В 1991 году осенью, во время очередного обострения, почувствовала “кинжальную” боль в эпигастральной области. Появился холодный пот. Потеряла сознание. По ско-рой была госпитализирована в гатчинскую районную больницу, где была выполнена резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Послеопера-ционный период протекал без осложнений. В последние пять лет периодически отме-чала появление болей слабой интенсивности в эпигастральной области через 1.5-2 часа после приема пищи.
4 января 1997 года почувствовала острую, колющую боль в эпигастральной обла-сти, иррадиирующую в правую лопатку. По скорой была госпитализирована в хирурги-ческое отделение гатчинской районной больницы, где проводилось следующее лече-ние: инфузионная терапия, обезболивающие средства. Эффекта от проводимой терапии не было. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения 1 февраля 1997 года была переведена в клинику В.А. Оппеля больницы Петра Великого.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в 1938 году, в городе Ленинграде. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование, и работала товароведом в магазине. С 1993 года на пенсии.
Семейная жизнь: за мужем с 22 лет. Имеет сына 32 лет.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез. Трудовую деятельность начала с 20 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредно-стями. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.
Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Перенесенные заболевания: холецистэктомия в 1994 году. Частые простудные заболе-вания, внематочная беременность в 1967 году.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишеч-ные инфекции, венерические заболевания отрицает. Внутримышечные, внутривенные инъекции во время последней госпитализации в районной гатчинской больнице. Гемо-трансфузия в 1967 году. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем и наркотиками не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых ве-ществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: на пенсии.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больной средней тяжести, положение вынуж-денное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 45 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненно-сти при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Молочные железы обычной формы, сосок не втянут, выделений из соска нет. Патоло-гических образований при пальпации не выявлено.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмы-шечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тирео-токсикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаб-лен. АД 130/80 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межребе-рье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье


Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Тоны ослаблены на верхушке, ритмичные.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на круп-ных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сон-ных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномер-но участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью ле-гочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким ко-робочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:


слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка



Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легоч-ных полей.

Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная. В области послеоперацион-ного рубца отмечается выпячивание, не смещаемое, мягкой консистенции, размерами 3 на 4 см.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечни-ка обычная.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не опре-деляется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная же-леза не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и ниж-няя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы раз-виты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожиль-ные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расшире-ны, живо реагируют на свет.


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Биль-рот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Подо-зрение на пенетрацию в поджелудочную железу.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании жалоб больной (на сильные, постоянные боли в эпигастральной обла-сти, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьша-ющиеся после приема пищи); данных анамнеза заболевания (в 1970 году впервые появились ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом пищи (молока, киселя). В сентябре 1973 года появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. До 1980 года в осенний период регулярно возникали подобные обострения, во время которых больная к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (принимала альмагель, циметидин). С вес-ны 1980 года появились боли, которые возникали через 30-40 минут после приема пищи, сопровождающиеся отрыжкой воздухом. На этом фоне сохранялись голодные и ночные боли, изжога. В 1980 году проведен фиброгастродуоденоскопия, рентгенов-ское исследование желудка на основании которых поставлен диагноз язвенная бо-лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Было назначено лечение Н2-гистаминоблокаторами, антацидами. Проводимая терапия дала положительный эффект: интенсивность ранних болей уменьшилась, а ночные боли прошли. В течение последу-ющих 10 лет во время обострений, повторяющихся 1 раз в год, регулярно прини-мала рекомендованные препараты (циметидин, альмагель). В 1991 году была вы-полнена резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу перфорации язвы. В последние пять лет периодически отмечала появление болей слабой интенсивности в эпигастральной области через 1.5-2 часа после приема пищи. 4 января 1997 года почувствовала острую, колющую боль в эпига-стральной области, иррадиирующую в правую лопатку. Госпитализирована в хирурги-ческое отделение гатчинской районной больницы, где проводилось следующее лече-ние: инфузионная терапия, обезболивающие средства. Эффекта от проводимой терапии не было; на основании объективного обследования: при пальпации определяется рез-кая болезненность в эпигастральной области.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ мочи на диастазу
4. анализ кала на яйца глист, реакция Грегерсена.
5. анализ крови Ф-50 и на RW
6. биохимический анализ мочи: общий белок, белковые фракции АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, бета - липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий, кальций. Протромбиновый индекс, фибриноген. Определение времени свертывания.
7. Фиброгастродуоденоскопия.
8. УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза.
9. Электрокардиография.

Клинический анализ крови от 4.02.97.
гемоглобин 115 г\л
эритроциты 4.5 1012 / л
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 5.7 109 /л
эозинофилы 0
палочкоядерные 5
сегментоядерные 60
лимфоциты 20
моноциты 10
СОЭ 5 мм\ч
анизоцитоз -, пойкилоцитоз -

Клинический анализ крови от 7.02.97.
гемоглобин 115 г\л
эритроциты 4.5 1012 / л
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 5.7 109 /л
эозинофилы 1
палочки 5
сегментоядерные 60
лимфоциты 20
моноциты 10
СОЭ 5 мм\ч
анизоцитоз -, пойкилоцитоз -



Анализ мочи 4.02.97.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-4 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови от 04.02.97.
белок общий 64
альбумин 38
альфа 1 глобулин 6
альфа 2 глобулин 16
гамма глобулин 19
тимоловая проба 17
сулемовая проба 2.0
АСТ 0.20
АЛТ 0.26
общий билирубин 6
мочевина 5.0
холестерин и креатинин в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 28.03.96
белок общий 63
альбумин 36
тимоловая проба 11
сулемовая проба 5.1
калий 5.1
липопротеиды 43

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ЭКГ от 7.03.96: неполная блокада ножки пучка Гиса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.

Фиброгастродуоденоскопия от 05.02.97. Заключение: язва культи желудка с пене-трацией в соседние органы диаметром 4 см, недоостаточность кардии.

Контрастное исследование желудка и двендцатиперстной кишки от 07.02.97. Обнару-жена язвенная ниша диаметром 4 см, края ниши неровные.


ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Биль-рот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пене-трация в поджелудочную железу.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании жалоб больной (на сильные, постоянные боли в эпигастральной обла-сти, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьша-ющиеся после приема пищи); данных анамнеза заболевания (в 1970 году впервые появились ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом пищи (молока, киселя). В сентябре 1973 года появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. До 1980 года в осенний период регулярно возникали подобные обострения, во время которых больная к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (принимала альмагель, циметидин). С вес-ны 1980 года появились боли, которые возникали через 30-40 минут после приема пищи, сопровождающиеся отрыжкой воздухом. На этом фоне сохранялись голодные и ночные боли, изжога. В 1980 году проведена фиброгастродуоденоскопия, рентгенов-ское исследование желудка на основании которых поставлен диагноз язвенная бо-лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Было назначено лечение Н2-гистаминоблокаторами, антацидами. Проводимая терапия дала положительный эффект: интенсивность ранних болей уменьшилась, а ночные боли прошли. В течение последу-ющих 10 лет во время обострений, повторяющихся 1 раз в год, регулярно прини-мала рекомендованные препараты (циметидин, альмагель). В 1991 году была вы-полнена резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу перфорации язвы. В последние пять лет периодически отмечала появление болей слабой интенсивности в эпигастральной области через 1.5-2 часа после приема пищи. 4 января 1997 года почувствовала острую, колющую боль в эпига-стральной области, иррадиирующую в правую лопатку. Госпитализирована в хирурги-ческое отделение гатчинской районной больницы, где проводилось следующее лече-ние: инфузионная терапия, обезболивающие средства. Эффекта от проводимой терапии не было); на основании объективного обследования: при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области; на основании данных лабораторно-го и инструментального исследования: при фиброгастродуоденоскопия обнаружено: язва культи желудка с пенетрацией в соседние органы, недостаточность кардии; при контрастном исследовании желудка и двендцатиперстной кишки от 07.02.97. Обнаружена язвенная ниша диаметром 4 см, края ниши неровные.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной являются жалобы на силь-ные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи. Однако не-которые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: гастрит типа В, рак желудка, холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болез-ни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, воз-никающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и воз-можно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюда-ется значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, от-сутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах кро-ви). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследова-нием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструмен-тальных исследований) нет.


Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, основными симптомами являются боли и диспепсические расстройства. Также как и при язвенной болезни, при гастрите наблюдаются тупые, ноющие боли, кото-рые локализуются в подложечной области и стихают после приема пищи. Также как и при язвенной болезни, гастрит может сопровождаться изжогой, отрыжкой кислым. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фибро-гастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие язвы анастомоза, однако не исключается возможность развития язвенной болезни у нашей больной на фоне хронического гастрита (из анамнеза заболевания можно предполо-жить, что фоновым или этиологически связанным заболеванием для язвенной болезни у нашей больной явился хронический гастрит с повышенной кислотностью).

ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Анатомия и физиология желудка.
По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю - кардиальный отдел, среднюю - тело желудка и нижнюю - пилорический отдел. Границами между ними счи-тают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных от-резка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различа-ют собственно кардию - место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно - куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине.
В пилорическом отделе различают широкую часть - привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. Опухоли, возникающие в ка-нале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу при-вратника или нарушению эвакуации из желудка.
Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными склад-ками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны.
Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых арте-рии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Ко-роткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.
Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 (по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется лимфоотток и лим-фогенное метастазирование рака желудка.
Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагают-ся между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка.
Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную внутрен-нюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из слизистой обо-лочки и подслизистой основы. При рентгенологическом исследовании промежутки меж-ду складками заполняются контрастной взвесью, что дает возможность изучить рель-еф слизистой оболочки.
Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпи-телий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью Наиболь-шее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки продуцируют пепсиноге-ны ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизи-стые клетки).
Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены, вызывает дена-турацию и набухание белков. Облегчает действие ферментов, обеспечивает антибак-териальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка.
Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повы-шению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока.
Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и хими-ческих повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится гастрому-копротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого приводит к В - 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом наследственно обу-словленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия)

Этиология и патогенез.
Как показывают наблюдения, повышенные секреция и кислотность желудочного сока отмечаются у больных главным образом при поражении язвенным процессом двенадца-типерстной кишки и в меньшей степени при локализации язвы в желудке. Высокая кислотность желудочного сока при язвах двенадцатиперстной кишки является настолько установившимся фактом, что, по мнению некоторых авторов (А.В. Рыбин-ский, 1947, 1950 и др.), наличие5 низкой кислотности или отсутствие кислотности исключают диагноз язвы двенадцатиперстной кишки.
Динамика развития послеоперационной пептической язвы подобна той, которая наблюдается при язве желудка или двенадцатиперстной кишки: первый этап - простая язва; второй этап - пептическая язва и третий этап - каллезная язва. Макро - и микроморфологически эти язвы также не отличаются от первичных гастродуоденальных язв. В первом случае язвенный процесс ограничивается лишь поверхностным слоем слизистой оболочки в виде эрозии, во втором язвенный процесс распространяется на всю толщу слизистой, достигая подслизистого слоя, и тогда речь идет о неослож-ненной, поверхностной пептической язве. Наконец, процесс может захватить глубже-лежащие ткани, и тогда края и дно язвы принимают каллезный характер.
Язвы не первых двух этапах при некоторых условиях могут рубцеваться. Каллезная язва чаще осложняется пенетрацией в соседние органы и ткани, перфорацией в полые органы с образованием внутренних свищей или перфорацией в свободную брюшную по-лость.
Величина пептической язвы может быть различной. Иногда наблюдается возникнове-ние нескольких язв, чаще же обнаруживают одну пептическую язву.
Операции на желудке - гастроэнтероанастомоз или резекция желудка - при язвенной болезни вносят новые факторы, могущие быть предрасполагающими моментами в воз-никновении пептической язвы анастомоза или тощей кишки. Существует целый ком-плекс причины, обусловливающих развитие послеоперационной пептической язвы. Одни авторы отдают предпочтение факторам вторичного заживления раневой каемки стенки желудка и кишки, другие - повреждению кишечной стенки клеммами, нерассасываю-щимся шовным материалом, третьи - ошибкам при выполнении операции: неправильный выбор места соустья и петли, недостаточная резекция желудка.
В настоящее время механическая теория образования пептических язв по мере накопления клинического материала становится все более и более несостоятельной, так как далеко не всегда при развитии пептической язвы имеются механические агенты, которыми можно было бы объяснить ее возникновение. Наложение зажимов на кишку во время производства анастомоза при соблюдении известной осторожности вряд ли может сыграть существенную роль в развитии пептической язвы. Эксперимен-тальные данные Montgomery, Gallagher подтверждают, что еюнальные язвы, развиваю-щиеся после гастроэнтеростомии у собак, не зависят от применения шелка и клем-мов, а острые повреждения, наносимые клеммами на слизистой оболочке тощей кишки, заживают достаточно быстро даже при введении в желудок собак соляной кислоты высокой концентрации. К такому выводу пришел также Scoff, производя опыты на животных. Против механической теории выступают также Г.Ф. Петрашевская, С.Е. Соколов, Lewinson, Mayo.
Ни одна из теорий не может полностью объяснить причину образования пептической язвы. В ее развитии могут играть роль различные факторы. Однако можно твердо сказать, что среди этиологических и предрасполагающих моментов возникновения пептической язвы анастомоза или тощей кишки на первом месте стоят повышенная кислотность и повышенная переваривающая способность желудочного сока.
Протеолитическая активность желудочного сока после операций на желудке у боль-ных язвенной болезнью еще недостаточно изучена. Имеющиеся данные литературы сви-детельствуют о снижении ее после резекции желудка. А. И. Гошкина, изучая пепти-ческое действие желудочного сока у больных с резецированным желудком в различные сроки после операции, установила резкое снижение его, причем чем обширнее резек-ции, тем ниже переваривающая сила желудочного сока; после субтотальной резекции она практически отсутствует.
Т.А. Зайцева, исследовав переваривающую силу желудочного сока у 50 больных с резецированным желудком в первый месяц после операции, отмечала ее снижение как у больных с сохранившейся свободной соляной кислотой в желудочном соке, так и у больных с ахлоргидрией, наступившей после операции. Ферментативная активность желудочного сока, определяющаяся по способу Метта, колебалась в пределах 2-4-6 мм.
После операции слизистая тощей кишки приходит в прямое соприкосновение с кислым содержимым желудка. Обычная локализация пептической язвы по краю отводящей петли тощей кишки или прямо против соустья также указывает на непосредственное пепти-ческое действие желудочного сока на незащищенную кишечную стенку, тогда как на край приводящей петли и сама петля сравнительно хорошо защищены от действия же-лудочного сока благодаря орошению щелочным дуоденальным содержимым.
Я. О. Гальперн считал, что гастроэнтеростомия явилась массовым экспериментов, лишний раз подтверждающим значение желудочного сока в патогенезе пептической язвы. Он отметил, что переваривающее действие желудочного сока может проявиться только при наличии расстройства питания стенки. Наложение клеммов при операции может способствовать язвенному процессу, но основная причина не в этих техниче-ских деталях. Такого же мнения придерживаются А.А. Попов, Г.Я. Гуревич, И.С. Епифанов, и Genens.
С.С. Юдин указывал на то, что в этиологии пептических язв чаще всего мы имеем дело с совокупностью многих причин, но основным, решающим и совершенно обяза-тельным моментов следует все-таки считать переваривающее действие активного же-лудочного сока на незащищенную слизистую оболочку кишечника. Поэтому после га-строэнтеростомии пептические язвы возникают во много раз чаще, чем после резек-ции. Это объясняется тем, что гастроэнтеростомия почти никогда не снижает кис-лотности желудочного сока.
Wangensteen утверждает, что при короткой петле нейтрализация соляной кислоты желудочного сока происходит лучше , чем после наложения анастомоза на длинной петле. Это объясняется трем факторами: а. Снижением секреции панкреатического сока из-за нарушения дуоденального рефлекса; б. Расстоянием между желчным и пан-креатическим протоками и гастроеюностомой; в. Нарастанием чувствительности ниже-лежащих сегментов кишки и переваривающей активности желудочного сока.
Важной особенностью при язвенной болезни является то, что у больных вне пище-варения, даже ночью, натощак наблюдается значительная секреция кислого желудоч-ного сока. В результате небольшое изъязвление в области анастомоза превращается в большую, незаживающую пептическую язву. С этой точки зрения ставится понятной неодинаковая частота развития пептических язв при различных типах гастроэнтеро-стомии.
Таким образом, из оперативных способов, предрасполагающих к развитию пептиче-ской язвы, наибольшее значение имеют соустья с брауновским энтероанастомозом и способ Ру. При них щелочные соки попадают в отводящий отрезок кишки, минуя уча-сток кишки от желудочно-кишечного до межкишечного соустья. В этот отдел кишки поступает лишь кислое желудочное содержимое.
При полном выключении привратника рефлекторное возбуждение поджелудочной железы со стороны двенадцатиперстной кишки отсутствует, желудочный сок не ощелачивается панкреатическим и процент возникновения пептических язв резко увеличивается.
А.П. Попов на основании проведенной экспериментальной работы на животных при-шел к следующим выводам.
1. Возникновение послеоперационной пептической язвы зависит от комплекса причин. Главную роль играет воздействие непосредственно желудочного содержимого на не привичную к этому стенку подшитой тонкой кишки. Второстепенная роль принадле-жит механическим причинам, таким например, как употребление клеммов, нерасса-сывающего шовного материала и др.
2. пептические язвы у животных возникают как после наложения соустья, так и после резекции желудка по Бильрот 2. Чрезвычайно редко они развиваются после резек-ции желудка по Бильрот 1.
3. различные способны выключения привратника в одинаковой степени предрасполага-ют к образованию пептической язвы.
Сохранение высокой кислотности желудочного сока после полноценной резекции же-лудка объясняется тем что существуют три условия, при которых не достигается подавления кислотности:
1. распространение гормональной эдкинсоновской зоны влево больше, чем обычно, то обуславливает неполное удаление этой зоны и частичное сохранение второй, хи-мической фазы секреции.
2. Первая, рефлекторная, фаза секреции, регулируемая блуждающими нервами, в за-висимости от высоты резекции по малой кривизне и топографии блуждающих нервов также может сохраняться;
3. повышенная секреторная способность и реактивность самой слизистой желудка.
Таким образом, у некоторых больных после резекции желудка благодаря сохранению обоих регулирующих механизмов сохраняется высокая кислотность желудочного сока, что может привести к развитию пептической язвы.
В 1955 году Zollinger and Ellison описали синдром, включающий наличие пептиче-ской язвы, высокой кислотности желудочного сока и аденомы не секретирующих инсу-лин островковых клеток поджелудочной железы. С тех пор количество сообщений о сочетании язвенных диатезов с эндокринными нарушениями все увеличивается. Появ-ляются описания случаев синдрома Золлингера-Эллисона у больных с опухолями дру-гих эндокринных желез, а также наблюдения этого синдрома у больных с полиэндо-кринным аденоматозом. Больные с такими опухолями являются постоянными носителями пептических язв, несмотря на неоднократное производство операций не желудке. Характерным для них является наличие высокой ночной секреции желудочного сока, содержащего большое количество свободной соляной кислоты.
Таким образом, патогенез послеоперационных пептических язв анастомоза или тощей кишки, так же как и гастродуоденальных язв, не может определяться каким-нибудь одним фактором. Скорее развитие пептической язвы обусловливается комплексом раз-личных причин, из которых какая-нибудь одна в каждом отдельном случае играет ведущую роль. Надо полагать также, что некоторые операции предрасполагают к об-разованию пептических язв тонкой кишки: операция выключения привратника, перед-няя гастоэнтеростомия с брауновским анастомозом и др. Большая частота возникно-вения язв после применения этой группы операций подтверждает важность ощелачива-ния желудочного сока дуоденальным содержимым. Устранение этого фактора или его ослабление увеличивает возможность образования пептической язвы. Предрасполагаю-щим моментом является также нарушение техники операций: недостаточная по объему резекция желудка, неправильный выбор места наложения анастомоза и длины приводя-щей петли тонкой кишки, использование неподходящего шовного материала и др. Все это - важные моменты, влияющие на функцию анастомоза и связанные с ней секре-торные и моторные процессы в желудке. В некоторых случаях имеет значение и кон-ституциональная предрасположенность.

Клиника и диагностика пептических язв.
Клинические проявления пептической язвы анастомоза или тощей кишки, так же как гастродуоденальной язвы, характеризуются большой вариабельностью. Следует, одна-ко, отметить, что течение заболевания у больных с пептической язвой более тяже-лое и имеет большую наклонность к осложнениям, чем у больных с гастродуоденаль-ными язвами.
Основным симптомом пептической язвы является боль. Характер болей при язве ана-стомоза и тощей кишки чрезвычайно разнообразен. Больные обычно отмечают, что боли носят «иной» характер, чем бывшие до операции, причем часто новые страдания оказываются мучительнее прежних. Важным обстоятельством является их «сдвиг вле-во» по сравнению с прежними болями или в область пупка, в некоторых случаях они приобретают более распространенный характер. В начале заболевания боли обычно зависят от приема пищи. На интенсивность болей влияет также характер пищи: они более выражены после приема грубой, раздражающей пищи. Течение заболевания вна-чале нередко носит периодический характер, периоды обострения сменяются более или менее длительными «светлыми» промежутками. С течением времени эти промежутки укорачиваются, интенсивность болей достигает значительной степени. Теряется связь болей с приемом пищи. Боли обостряются при резких движениях, ходьбе, тряс-ке, принимают постоянный характер. Сильные боли, боязнь принятия пищи нередко приводят больного к истощению. Болевым ощущениям обычно сопутствуют те или иные диспепсические расстройства: изжога, отрыжка тухлым, кислым, желчью, тошнота и рвота различной частоты, иногда с примесью крови. С другой стороны, следует от-метить, что в некоторых случаях язв анастомоза и особенно тощей кишки рвота от-сутствует. В происхождении диспепсических явлений существенную роль играет также и гастрит, как правило, сопутствующий пептической язве. Некоторые больные жалу-ются на запоры или поносы. В ряде случаев отмечается нарушение водного обмена, нередко понижение гемоглобина крови, ускорение СОЭ, нарушение функций сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
Очень частым симптомом пептических язв является желудочно-кишечное кровотече-ние, проявляющееся либо в виде рвоты с примесью крови, либо черным стулом. Ино-гда кровотечения из пептических язв бывают значительными, даже профузными, угро-жающими жизни больных.
При сочетании пептической язвы тощей кишки или анастомоза с желудочной или дуо-денальной язвой боли носят весьма распространенный характер или локализуются преимущественной в подложечной области и в правом подреберье. Пальпаторные дан-ные большей частью ограничиваются защитным напряжением и болезненностью в эпига-стральной области и в области пупка.
При пептической язве тощей кишки после наложения передней гастроэнтеростомии иногда развивается инфильтрат, хорошо пальпирующийся в виде опухоли без четких контуров. Этот инфильтрат нередко может достигать больших размеров и быть резко болезненным при пальпации.
Известно, что после гастроэнтеростомии или резекции желудка часто имеется уско-ренная эвакуация желудочного содержимого или забрасывание желчи из приводящей петли, в связи с чем иногда создается ложное представление о наличии ахилии.
Диагностика пептической язвы - это прежде всего использование фиброгастродуоде-носкопии, однако наряду с этим методом используются методы определения кислотно-сти желудочного сока, рентгенологические исследования.
По данным Н.С. Утешева и др. Стойкое анацидное состояние чаще говорит против пептической язвы. У больного с подозрением на пептическую язву анастомоза или тощей кишки исследование желудочной секреции должно производиться только фракци-онным способом с помощью тонкого зонда, что позволяет повторными откачиваниями желудочного содержимого получить кимотографическую картину функции желез желуд-ка. При узком просвете зонда приходится пользоваться жидким пробным завтраком. Наиболее часто применяют следующие пробные завтраки:1. Мясной бульон, который вводят в количестве 30 мл в теплом виде; 2. Отвар капустных листьев по Лепорско-му.
Большое значение в диагностике пептической язвы тощей кишки и анастомоза при-обрели современные методы рентгенологического исследования рельефа слизистой при использовании высококонтрастной бариевой взвеси. Безусловную достоверность рент-генологический диагноз приобретает при установлении прямого признака - типичной «ниши». Однако иногда за симптом «ниши» ошибочно принимают деформацию культи желудка или области анастомоза вследствие перигастрита или перекрест складок слизистой. Особенно часто за язвенную нишу анастомоза принимают всякого рода карманы и дивертикулы, образующиеся в результате ушивания культи желудка или подшивания стенки приводящей петли тощей кишки для уменьшения забрасывания в нее пищи. Поэтому всякую нишу следует стремиться наблюдать в разных положениях и тщательно оценивать наличие окружающего вала и изменений рельефа окружающей сли-зистой. Несоблюдение этих основных положение нередко приводит к ложному обнару-жению ниши в области анастомоза или в тощей кишке, тем более что в этой области нередко имеются стойкие воспалительные изменения и спаечный процесс, меняющие нормальную конфигурацию этих органов. При глубоко проникающих в соседние органы больных язвах тощей кишки наряду с нишей обнаруживается горизонтальный уровень бария с воздушным пузырьком над ним. С другой стороны, при наличии пептической язвы далеко не всегда удается установить симптом ниши. Особенно трудно найти его при неглубоких, плоских поражениях, а также при обширных сращениях, плохой смещаемости и при недостаточной функции анастомоза. Поэтому следует придавать значение не только прямым, но и косвенным рентгенологическим признакам пептиче-ской язвы. К ним относятся резко выраженные воспалительные изменения слизистой желудка в области анастомоза или тощей кишки, строго локализованная болезнен-ность в этой области и нарушения функции анастомоза.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
К консервативным методам лечения относится противоязвенная терапия.
1. антисекреторные препараты:
• блокаторы Н2-гистаминорецепторов ( циметидин, ранитидин, фамотидин). Данные препараты угнетают секрецию желудочного сока, что связано с блокадой Н2-рецепторов в стенке желудка. Препараты угнетают спонтанную секрецию и секрецию стимулированную гистамином, пентагастрином, кофеином, а также растяжением же-лудка.
• блокаторы протонной помпы (лосек). Препарат липофилен, легко проникает в па-риетальные клетки слизистой оболочки желудка, концентрируется в них и оказыва-ет цитопротекторное действие.
2. Цитопротекторы (де-нол, вентер). Де-нол - коллоидный субцитрат висмута, ока-зывает антацидное и обволакивающее действие. Вентер - основная алюминивая соль октасульфата сахарозы. Препарат нейтрализует кислоту желудочного сока, угне-тает секрецию пепсина. При поступелнии в желудок на поверхности слизистой оболочки образует полимерную защитную пленку и оказывает цитопротекторное дей-ствие.
3. Антациды (альмагель, фосфалюгель). Комбинированые препараты, содержащие кол-лоидный гель и магния окись с добавлением D-сорбита. Оказывают антацидное, ад-сорбирующее, обволакивающее действие.
4. Антибиотики (трихопол, амоксициллин). Данные препараты оказывают действие на Campillobacter, которая обязательно присутствует при язвенной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Повторные операции по поводу пептических послеоперационных язв анастомоза или тощей кишки представляют одну из наиболее сложных проблем хирургии. Они произво-дятся почти всегда в условиях резко измененных топографо-анатомических соотноше-ний органов брюшной полости, нередко с тяжелыми патофизиологическими нарушениями в организме больного в результате предыдущих операции и вновь развившихся тяже-лых патологических процессов в желудке, тощей кишке, часто в поперечноободочной и в других соседних органах. Эти операции отличаются большой сложностью и вариа-бельностью, требуют от хирурга большого опыта, хорошей ориентировки в сложных взаимоотношениях органов и предусмотрительности в выборе способа и масштаба опе-рации, безупречного владения методикой и техникой выполнения этих сложных вмеша-тельств.
В настоящее время установлено, что пептические язвы анастомоза или тощей кишки плохо поддаются терапевтическому лечению, больным страдающим этим заболеванием, рано или поздно приходится производить операцию.
Реконструктивные операции при пептических язвах после резекции желудка.
Наибольшую трудность для хирурга и опасность для больного представляют повтор-ные реконструктивные операции на желудке по поводу пептических язв соустья или тощей кишки, развившихся после его резекции.
СХЕМА ОПЕРАЦИИ:

При пептической язве анастомоза или тощей кишки, развившейся после резекции желудка по Бильрот 2, распространенной реконструктивной операцией является по-вторная резекция культи желудка вместе с анастомозом и язвой. Методика операции в деталях различна в зависимости от вида анастомоза - переднего или заднего. При заднем анастомозе производят его выделение из отверстия в mesocolon. Брыжейку резецируемой тощей кишки мобилизуют, оба колена тощей кишки пересекают и анасто-моз с язвой остается в связи желудком. Непрерывность тонкого кишечника восста-навливают путем наложения энтероэнтероанастомоза конец в конец. Далее производят мобилизацию культи желудка по большой и малой кривизне и резецируют ее в месте с анастомозом. Затем культю повторно резецированного желудка анастомозируют с то-щей кишкой на короткой петле по Финстереру. Накладывать анастомоз культи желудка с тощей кишкой на длинной петле с брауновским анастомозом невыгодно, так как этот вид анастомоза может повести вновь к развитию пептической язвы, что обу-словлено отсутствием нейтрализации желудочного сока дуоденальным содержимым в области гастроэнтероанастомоза, кислотность которого даже после повторной резек-ции желудка может оставаться на довольно высоких цифрах.
Особенно большие трудности представляют реконструктивные операции при пептиче-ских язвах, развившихся после резекции желудка с наложенным анастомозом на очень короткой петле, так как накладывать энтероэнтероанастомоз приходится в глубине, при наличии очень небольшого участка стенки приводящей петли тощей кишки. В этом случае необходимо рассечь трейцеву связку, что приведет к возможности дополни-тельной мобилизации приводящей петли и ее удлинения.
При пептической язве после резекции желудка по Бильрот 2 с передним анастомозом и брауновским энтероэнтероанастомозом может быть произведено пересечение тощей кишки выше энтероэнтероанастомоза, который сохраняется. Дефект в кишке ушивают, а само соустье остается и обеспечивает непрерывность кишечника. Пересечь тощую кишку можно и ниже брауновского анастомоза. Тогда непрерывность тонкого кишечни-ка восстанавливают наложением энтероэнтероанастомоза конец в конец. После допол-нительной мобилизации культи желудка вместе с анастомозом в первом и двумя ана-стомозами во втором случае желудок резецируют с дальнейшим наложением анастомоза по Финстереру на короткой петле.
При пептической язве анастомоза или тощей кишки, развившейся после резекции желудка по Полиа-Райхель, повторная операция состоит в выделении анастомоза из окна брыжейки поперечноободочной кишки, перенесении приводящей петли у верхнего края анастомоза, отводящей у нижнего края, повторной резекции культи желудка вместе с анастомозом. Затем производят анастомозирование культи желудка с тощей кишкой по Финстереру на короткой петле или же, в крайнем случае, на длинной пет-ле с добавлением брауновского энтероэнтероанастомоза.
Некоторые авторы настаивают на целесообразности производства резекции желуд-ка по Бильрот 1 при пептических язвах анастомоза или тощей кишки.
Необходимо знать, что повторные операции на желудке при пептических язвах, развивающихся после его резекции, желательно, если это технически выполнимо, дополнять поддиафрагмальной ваготомией. Как показали наши наблюдения, не редки случаи, когда после повторной резекции желудка кислотность его остается на высо-ких цифрах и у больного вновь развивается пептическая язва. Произведенная ваго-томия может исключить основной фактор повторного развития пептической язвы то есть снизить кислотность желудочного сока.
Во время операций по поводу пептических язв, развившихся после гастроэнтеро-стомии, а особенно после резекций желудка, тщательному визуальному и пальпатор-ному исследованию должна подвергаться поджелудочная железа. Особенно необходимо такое исследование у больных у которых пептическая язва развилась после неодно-кратных операций. Целью исследования является выявление возможной опухоли подже-лудочной железы, которая в ряде случаев может быть причиной вызывающей гиперсек-рецию и повышенную кислотность желудочного сока. Обнаруженная опухоль должна быть удаления, так как она является причиной развития пептической язвы у такого больного.
Больные, перенесшие тяжелые реконструктивные операции на желудке и кишечнике по поводу пептических послеоперационных язв, нуждаются в особо тщательном после-операционном уходе. Они, как правило, ослаблены тяжелой болезнью, а оперативное вмешательство является чрезвычайно травматичным. Наряду с такими мероприятиями, как подкожные и внутривенные вливания физиологического раствора с глюкозой для восполнения нарушенного водного баланса, для питания организма целесообразно внутривенное переливание плазмы. Так как операции в большинстве случаев сопро-вождаются значительной кровопотерей, то переливание крови во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде является незаменимым средством.
С целью предотвращения застоя содержимого в культе желудка целесообразно после операции постоянная аспирация с помощью тонкого зонда, проведенного через носо-вой ход и соединенного с трехбаночным отсосом.
Реконструктивные операции при пептических язвах после гастроэнтеростомии.
Для лечения больных с пептическими язвами соустья и тощей кишки, развившихся после наложения гастроэнтероанастомоза, был предложен целый ряд радикальных и паллиативных операций. Паллиативные операции заключаются в иссечении язвы с ана-стомозом и наложении нового желудочно-кишечного соустья, в наложении добавочно-го гастроэнтероанастомоза. Однако многие авторы указывают на то, что эти методы дают лишь временное улучшение и после их применения весьма часты новые, более тяжелые осложнения, требующие повторных операций в еще более сложных условиях.
Наиболее рациональным вмешательством при пептических язвах анастомоза или тощей кишки, развивающихся после гастроэнтеростомии, является радикальная операция с обязательной резекцией желудка вместе с анастомозом, язвой и участком тощей киш-ки. Последовательность операции несколько меняется в зависимости от наличия зад-него или переднего гастроэнтероанастомоза.
При заднем гастроэнтероанастомозе эта операция производится по следующему пла-ну. Первый этап состоит в мобилизации желудка по большой кривизне по обе стороны от анастомоза и выделении последнего из окна в брыжейке поперечноободочной киш-ки. Эта манипуляция должна быть очень осторожной, так как возможно повреждение средней толстокишечной артерии, которая часто вовлекается в язвенный инфильтрат. Для этого следует держаться как можно ближе к стенкам анастомоза и контролиро-вать пульсацию брыжеечных сосудов. Повреждение средней толстокишечной артерии может повести к необходимости резекции поперечноободочной кишки, что намного усложняет операцию и ухудшает прогноз.
Следующий этап операции заключается в выделении петель тонкой кишки по обе стороны от анастомоза, в пределах здоровых их отделов, вне язвенного инфильтра-та. При этом могут встретиться трудности в период мобилизации приводящей петли тощей кишки, особенно если анастомоз был наложен на очень короткой петле. В та-ком случае приходится рассекать трейцеву связку для удлинения приводящей петли либо применять способ Мельникова, заключающийся в сохранении стенки кишки со стороны брыжейки и восстановлении ее непрерывности наложением анастомоза на оставшиеся 3/4 ее окружности. Этот способ не всегда выполним в силу встречающих-ся иногда больных воспалительных и рубцовых изменений в области анастомоза.
Nissen предлагает в этих случаях производить ушивание пилорического конца две-надцатиперстной кишки и в области дуоденоеюнальной связки, а затем накладывать анастомоз между тощей кишкой и оральной частью двенадцатиперстной кишки с после-дующей резекцией желудка, наложением гастроэнтероанастомоза и брауновского ана-стомоза. Если приводящий отрезок тощей кишки достаточен по длине, то после пере-вязки соответствующего участка брыжейки пересекают оба колена кишки у анастомо-за. Резецированный участок тонкой кишки с пептической язвой остается в связи с желудком. Концы участка резецированной кишки туго перевязывают лигатурами и изо-лируют марлевыми салфетками. Непрерывность тонкого кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец. Отверстие в брыжейке тонкой кишки ушивают несколькими швами.
После окончания тонкокишечного анастомоза переходят к мобилизации желудка по малой кривизне, пересекают двенадцатиперстную кишку и ушивают культю ее. Эта манипуляция не всегда бывает простой и типичной, так как пептические язвы тощей кишки и анастомоз часто сочетаются с язвой двенадцатиперстной кишки либо ее руб-цовым стенозом. Последний этап операции заключается в резекции желудка вместе с анастомозом, пептической язвой и выключенным участком тощей кишки. При пенетри-рующей пептической язве производят обработку дна ее в поджелудочной железе, в брыжейке поперечноободочной кишки или в других органах, затем культю желудка анастомозируют с короткой петлей тощей кишки, а в случаях, когда брыжейка попе-речноободочной кишки рубцово изменена, то с длинной петлей впереди поперечнообо-дочной кишки с дополнительным межкишечным анастомозом.
ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика развития пептической язвы анастомоза заключается в технически правильно проведенной операции ( предпочтительна резекция желудка по Бильрот 1 так как при этой операции гастроэнтероанастомоз максимально физиоло-гичен; при операциях по Бильрот 2 необходимо оставление приводящей петли опти-мальной длины, достаточная резекция желудка - удаление гормональной зоны желуд-ка). Также необходимо во время операции исключить гормонпродуцирующую опухоль поджелудочной железы - гастриному. В последующем необходимо проводить курсы про-тивоязвенной терапии, наблюдаться у гастроэнтеролога.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
Дата Содержание
3.02.97. Жалобы: на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, ир-радиирующие в правую лопатку.
Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворитель-ного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
Живот симметричный, при пальпации определяется резкая болезнен-ность в эпигастральной области.
4.02.97. Жалобы: не изменились.
Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворитель-ного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
Живот симметричный, при пальпации определяется резкая болезнен-ность в эпигастральной области.
5.02.97. Жалобы: на появление болей высокой интенсивности в эпигастральной области, ночью из-за болей больная не может спать, после введения спазмолитических средств внутривенно ( платифиллин) боли стихли, однако через час возобновились.
Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетвори-тельного наполнения. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмич-ные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
Живот симметричный, при пальпации определяется резкая болезнен-ность в эпигастральной области. Положительный симптом Менделя.


ЭПИКРИЗ.
Больная x 59 лет поступила в клинику хирургических болезней имени В.А. Оппеля 1.02.97. с жалобами: на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, ирра-диирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи. Из анамнеза известно что страдает язвенной болезнью двенадца-типерстной кишки с 1970 года, в 1980 году диагностирована язвенная болезнь же-лудка и двенадцатиперстной кишки. В 1991 году произведена резекция желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера в связи с перфорацией язвы желуд-ка. Не смотря на постоянную противоязвенную терапию состояние после операции улучшилось на короткое время. До настоящего времени отмечала постоянные боли в эпигастральной области.
В клинике проведено обследование (клинический и биохимический анализы крови, фиброгастродуоденоскопия, контрастное исследование желудка) в результате кото-рого выявлена язва анастомоза диаметром 4 см с пенетрацией в поджелудочную желе-зу. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального обсле-дования поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация в поджелудочную железу.
В связи с тем, что у больной имеется язва анастомоза, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу, а также имеется прогрессивное нарастание интенсивности болей, ухудшение общего состояния больной после предоперационной подготовки (восстановление электролитных нарушений, коррекция кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена) показана ререзекция желудка.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Н.Н. Трапезников , А.А. Шайн. Онкология, учебник. Москва, медицина 1992 год.
2. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Болезни желудка и 12-перстной кишки. Москва , медицинца 1981 год.
3. Частная хирургия, учебник под редакцией профессора Лыткина М.И. 1991 года, ВМА.
4. Усатов Н.Н. Клиника и диагностика болезней оперированного желудка. Ленинград, Медицина, 1989 год.
5. Лекционный материал.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: