Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики

История болезни: Желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики

0



Скачать бесплатно историю болезни:
«Желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики»



1. Паспортные данные.
Г.
69 лет.
Адрес: г.Краснодар.
Место работы: пенсионерка.
Замужем.
Дата поступления: 23.12.97г.

2. Жалобы при поступлении.
Жалобы на режущие боли, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, в правую лопатку, в правое надплечье; тошноту, позывы на рвоту.

3. Анамнез заболевания.
Считает себя больной около 10 лет, когда впервые был приступ болей в правом подреберье. Неоднократно обращалась к врачу. Была обследована. Установлен диагноз желчнокаменной болезни. Проводилось неоднократно амбулаторное лечение. В стационаре не лечилась. Придерживалась диеты, периодически принимала аллохол, карсил. Лечение приносило временное улучшение.
Заболела два дня назад, после приема жирной пищи. Появились резкие боли в правом подреберье. Принимала но-шпу, баралгин - без эффекта. Скорой помощью доставлена в БСМП.

4. Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез.
Наследственные заболевания отрицает. Вредных привычек не имеет.
Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, удаление левых придатков матки ( в связи с перекрутом ножки кисты левого яични-ка) в 1948г., гипертоническая болезнь с 1981г., мочекаменная болезнь, киста левой почки, мастопатия правой молочной железы, инсульт в 1996г. с гемипарезом справа, ИБС - стенокардия напряжения.
Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергия на витамины гр.В (сыпь типа крапивницы, зуд).
Гемотрансфузий не было.
Половая жизнь с 20 лет. Роды - одни. Абортов - 2. В менопаузе 17 лет.

5. Объективные данные (по органам и системам).
Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый. Молочные железы мягкие, из сосков выделений нет; на правой молочной железе в верхне-наружном квадранте имеется линейный рубец длиной 2 см.
Грудная клетка симметрична. В легких дыхание везикулярное. Ча-стота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Перкуторно - ясный легоч-ный звук. Границы легких: верхушки легких сзади находятся на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига составляет 5см; нижние границы легких:
место перкуссии правое легкое левое легкое
окологрудинная линия 5-ое межреберье -
среднеключичная линия VI ребро -
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия ХI гр. позвонок XI гр. позвонок
Пульс 100 ударов в одну минуту, напряженный, ритмичный. АД 160/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, имеется акцент второго тона над аортой. Границы сердца: правая - по левому краю грудины, верхняя - на IV ребре, левая - расширена на 2см.
ЧСС 98 в 1 минуту.
Имеются остаточные явления после перенесенного гемипареза в виде неполного сгибания кисти правой руки и правой ноги.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспус-кание самостоятельное, регулярное.
Стул оформленный, самостоятельный. Периодически бывают запоры.

6. Место болезни.
Язык подсушен, обложен белым налетом.
Живот активно участвует в акте дыхания. При пальпации - мягкий, безболезненный во всех отделах, кроме правого подреберья. Печень не увеличена, край ее острый, у края реберной дуги, умеренно болезненная при пальпации. Границы печени: верхняя граница - по окологрудинной линии на уровне верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии - VI ребро, по переднеподмышечной линии - VII ребро; нижняя граница - по переднеподмышечной линии - Х ребро, по среднеключичной линии - нижний край правой дуги, по передней срединной линии - на 6см ниже мечевидного отростка.
В правом подреберье определяется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность. Положительны симп-томы: Маккензи (болезненность в точке проекции желчного пузыря); Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); Мюсси - Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Щеткина сомнительный. Пальпируется опухолевидное образование размером 56 см, подвижное, болезненное.




План лечения.
При остром приступе печеночной колики, при отсутствии симп-томов перитонита проводится консервативное лечение, направленное на купирование болей в желчном пузыре или желчных протоках. С этой целью в/м вводят спазмолитики (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезиинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0 – 2,5 л. раствора в сутки.
При часто повторяющихся тяжелых приступах проводится хирургическое лечение в период ремиссии.
Применяется так же эндоскопическая папилотомия.
Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом коли-честве.
Если в течение двух суток состояние больного не улучшается, не смотря на проводимое интенсивное лечение, проводится оператив-ное лечение с целью предотвращения гангренозного, перфоративного холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.
При латентной форме заболевания основой лечения является диетотерапия (диета № 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание до 5-6 раз в сутки, минеральные воды). При болях показано холод на область желчного пузыря, спазмолитические средства.
Применяются физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение и минеральные ванны.
При отсутствии признаков обострения - санаторно-курортное ле-чение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец и др.).

Назначено лечение:

Консервативное:
-Режим постельный
-Стол 5
-Купирование болевого синдрома -
папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.
- Лёд на область правого подреберья.
- Дезинтоксикационная терапия -
щелочные минеральные воды, внутривенное капельное введение раствора Рингера 400, 5 % р – ора глюкозы 400 мл, витамины – B1, B6 по 3,0



10. Результаты обследования.
1. Общий анализ крови: эритроциты 4,01012/л; гемоглобин 129,5 г/л;
лейкоциты 8,9109/л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; РОЭ- 19мм/час.
2. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, белок - отсутствует, удельный вес - 1016, сахар - отр., эптелиальные клетки - 7-8 в п/зр., лейкоциты - 4-6 в п/зр., эритроциты - нет, соли - оксалаты + +, слизь + +, желчные пигменты - отрицательные.
3. Диастаза мочи - 32ед.
4. Сахар крови - 4,5 ммоль/л.
5. Билирубин - 7 ммоль/л.
6. ЭКГ: синусовая тахикардия 115-120 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.
7. УЗИ гепато-дуоденальной зоны: печень - эхогенность обычная, структура однородная; желчный пузырь - размер 8030 мм, стенка 5мм, контуры ровные, форма обычная, конкремент в полости 2020мм; поджелудочная железа - эхогенность обычная, структура однородная.

11. Дифференциальный диагноз.
Холецистит наиболее трудно разграничить с желчнокаменной болезнью. У курируемой больной, как и в большинстве случаев, холеци-стит сочетается с желчнокаменной болезнью, и поэтому данное заболе-вание можно дифференцировать как калькулезный холецистит.
При дискинезиях желчных путей возникновение болевого син-дрома связано с отрицательными эмоциями, симптомы Маккензи, Орт-нера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательные; при проведении УЗИ конкрементов в желчном пузыре не выявляется.
Для дифференциального диагноза между калькулезным холециститом и правосторонней почечной коликой существенна иррадиация болей: вверх - при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы - при почечной колике. Вслед за болевым синдромом при почечной колике появляется макро- или микрогематурия.
При панкреатите локализация болей - в левой части эпига-стральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину и левую часть позвоночника, левую лопатку и плечо, чего нет у больной. Диа-стаза мочи при панкреатите значительно повышена.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется ха-рактерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации плотного резко болезненного тяжа в пилородуоденальной области. Правильный диагноз позволяет поставить гастродуоденоскопия и УЗИ.
12. Клинический диагноз.
Учитывая жалобы больной, данные анамнеза, объективного исследова-ния, клинического обследования, дифференциальной диагностики можно поставить клинический диагноз: Обострение хронического холеци-стита, желчнокаменная болезнь.



Дневник.

16. 10. 2000 г.
Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет. Отмечает значительное уменьшение болей по сравнению с моментом начала заболевания.
Температура - 36,7. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс - 84 удара в минуту, рит-мичный, напряженный.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, мало болезнен-ный. При глубокой пальпации в правой подреберной области - слабо выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрица-тельные.
Симптом Ортнера «+ «.
Физиологические отправления самостоятельные.

17. 10. 2000 г.
Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье.
Температура - 36.6. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс - 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, без-болезненный при пальпации, кроме правой подреберной области, где отмечается болезненность. Физиологические отправления самостоятель-ные.

18. 10. 2000г.
Общее состояния удовлетворительное. Жалоб на ноющие боли в правом подреберье не предъявляет.
Температура - 36.6. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс - 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, без-болезненный при пальпации. Физиологические отправления самостоя-тельные.
Эпикриз.
Больная Х. 58 лет поступила в хирургическое отделение 05. 10. 2000 г. с жалобами на интенсивные продолжительные приступообразные боли в правом подреберье, через 2 часа после приема пищи. Иррадиирующие в поясницу. С диагнозом ЖКБ. О калькулезный холецистит.
В стационаре проведено обследование.
Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики.
Проводится консервативное лечение, направленное на купирование бо-левого синдрома, снятие интоксикации, нормализацию АД.
Состояние больной улучшилось. Показаний для экстренной хирургиче-ской операции нет. Показана плановая операция, холецистоктомия.


Список литературы:
Большая медицинская энциклопедия.
Учебная литература.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: