Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные книги (DJVU, PDF, DOC, CHM), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Микробиология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: МФА. Тромбоэмболия правой бедренной артерии. ОАН правой н/к 3 ст

История болезни: МФА. Тромбоэмболия правой бедренной артерии. ОАН правой н/к 3 ст

0
Скачать бесплатно историю болезни:
«МФА. Тромбоэмболия правой бедренной артерии. ОАН правой н/к 3 ст»



ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1) Ф.И.О. пациента: ______________________
2) Пол: мужской
3) Возраст: 81 год
4) Постоянное место жительства: _____________________
5) Место работы: пенсионер
6) Дата поступления в стационар: 13.02.2013 года
7) Дата выписки из стационара: продолжает лечение в стационаре
8) Кем направлен больной: СМП
9) Диагноз направившего учреждения: тромбоз сосудов правой голени.
10) Заключительный клинический диагноз: МФА. Тромбоэмболия правой бедренной артерии. ОАН правой н/к 3 ст.
Сопутствующая патология: ИБС: Мерцательная аритмия, перманентная форма Н2А. АГ 2 Риск 4.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли и онемение правой голени и стопы, отсутствие движений в пальцах стопы.
На момент курации пациент предъявляет жалобы на общую слабость, чувство онемения провой стопы.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным в течение 4-5 лет, когда стал отмечать, что появилась слабость в ногах, попеременная смена чувства холода и жара в стопах, обращался за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где ему было назначено: пентоксифиллин. После длительного времени лечения данным препаратом пациент заменил снижение эффективности и необходимость в увеличение дозы. После повторного обращения в поликлинику больному был назначен дигоксин, которым он лечился в течение недели. 13.02.2013 около 10 часов утра внезапно появились выраженные боли и онемение правой голени и стопы, кожа стопы и голени приобрела бледно-цианотичную окраску, перестали двигаться пальцы стопы.
Бригадой СМП был доставлен в _______ в кардиохирургическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
1.Краткие биографические данные: пациент родился в Витебске в 1931 году вторым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
2. Материально-бытовые условия: проживает один в двухкомнатной квартире. Условия быта удовлетворительные.
3. Вредные привычки: отсутсвуют.
4. Перенесенные заболевания: простудные, переломы шейки бедра, с обеих сторон. Туберкулёз, венерические болезни, отрицает.
5. Семейный анамнез и наследственность: не отягощен.
6. Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
7. Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7ºС. Сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве. Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Рост 172 см, масса 75 кг, ИМТ – 25 ( норма ).
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется.
Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена, без патологии.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные ямки выражены умеренно, подключичные только намечаются. Тип дыхания - брюшной.
Пальпация
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Аускультация
При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Система органов кровообращения
Осмотр
Видимой пульсации в области сердца не определяется.
Пальпация
Пульс аритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 60 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
Частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.
Аускультация
При аускультации тоны сердца аритмичные, глухие, шумов нет.
Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения
Осмотр
Слизистая оболочка полости рта : слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, чистая; небные миндалины обычных размеров, бледно-розового цвета, налеты отсутствуют. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, доступен во всех отделах. Перистальтика удовлетворительная.
Стул 1 раз в сутки, оформленный.
Пальпация
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется.
Печень : нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая, желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Прямая кишка – ампула прямой кишки свободна, слизистая подвижна.

Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по краю реберной дуги слева 7 см.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система
Сознание ясное, пациент ориентирован во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Двоения в глазах, птоза нет, движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Сухожильные рефлексы без патологии.
Онкологический осмотр:
Кожа без видимой патологии
Слизистые без видимой патологии
Щитовидная железа не пальпируется
Лимфоузлы не увеличены
Локальный статус:
Кожа голеней и стоп атрофична с обеих сторон. Очаги гиперпигментации с обеих сторон на коже голеней и стоп. Правая голень и стопа прохладнее левой, лёгкий цианоз пальцев стопы. Мышцы голени безболезненны, отёка нет, движения и чувствительность в пальцах стопы сохранены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациента (на боли и онемение правой голени и стопы, отсутствие движений в пальцах стопы), данных истории болезни (считает себя больным в течение 4-5 лет, когда стал отмечать, что появилась слабость в ногах, попеременная смена чувства холода и жара в стопах, обращался за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где ему было назначено: пентоксифиллин. После длительного времени лечения данным препаратом пациент заменил снижение эффективности и необходимость в увеличение дозы. После повторного обращения в поликлинику больному был назначен дигоксин, которым он лечился в течение недели. 13.02.2013 около 10 часов утра внезапно появились выраженные боли и онемение правой голени и стопы, кожа стопы и голени приобрела бледно-цианотичную окраску, перестали двигаться пальцы стопы.
Бригадой СМП был доставлен в ВОКБ в кардиохирургическое отделение), на данных объективного исследования (кожа голеней и стоп атрофична с обеих сторон. Очаги гиперпигментации с обеих сторон на коже голеней и стоп. Правая голень и стопа прохладнее левой, лёгкий цианоз пальцев стопы. Мышцы голени безболезненны, отёка нет, движения и чувствительность в пальцах стопы сохранены). Можно выставить предварительный диагноз – тромбоэмболия правой бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности 1-2 стадия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
1. ОАК;
2. ОАМ;
3. Биохимический анализ крови: сахар, белок, мочевина, электролиты, креатинин, холестерин.
4. Коагулограмма;
5. УЗИ сердца;
6. УЗИ брюшной полости;
7. ФГДС;
8. Рентгенограмма органов грудной клетки;
9. Аортоартериография (аорта, нижние конечности) для определения возможности и обьёма оперативного вмешательства;
10. RW крови;
11. Осмотр кардиолога;
12. ЭКГ;

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови от 19.02.2013г.

Эритроциты – 4,4×10¹²/л;
Гемоглобин – 149 г/л;
Лейкоциты – 6,6 ×10⁹/л;
СОЭ – 24 мм/ч;
Нейтрофилы: палочкоядерные – 2%;
Сегментоядерные – 59%;
Эозинофилы – 1%;
Базофилы 3%;
Лимфоциты – 32%;
Моноциты – 3%.
ЦП – 0,9

Анализ мочи общий 19.02.2013г.

Цвет - соломенно-желтый
прозрачность - прозрачная
реакция - щелочная
удельный вес 1015
белок - нет
желчные кислоты - нет
сахар - нет
лейкоциты – 1-2 в поле зрения
эпителий переходный – 2-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови 19.02.2013г.

Общий белок 71 г/л
Мочевина 14,8 ммоль/л
Креатинин 0,139 мколь/л
Билирубин общий 18,2 ммоль/л
Билирубин прямой 3,8 ммоль/л
АЛТ 74 ЕД/л
АСТ 98 ЕД/л
Глюкоза 4,8 ммоль/л
Холестерин 5,3 ммоль/л

Коагулограмма крови от 13. 02.2013
АЧТВ 30
ПТИ –0,93
Фибриноген А 3,8
Коагулограмма крови от 19. 02.2013
АЧТВ 29
ПТИ –1,07
Фибриноген А 4,7.

RW крови от 14.02.13 – отр.
На ангиограммах: атерокальциноз аорты, подвздошных, бедренных артерий. Стеноз левой почечной артерии 60%.
Справа: окклюзия ПБА в дистальном сегменте, ПколАрт, ЗББА. По коллатералям контрастируются ТПС, МБА, ПББА.
Слева: окклюзия ПББА, МБА, проксимального сегмента ЗББА.

Осмотр кардиолога от 13.02.13.
Обьективно: умеренный акроцианоз, на голенях отёчность.
Пульс аритмичный, твёрдый, 88 в минуту. АД 180/100 мм. рт. ст.
Сердце: тоны глухие, мерцательная аритмия.
Диагноз: Генерализованный атеросклероз. ИБС: Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма Н2А. АГ 2 Риск 4.

Рентгенография органов грудной клетки от 13.02.13
Легочной рисунок усилен, диффузно корни тяжисты, органы средостения расположены обычно, куполы диафрагмы чёткие, синцсы свободны.

ЭКГ от 14.02.13
Ритм синусовый 60 в минуту, наджелудочковые экстрасистолы, парные; паузы. БПНПГ; гипертрофия миокарда желудочков.
ЭКГ от 19.02.13
Синусовая брадикардия 46 в минуту. Экстрасистолы не регистрируются.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Дата 18.02
Время 10.30
T0С 36.7
ЧСС 75 в мин.
АД 140/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на чувство онемения в правой стопе, общую слабость. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин.
Тоны сердца глухие, аритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Перитонеальных симптомов нет.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез достаточный.
Локальный статус : правая стопа несколько прохладнее левой, бледность не выражена. Икроножная мышца мягкая, безболезненная. Активные движения в стопе сохранены, несколько ограничены. 1. Режим постельный
2. Стол № 15
3. Sol. Analgini 50%-2,0 в/м 3р/сутки.
4.Sol. Papaverini 2% 2.0 3 р/сутки в/м.
5.Sol. Dimedroli 1% 1.0 3 р/сутки в/м.
6.Sol. Pentoxyphillini 5,0 + 0,9% NaCl 250 в/в кап.
7.Sol. Rheopolyglucini - 400 ml, вводить в/в кап.
8.Sol. Cleksani 0,4 2 раза в день.
9. Tab. Aspirini 0.125, по ¼ таблетке на ночь.
10. Tab. Bisoprololi 5 mg 1раз в сутки, утром.
11. Tab. Perindoprili 4 mg 1 раз в сутки, утром.
12. Tab. Veroshpiponi 50 mg 1 раз в сутки,утром.
13. Tab. Somnoli 1 таб вечером.

Дата 19.02
Время 11.30
T0С 36.6
ЧСС 77 в мин.
АД 130/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на чувство онемения в правой стопе, общую слабость.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца глухие, аритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез достаточный.
Локальный статус : правая стопа несколько прохладнее левой, бледность не выражена. Икроножная мышца мягкая, безболезненная. Активные движения в стопе сохранены, несколько ограничены.
Лечение продолжить.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб пациента (на боли и онемение правой голени и стопы, отсутствие движений в пальцах стопы), данных истории болезни (считает себя больным в течение 4-5 лет, когда стал отмечать, что появилась слабость в ногах, попеременная смена чувства холода и жара в стопах, обращался за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где ему было назначено: пентоксифиллин. После длительного времени лечения данным препаратом пациент заменил снижение эффективности и необходимость в увеличение дозы. После повторного обращения в поликлинику больному был назначен дигоксин, которым он лечился в течение недели. 13.02.2013 около 10 часов утра внезапно появились выраженные боли и онемение правой голени и стопы, кожа стопы и голени приобрела бледно-цианотичную окраску, перестали двигаться пальцы стопы.
Бригадой СМП был доставлен в ВОКБ в кардиохирургическое отделение), данных объективного исследования пациентки (кожа голеней и стоп атрофична с обеих сторон. Очаги гиперпигментации с обеих сторон на коже голеней и стоп. Правая голень и стопа прохладнее левой, лёгкий цианоз пальцев стопы. Мышцы голени безболезненны, отёка нет, движения и чувствительность в пальцах стопы сохранены). На ангиограммах: атерокальциноз аорты, подвздошных, бедренных артерий. Стеноз левой почечной артерии 60%.
Справа: окклюзия ПБА в дистальном сегменте, ПколАрт, ЗББА. По коллатералям контрастируются ТПС, МБА, ПББА.
Слева: окклюзия ПББА, МБА, проксимального сегмента ЗББА.
Заключение: МФА. Тромбоэмболия правой бедренной артерии. ОАН правой н/к 3 ст.
Сопутствующая патология: ИБС: Мерцательная аритмия, перманентная форма Н2А. АГ 2 Риск 4.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1.Режим постельный
2.Стол № 15
3.Sol. Analgini 50%-2,0 в/м 3р/сутки.
4.Sol. Papaverini 2% 2.0 3 р/сутки в/м.
5.Sol. Dimedroli 1% 1.0 3 р/сутки в/м.
6.Нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови: антикоагулянты непрямого действия  реополиглюкин, пентоксифиллин.
Sol. Pentoxyphillini 5,0 + 0,9% NaCl 250 в/в кап.
Sol. Rheopolyglucini - 400 ml, вводить в/в кап.
7. Tab. Aspirini 0.125, по ¼ таблетке на ночь.
8. Tab. Bisoprololi 5 mg 1раз в сутки, утром.
9. Tab. Veroshpiponi 50 mg 1 раз в сутки,утром.
10.Sol. Cleksani 0,4 2 раза в день.
11.Tab. Perindoprili 4 mg 1 раз в сутки, утром.
12. Tab. Somnoli 1 таб вечером.


ЭПИКРИЗ.
Пациент ________________ поступил 13.02.2013 года в ______________ с жалобами на боли и онемение правой голени и стопы, отсутствие движений в пальцах стопы.
Считает себя больным в течение 4-5 лет, когда стал отмечать, что появилась слабость в ногах, попеременная смена чувства холода и жара в стопах, принимал: пентоксифиллин, затем дигоксин. 13.02.2013 около 10 часов утра внезапно появились выраженные боли и онемение правой голени и стопы, кожа стопы и голени приобрела бледно-цианотичную окраску, перестали двигаться пальцы стопы. Бригадой СМП был доставлен в ВОКБ в кардиохирургическое отделение.
Были проведены следующие исследования: 1. ОАК от 19.02.2013: эр.- 4,4 х 1012 /л, Нв- 124г/л, ЦП – 0,9, L - 6.6 х 109 /л, п/я - 2 %, с/я - 61 %, э-1%,л - 32 %,м - 4%, СОЭ 24 мм/час; 2. ОАМ от 26.01.13- норма; 3. Коагулограмма крови от 19.02.13: АЧТВ – 30,ПТИ – 0,93, Фибриноген А 3,8; 4. БАК от19.02.13:общ. белок- 71 г/л, глюк. – 4.8 ммоль /л, билирубин общ.- 18,2 мкмоль/л, билирубин пр. – 3,8 мкмоль/л, мочевина- 14,8ммоль/л, креатинин- 0,139 мкмоль/л, АЛТ- 74 Е/л, АСТ- 98 Е/л, ХС – 5,3 ммоль/л. ЭКГ от 14.02.13 Ритм синусовый 60 в минуту, наджелудочковые экстрасистолы, парные; паузы. БПНПГ; гипертрофия миокарда желудочков. ЭКГ от 19.02.13
Синусовая брадикардия 46 в минуту. Экстрасистолы не регистрируются.

Проведено лечение:
Консервативное лечение:
1.Режим постельный
2.Стол № 15
3.Sol. Analgini 50%-2,0 в/м 3р/сутки.
4.Sol. Papaverini 2% 2.0 3 р/сутки в/м.
5.Sol. Dimedroli 1% 1.0 3 р/сутки в/м.
6.Sol. Pentoxyphillini 5,0 + 0,9% NaCl 250 в/в кап.
7.Sol. Rheopolyglucini - 400 ml, вводить в/в кап.
8. Tab. Aspirini 0.125, по ¼ таблетке на ночь.
9. Tab. Bisoprololi 5 mg 1раз в сутки, утром.
10. Tab. Veroshpiponi 50 mg 1 раз в сутки,утром.
11.Tab. Perindoprili 4 mg 1 раз в сутки, утром.
12. Tab. Somnoli 1 таб вечером.
13.Sol. Cleksani 0,4 2 раза в день.

После проведенного лечения отмечается положительная динамика. Рекомендуется : 1. продожить лечение.
2. С целью профилактики многососудистого поражения и его прогрессирования необходима оценка показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов.
3. Назначение статинов, которые обладают гиполипидемическим и противовоспалительным действием.
4. Контроль ССС: регуляция уровня АД, лечение мерцательной аритмии.
2. Реканализация, ангиопластика ПБА в дистальном сегменте, ПколАрт справа через 30-60 дней.
Прогноз для жизни у пациента с МФА неблагоприятный, наличие перманентной формы мерцательной аритмии утяжеляет его, так как могут развиться повторные эмболии сосудов.


Похожие материалы: