Med-books.by - Истории болезней, рефераты, доклады, лекции, курсовые работы, шпоры по медицине. Банк рефератов. Готовые истории болезней и медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина / Токсикология | Гастроэнтерология | Гельминтология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | Диетология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Медицинская реабилитация | Медицинская статистика | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Политология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Социология | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физика | Физиотерапия | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экология | Экономика | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Истории болезней, рефераты, презентации, шпаргалки » Истории: Хирургия » История болезни: Тромбоэмболия с восходящим тромбозом артерий правой нижней конечности. Субкомпенсированная ишемия правой нижней конечности

История болезни: Тромбоэмболия с восходящим тромбозом артерий правой нижней конечности. Субкомпенсированная ишемия правой нижней конечности



Скачать бесплатно историю болезни:
«Тромбоэмболия с восходящим тромбозом артерий правой нижней конечности. Субкомпенсированная ишемия правой нижней конечности»


Паспортная часть

Фамилия: _________
Имя: _________
Отчество: ______
Возраст: 06.01.1954
Пол: мужской
Место жительства: ____________
Место работы: ________________
Дата поступления в клинику: 12.02.13
Дата выписки: 1 .03.13

Жалобы.
Больная предъявляет жалобы на момент курации: боль при пальпации операционной раны, покалывание в правой нижней конечности.
Жалобы на момент поступления: на нестерпимую боль распирающего характера в правой нижней конечности, отечность, изменение окраски кожных покровов (потемнение) отсутствие чувствительности в области стопы.

История развития настоящего заболевания

Заболел остро 4.02.13, поднимаясь по лестнице, на уровне 3 этажа почувствовал резкую боль в правой нижней конечности от коленного сустава до кончиков пальцев. К врачу не обращался, боль усиливалась после ходьбы, пораженную конечность смазывал фастум-гелем, самостоятельное лечение эффекта не дало. 8.02.13 обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства, был направлен на консультацию к хирургу. По показаниям был госпитализирован в Оршанскую городскую больницу им.Семашко. На лечении находился с 8.02.13 по 11.02.13. Лечение получал в следующем объеме: аспирин 1\4 таб.,эналаприл 0,01х2 р в день, метопролол 40мг в сутки, димедрол 2%- 1 мл в\м, реополиглюкин 400 мл в\в кап,пентоксифиллин, гепарин п\к 5000 ед 4 раз в сутки, актовегин 5мл 1 раз в день, варфарекс. Назначенное лечение должного эффекта не дало. 12.02.13 боль резко усилилась, утратилась чувствительность стопы правой нижней конечности, боль охватила все ногу от паховой складки до кончиков пальцев, голень стала отечной, холодной с синевато-багровым оттенком. Больной был направлен на консультацию к ангиохирургу в _________ для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

История жизни.
Родился 6 января 1954 года в срок, в своем развитии не отставал от сверстников. в школу. Закончил 10 классов, затем поступила Витебский государственный техничекий институт, где получил специальность инженера-электроник.
Из перенесенных заболеваний: простудные, пневмония, ангины, прединфарктное состояние 1997 г, артериальная гипертензия II риск4 ., Сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, ИБС: постоянная форма фибриляции предсердий Н2а. Травм и операций не было.
Венерические, онкологические заболевания, вич-инфекцию, гепатит, туберкулез отрицает.
Наследственный анамнез: мать умерла от инсульта, отец - от рака желудка. Вредные привычки отрицает, употребляет алкоголь в количестве 100г в неделю.
Аллергологический анамнез отягощен аллергия на лидокаин.
Кровь и её препараты не преливались.

Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение актиное. Телосложение гиперстеническое . Рост 170см. Вес 100кг. Ожирение II ст. Температура тела 36,50 С.
Кожный покров обычной окраски, тургор несколько снижен слизистые розовый без высыпаний, изъязвлений, язык влажный не обложен. Волосы не изменены. На ногтях отмечается продольная исчерченность. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 6см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы, справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Позвоночный столб без особенностей. Суставы без деформации, безболезненные при пальпации, кожа над суставами не изменена.
На момент поступления:
Правая нижняя конечность отечная, болезненная при пальпации, холодная на ощупь, кожа бледная с синюшным оттенком, стопа не чувствительна, синюшная, пульс на подколенной и тыльной артерии стопы не определяется

Осмотр по системам

Система дыхания.
Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка гиперстенической формы (Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 17/ мин
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких

топографическая линия Правое легкое Левое легкое
окологрудинная Пятое межреберье -
среднеключичная VI ребро -
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
Вдох (см) Выдох (см) Сумма (см) Вдох (см) Выдох (см) Сумма (см)
Среднеключичная 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.
Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют.



СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, аритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 68/мин. Эластичность сосудистой стенки снижена.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.
АД на обеих плечевых артериях 1145\80 mm Hg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Разлитой, резистентный.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро
Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: граница сердца увеличена влево.
Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют. Акцент второго тона над аортой, с металлическим оттенком.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод - не увеличена)
Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.



Предварительный диагноз
На основании жалоб на момент поступления: на нестерпимую боль распирающего характера в правой нижней конечности, отечность, изменение окраски кожных покровов (потемнение) отсутствие чувствительности в области стопы, данных анамнеза заболевания: Заболел остро 4.02.13, поднимаясь по лестнице, на уровне 3 этажа почувствовал резкую боль в правой нижней конечности от коленного сустава до кончиков пальцев, отсутствие эффекта от консервативного лечения, и прогрессирование симптомов, наличие в анамнезе метаболического синдрома данных объективного осмотра: правая нижняя конечность отечная, болезненная при пальпации, холодная на ощупь, кожа бледная с синюшным оттенком, отсутствие поверхностной чувствительности на стопе , синюшная, пульс на подколенной и тыльной артерии стопы не определяется можно выставить диагноз: острая ишемия правой нижней конечности IIа, стадия субкомпенсации.
Сопутствующий: ИБС: Постоянная форма фибрилляции предсердий Н2а, АГII, риск 4, СД2, ожирение IIст, метаболический синдром.
.
План обследования

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Коагулограмма
• Биохимический анализ крови (белок,альбумин, мочевина, креатинин, биллирубин, общий холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП и триглицеридов делается заключение о типе гиперлипидемии или дислипопротеидемии, а также о коэффициенте атерогенности по А. Н. Климову (ОХС - ХС ЛПВП/ХС ЛПВП), асат, алат,электролиты)
• Определение группы крови и Rh
• Реакция Вассермана (RW)
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• гликемический профиль..
• Анализ крови на ВИЧ – инфекцию, маркеры гепатитов.
• ЭКГ.
• Флюорография
• Ангиография сосудов. Позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.
Ультразвуковая допплерография.
Дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности. Регистрирует скорость магистрального кровотока, позволяет достоверно определить степень ишемии, (следовательно, степень нарушения регионарного кровообращения).
Дуплексное сканирование.
Эти два метода дополняют друг друга и объективно подтверждают диагностику и локализацию патологического процесса.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.
• Капилляроскопия.
Вспомогательный метод функциональной диагностики, позволяет оценить состояние микроциркуляторного русла и выявить признаки, характерные для склероза. У здорового человека на желтовато-розовом фоне капилляры видны в ввиде вытянутых светло-красных петель, расположенных параллельно. Артериальное колено узкое и короткое, венозное– несколько длиннее и шире. Количество капилляров в поле зрения 16-20. Ток крови непрерывный, равномерный, из артериального отдела в венозный.
При склерозе отмечается полиморфизм капиллярных петель, расширение и извитость верхушек капилляров, наличие аневризм, кровоизлияний. Вялый, замедленный, часто прерывистый кровоток. Фон поля зрения- бледный.
• Велоэргометрия.
Позволяет обнаружить степень влияния нагрузки на изменения кровообращения. Появление признаков ишемии на ЭКГ после велоэргометрии может быть косвенным признаком атеросклероза коронарных артерий

Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение
СОЭ 2-15 мм/час 39 пов
Лейкоформула
Палочкоядерные 1,0-6,0 % 3
Сегментоядерные 47-72 % 51
Эозинофилы 0,5-5,0 % 1
Результаты обследования

• Общий анализ крови от 26.0.13








Лимфоциты 17-37 % 32
Моноциты 3-11 % 11
Гемоглобин 120-150 г/л 136
Эритроциты 3,7-4,7 1012/л 4,48
Цветовой показатель 0,8-1,05 - 0,92
Лейкоциты (общ) 4-9 109/л 4,6







.
Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение
Цвет солом Солом-желтый
Прозрачность мутнов полная
Реакция кислая кислая
Относительная плотность 1015-1030 1022
Белок - -
Глюкоза - -
Плоский эпителий 0-5 В п/зр 0-1
Лейкоциты В п/зр 1-2
Эритроциты 0-1 В п/з 0
Синдром повышенного СОЭ
• Общий анализ мочи от 26.02.13















без отклонений от нормы..
• RW от 28.02.13
Реакция Вассермана отрицательная.

• Биохимический анализ крови от 13.02.13

Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение
Общий белок 65-85 г/л 67
Альбумины 34-62 % 42
АлАт 8-56 ЕД 27
АсАт 5-40 ЕД 34
Билирубин общий 8,5-20,5 20,1
Прямой 2,1-5,1
Мочевина 2,61-8,35 7,4
Креатинин 0,044-0.1 0,063
глюкоза 8,1
Общ.холестерин 4,9
• Коагулограмма (13.02.13) – АЧТВ – 27 ПТИ – 1.07; фибриноген А – 9,1 МНО-.1

• Кровь на RW (05.02.13) – отр
• Группа крови –А (II) Rh (+)
• ЭКГ от 20.02.13
Фибрилляция предсердий ЧСС-90/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка с изменениями в миокарда.
• Ангиография от 17.02.13
Заключение: Окклюзия ПБА справа, по коллатералям контрастируется ПББА.,ЗББА от пр\3
Консультация терапевта: : ИБС: Постоянная форма фибрилляции предсердий Н2а, АГII, риск 4, СД2 компнесация, ожирение IIст, метаболический синдром.
.


Клинический диагноз
На основании жалоб на момент поступления: на нестерпимую боль распирающего характера в правой нижней конечности, отечность, изменение окраски кожных покровов (потемнение) отсутствие чувствительности в области стопы, данных анамнеза заболевания: Заболел остро 4.02.13, поднимаясь по лестнице, на уровне 3 этажа почувствовал резкую боль в правой нижней конечности от коленного сустава до кончиков пальцев, отсутствие эффекта от консервативного лечения, и прогрессирование симптомов, наличие в анамнезе метаболического синдрома данных объективного осмотра: правая нижняя конечность отечная, болезненная при пальпации, холодная на ощупь, кожа бледная с синюшным оттенком, отсутствие поверхностной чувствительности на стопе, синюшная, пульс на подколенной и тыльной артерии стопы не определяется, данных лабораторных и инструментальных методов исследования Фибрилляция предсердий ЧСС-90/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка с изменениями в миокарда. Ангиография от 17.02.13 Заключение: Окклюзия ПБА справа, по коллатералям контрастируется ПББА.,ЗББА от пр\3)консультации терапевта, можно выставить диагноз: основной: Тромбоэмболия магистральных сосудов правой нижней конечности, субкомпенсированная ишемия правой ноги.
Сопутствующий: : ИБС: Постоянная форма фибрилляции предсердий Н2а, АГII, риск 4, СД2 компенсация, ожирение IIст, метаболический синдром.

ЛЕЧЕНИЕ
.






Рис. 152. Источники эмбологенных тромбов:

1 — тромбы левого предсердия при пороках митрального клапана; 2 — пристеночные тромбы в левом желудочке при атеросклеротических кар-диопатиях; 3 — тромбы на клапанах при септи­ческом эндокардите, протезировании клапанов; 4 — парадоксальная эмболия венозными тромба­ми при неэаращении овального отверстия меж-предсердной перегородки; 5 — тромбы легочных вен; 6 — тромбы аневризмы аорты; 7 — тромбы аневризмы подключичной артерии при шейном ребре и синдроме передней лестничной мышцы













Типичные места («этажи») эмболии артериального сосудистого русла
1970, 1975), то есть на разных уров­нях магистральных сосудов одной конечности при фрагментации эмбола, а также комбинированные, при которых возникает эмболическая ок­клюзия артерий разных конечностей, и сочетанные, когда поражаются так­же висцеральные и мозговые сосуды.














Для решения вопросов тактики лечения, срока и объема операции важна правильная оценка степени ишемии конечности. Подробная кли­ническая классификация ишемии тка­ней конечности при острой артериаль­ной непроходимости разработана В. С. Савельевым с соавторами (1974). Она включает ишемию напряжения, а также ишемию I, П и III степеней, ко­торые в свою очередь делятся на 2 ста­дии — А и Б. Каждая из них харак­теризуется определенными субъектив­ными и объективными признаками. В зависимости от клинического тече­ния они выделяют ишемию: 1) про­грессирующую, 2) умеренно стабиль­ную и 3) регрессирующую. Исходом первой формы заболевания является гангрена, второй и третьей — хрони­ческая артериальная недостаточность (В. С. Савельев, 1977).

В своей практической работе мы выделяем четыре степени, ишемическо-го поражения тканей конечности: I — легкая, II — средняя, III — тяжелая и IV —стадия гангрены или необра­тимых изменений тканей конечности.

I — легкая степень — включает случаи стертых и легких клинических проявлений в виде боли при нагрузке или слабо выраженной боли в покое, парестезии, похолодания конечности, а также начальную стадию острых ишемических расстройств, которые возникают тотчас после закупорки и характеризуются интенсивной болью в конечности, похолоданием ее, парестезиями, но без выраженных нарушений чувствительности и двига­тельной функции конечности. В последнем случае трудно предвидеть даль­нейшую динамику заболевания. Од­нако своевременно выполненная эмболэктомия у этих больных обычно приводит к полному и быстрому вос­становлению функций конечности.

I1 — средняя степень — характеризуется признаками ишемического поражения главным образом нервно­го аппарата: нарушение болевой и тактильной чувствительности, ограничение движений в пальцах или от­сутствие активных движений вплоть до полного паралича, однако отсут­ствуют ригидность, контрактура, отек мышц. Восстановление кровотока в этой стадии обычно приводит к восстановлению функций конечности, од­нако может наблюдаться ишемический неврит, требующий продолжительного лечения.

III — тяжелая степень — характеризуется признаками начинающихся некробиотических изменений мышц: ригидность, болезненность мышц при пальпации, ограничение пассивных движений в суставах дистальных от­делов конечности вследствие контрактуры отдельных мышечных групп. Может наблюдаться субфасциальный отек отдельных групп мышц. Восстановление кровообращения в конеч­ности у таких больных обычно приводит к развитию постишемических расстройств местного и общего характера, возможен некроз отдель­ных мышц и мышечных групп с по­следующим их фиброзом. Полного восстановления функции конечности обычно не наблюдается. Остаются последствия в виде контрактур Фолькмана, мышечной слабости, ишемиче­ских невритов, может развиться ганг­рена отдельных пальцев или стопы.

IV — стадия гангрены — характеризуется тотальной контрактурой крупных суставов (голено-стопного, коленного, лучезапястного, локтевого), резкой болезненностью или оте­ком мышц при пальпации и пассивных движениях, необратимыми изменени­ями тканей дистальных отделов конеч­ности с появлением зоны демаркации или некротических изменений кожи на периферии, общей интоксикацией организма.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение следует начинать сразу же с момента установления диагноза, в догоспитальный период или после поступления в больницу, с целью предупреждения прогрессирования ишемии. Для профилактики развития продолженного тромбоза вводят внут¬ривенно 10 000 ЕД гепарина. С целью раскрытия коллатералей и уменьше¬ния артериоспазма вводят внутри¬венно или внутримышечно 4 мл но-шпы, 2 мл папаверина или галидора, обезболивающие средства (2% раст-вор промедола и димедрола по 1 мл), для улучшения общей гемодинамики — внутривенно сердечные гликозиды (1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5—1 мл 0,05% раствора стро¬фантина).
Выбор метода лечения. Тактика лечения зависит в первую очередь от степени ишемического поражения тканей конечности и общего состояния больного. Клинический опыт показы¬вает, что операция может быть эф¬фективной через 12—24 ч и даже спус¬тя несколько суток и недель с момен-та эмболии, если не развились необ¬ратимые изменения тканей. Поэтому фактору времени с момента острой артериальной эмболии в настоящее время не придают решающего зна¬чения.
При выборе метода лечения сле¬дует также учитывать, что полное восстановление функции конечности возможно только с восстановлением магистрального кровотока. Под вли¬янием антикоагулянтов и фибрино-литических средств не происходит лизиса эмбола, поскольку последний представляет собой обычно органи¬зованный тромб. Даже если гангрена конечности не разовьется при тера¬певтическом лечении, в последующем будут отмечаться признаки хрониче¬ской артериальной недостаточности конечности в результате нарушения магистрального кровотока. К этому следует добавить несравненно боль¬шие возможности сосудистой хирургии в настоящее время.
В связи с этим эмболэктомия прин¬ципиально показана всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.
Операция противопоказана: 1) в атональном и предагональном со¬стоянии больных; 2) при крайне тяже¬лом общем состоянии больных с лег¬кой и средней степенью ишемического поражения тканей конечности; 3) в пожилом и старческом возрасте при наличии тяжелых сопутствующих за¬болеваний у больных с легкой степе¬нью ишемии.
Местные противопоказания к эмболэктомии: 1) гангрена нижней ко¬нечности (IV степень ишемии); пока¬зана первичная ампутация конечности; 2) III степень ишемии при тяжелом общем состоянии больных, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью; в связи' с опасностью развития грозных постишемических расстройств показана высокая ампутация конечности. При начинаю¬щейся гангрене верхней конечности не следует спешить с ампутацией, так как интоксикация у таких больных обычно менее выражена, имеются боль¬шие возможности развития коллате¬рального кровообращения, поэтому целесообразно выждать до появления демаркационной линии и ограничить¬ся некрэктомией (В. С. Савельев с со-авт., 1974). Выжидательная тактика оправдана также при эмболии арте¬рий голени с целью возможного "сни-жения уровня ампутации после кон¬сервативной терапии.
У ряда больных с тяжелой ише¬мией конечности и мышечной контрак¬турой определение тактики лечения представляет трудную проблему. Не¬обходимо решить вопрос: выполнить первичную высокую ампутацию ко¬нечности, эмболэктомию в сочетании с экономной ампутацией или эмбол¬эктомию в сочетании с мероприятия¬ми, уменьшающими тяжесть постише-мических расстройств. При эмболии проксимальнее бифуркации общей бе¬дренной артерии и наличии показа-ний к ампутации целесообразно вы¬полнить эмболэктомию из бедренного доступа и ампутацию средней трети бедра, оставляя культю, пригодную для протезирования. Если эмболэк¬томию не выполняют, показана ампу¬тация конечности в верхней трети бедра или в области паха. При выбо¬ре уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое пора¬жение мышц обычно выражено в боль¬шей степени и более проксимально, чем кожи.
В случае контрактуры мышц го¬лени с целью уменьшения опасности развития грозных постишемических расстройств рекомендуется, наряду с удалением эмбола и продолженного тромба на всем протяжении артерии, произвести флеботомию сопутствую¬щей магистральной вены с кровопус¬канием и ревизией баллонными кате¬терами для удаления токсических продуктов и тромбов из вен, промыва¬ние по системе артерия —вена (В. С. Са¬вельев с соавт., 1973, 1974). При раз¬вивающемся отеке мышц с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах показана также широкая фасциотомия.
В отношении срочности выполне¬ния эмболэктомии мы руководствуем¬ся следующими принципами. При сред¬ней и тяжелой степени ишемии тканей операцию выполняем вэкстрен-ном порядке. Дооперационная подго¬товка заключается в подготовке опе¬рационного поля, определении груп¬пы крови, выполнении ЭКГ, премеди-кации, введении антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств и прове¬дении кардиальной терапии по пока¬заниям. Максимальный срок задерж¬ки операции не должен превышать 1,5—2 ч.
При легкой степени ишемии эм-болэктомию можно отсрочить с целью детального обследования, проведения предоперационной подготовки до улуч¬шения состояния больного на 12— 24 ч или на несколько суток. В этот период необходимо проводить комп¬лексное терапевтическое лечение. Опе¬рацию целесообразно отложить так¬же в случае эмболии на фоне облите-рирующего атеросклероза сосудов, если нет угрозы гангрены конечности. Это диктуется необходимостью об-следования больного, включая про¬ведение ангиографии, так как у ряда больных эмболэктомию сочетают с реконструктивной операцией на со¬судах.
Хирургическое лечение. Первые по¬пытки удаления эмбола сделаны рус¬скими хирургами И. Ф. Сабанеевым в 1895 г. и Р. Р. Вреденом в 1897 г. Вслед за ними в ряде стран предпри¬нимаются попытки хирургического ле¬чения эмболии, к сожалению, также безуспешные (Moynihan, 1907; Had-ley, 1907, и др.). Первая успешная эмболэктомия из бедренной артерии выполнена французским хирургом La-bey в 1911 г. Шведский хирург Key в том же году выполнил вторую успешную змболэктомию, детально раз¬работал технику операции, первый опубликовал результаты успешного лечения серии наблюдений. Первая успешная эмболэктомия из бедренной артерии в Советском Союзе выполне¬на в 1930 г. Д. М. Давыдовым, из бифуркации аорты — в 1936 г. Б. А.Петровым. Были разработаны раз¬личные методы непрямой эмболэкто¬мии. Наиболее широкое признание получил способ ретроградной эмбол¬эктомии с помощью специального ка¬тетера с надувным баллоном на кон¬це, предложенный американскими хи¬рургами Fogarty, Cranley, Krause в 1963 г.
Обезболивание. Операцию мы вы¬полняем у большинства больных под наркозом. В том случае, если выделя¬ют только бедренную или плечевую артерию, можно применять местное обезболивание в сочетании с нейро-лептаналгезией. При тяжелой степе¬ни ишемии конечности у больных с эмболией артерий проксимальнее би¬фуркации общей бедренной артерии, при отсутствии баллонных катетеров, а также у больных с атеросклеротиче-ским поражением сосудов конечнос¬тей показано применение эндотрахе-ального наркоза. Даже если опера¬цию производят под местной анесте¬зией, во время операции анестезиолог должен наблюдать за больным и не¬обходимо наладить эффективную внут¬ривенную инфузию путем катетери¬зации вены. Это диктуется опасностью развития грозных осложнений во вре¬мя операции, требующих проведения интенсивной терапии или реанимаци¬онных мероприятий.
Техника хирургического лечения. Ос¬новной операцией при артериальной эмболии является эмболэктомия с обя¬зательным удалением продолженного и вторичного тромба на всем протя¬жении артериального русла. В типич¬ных случаях не поздних эмболии для выполнения операции, кроме обще¬хирургического инструментария, до¬статочно иметь несколько сосудистых зажимов, баллонные катетеры (Фогарти, зонды «Дуэт»), пластмассовые катетеры, атравматические иглы.
Следует обработать кожу всей конечности, поскольку может потре¬боваться обнажение периферических артерий.
Различают два основных способа эмболэктомии — прямую и непрямую. При эмболии бедренной, подколен¬ной, плечевой артерий применяют прямую эмболэктомию. Использова¬ние баллонных катетеров позволяет извлечь эмболы и тромбы из трудно¬доступных областей сосудистой си¬стемы (бифуркации аорты, подвздош¬ных, подключичных артерий) через поверхностно расположенные, легко доступные артерии. Это позволяет уменьшить травматичность и продол¬жительность операции.
При эмболии бифуркации аорты обнажают бедренные артерии обеих нижних конечностей под паховой складкой (см. рис. 96). На глубокую и поверхностную бедренные артерии обе¬их конечностей накладывают катете¬ры-турникеты. Через поперечную ар-териотомию общей бедренной артерии непосредственно над ее бифуркацией с помощью баллонного катетера вы¬полняют эмболэктомию до появления пульсирующего кровотока в бедрен¬ной артерии (рис. 156). Затем с по-мощью баллонного катетера удаляют продолженный тромб из бедренных артерий и периферических сосудов. Даже если просвет поверхностной бедренной артерии свободен, ревизия ее периферических сосудов баллон¬ным катетером обязательна с целью исключения «этажной» эмболии. За¬тем проверяют пульсацию бедренной артерии другой конечности. Отсутствие или ослабление пульсации, определе¬ние пальпаторно плотных масс в бед¬ренной артерии — показания для ар-териотомии и ревизии. При эмболии и тромбозе подвздошных или бедрен¬ных артерий обеих конечностей вы¬полняют артериотомию общей бед¬ренной артерии с обеих сторон.
Если не удается удалить эмбол и тромбы из бифуркации аорты и под-

Рис. 156. Схема операции непрямой эмбол¬эктомии из бифуркации аорты
вздошных артерий с помощью бал¬лонных катетеров, выполняют пря¬мую эмболэктомию. Аорту и подвздош¬ные сосуды следует выделять забрю-шинным доступом.
При эмболии бедренной артерии обнажают ее бифуркацию типичным доступом в бедренном треугольнике. Общую, поверхностную и глубокую бедренные артерии берут на держалки и производят поперечную артерио¬томию над бифуркацией бедренной ар¬терии. Эмбол и тромб удаляют из общей бедренной артерии с помощью пинцета и путем сдавления сосуда пальцами. С помощью баллонных ка¬тетеров «Дуэт» удаляют эмбол и тром-ботические массы из поверхностной бедренной и подколенной артерий (рис. 157). Применяют также прием сдавления рукой голени и бедра по ходу сосудов. Нередко удается про¬вести баллонный катетер в заднюю большеберцовую артерию до нижней трети голени. Удалить тромбы кате¬тером из передней большеберцовой артерии через бедренный доступ труд¬но, так как она отходит почти под прямым углом к подколенной артерии. Для удаления тромботических масс из подколенной и берцовых артерий у отдельных больных можно применить метод ретроградного промывания че¬рез артериотомию задней большебер¬цовой артерии, выделенной за меди¬альной лодыжкой.
При эмболии подколенной артерии, а также если не удается удалить тром-ботическйе массы из подколенной и берцовых артерий через бедренный
Рис. 157. Схема этапов операции эмболтромбэктомии при эмболии бедренных артерий:
а — схема патологии; б — артериотомин и прямая эмболэктомия; в, г — удаление с помощью бал-лонного катетера нисходящего (в) и восходящего (г) тромбов; д — наложение сосудистого шва

Рис. 158. Схемы доступов к плечевой артерии в верхней трети плеча (а) и в локтевой ямке (б):
/ — v. basilica; 2 — п. medianus; 3 — a. brachialis; 4 — v cephalica; 5 — lacertus fibrosus
доступ, мы обнажаем подколенную артерию и ее ветви медиальным досту¬пом в верхней трети голени. Обычно производим продольную артериото-мию подколенной артерии с последу¬ющей пластикой артерии аутовеноз-ной заплатой.
При эмболии подключичной, под¬мышечной или плечевой артерии в мес¬те отхождения глубокой артерии пле¬ча эмболэктомию выполняем обычно через доступ в верхней трети плеча
(рис. 158, а). Если не удается провес¬ти катетер дистальнее бифуркации плечевой артерии в локтевой ямке, а также при эмболии ее в этом участ¬ке, обнажаем плечевую артерию в локтевой ямке (рис. 158, б). Техника эмболэктомии из артерий верхней ко¬нечности такая же, как при эмболии артерий нижних конечностей. Ис¬пользуют тонкие баллонные катетеры «Дуэт» (№ 2 и № 3) для введения в лучевую и локтевую артерии. В. С. Са- вельев с соавторами (1974) рекомен¬дует применять доступ в локтевой ямке при эмболии любой из артерий верхней конечности, включая под¬ключичную, так как из этого доступа легче удалить тромботические массы из артерий предплечья.
Места артериотомии при удалении эмболов и тромбов из артерий верх¬ней и нижней конечностей при раз¬личных уровнях эмболии представ¬лены на рис. 159.
Следует остановиться на некото¬рых общих положениях, касающихся выполнения операции при любой локализации эмбола.
С целью предупреждения повтор¬ного тромбоза артерий во время опе¬рации вводят гепарин 5000 ЕД внут¬ривенно за 10 мин до пережатия сосу¬дов или внутриартериально после рас¬сечения артерии.
В случае повторных операций на артерии, при атеросклеротическом по¬ражении сосудов, а также при эмбол-эктомии в поздние сроки производят продольную артериотомию с последу¬ющей пластикой артерии аутовеноз-ной заплатой.
При поздней эмболэктомии затруд¬нено удаление пристеночных тромбов баллонным катетером в связи с начав¬шимся процессом организации тромба и фиксацией его к сосудистой стенке. Для удаления их можно применить сосудистые кольца, интимотромбэкст-рактор нашей конструкции, тромбэкст-рактор в виде спирали нашей конст¬рукции.
Контроль проходимости дисталь-ной части артерии является важным этапом операции, так как неполное удаление тромботических масс или «этажных» эмболов дистального со¬судистого русла у большинства боль¬ных является причиной повторного тромбоза и хронической ишемии ко¬нечности. Вторичный тромб может быть расположен в дистальных сосу¬дах изолированно и независимо от эмбола. По данным Cranley (цит. по Stefanics с соавт., 1973), вторичный дистальный тромбоз наблюдается у

Рис. 159. Места артериотомии при удалении эмболов и тромбов из артерий верхних и нижних конечностей. Стрелками указаны сегменты магистральных артерий, из которых производится тромбэктомия
25% больных с артериальными эмболиями, преимущественно у боль¬ных с тяжелой ишемией конечности. Наличие хорошего ретроградного кровотока не всегда является досто¬верным показателем проходимости ди¬стальных сосудов.
В то же время при выраженном артериоспазме и проходимых дис¬тальных артериях ретроградный кровоток может быть слабым.
Можно применить следующий при¬ем (Tantini и Besa, цит. по Ив. Генов с соавт., 1973). Через артериотомию в дистальном направлении проводят пластмассовый катетер. Ретроградный кровоток из него будет продолжаться до того момента, пока кончик катетера не достигнет дистального тромба.
Наиболее объективным методом контроля проходимости дистальных сосудов является операционная артериография. Необходимо стремиться к полному удалению тромбов из ди-стальных сосудов. Удаление вторич¬ного тромба может представлять боль¬шие трудности. Используют баллон-ный катетер, однако последний может проскользнуть мимо фиксированного к интиме тромба. При необходимости обнажают дистальные перифериче¬ские артерии.
После удаления эмболов и тромбов в дистальные отделы артерии вводят гепарин (2500—5000 ЕД)иО,25% рас¬твор новокаина (50—100 мл), но-шпу или папаверин 4 мл. Отверстие в ар¬терии ушивают обвивным швом ат-равматической иглой.
При эмболэктомии у больных с тяжелой и средней степенью ишемии конечности к моменту ушивания ар¬терии и снятия зажимов с сосудов сле¬дует ввести раствор бикарбоната нат¬рия с целью уменьшения опасности постишемических расстройств. В даль¬нейшем необходимо следить за пока-зателями КЩР и своевременно его корригировать. После восстановле¬ния артериального кровотока необхо¬димо следить за уровнем артериаль¬ного давления и своевременно кор¬ригировать его при гипотензии.
Больным с тяжелой ишемией ниж¬ней конечности после ушивания арте¬рии и восстановления артериального кровотока производят ревизию сопут¬ствующей вены. При доступе в верх¬ней трети бедра В. С. Савельев с со¬авторами (1974) рекомендует пересе¬кать большую подкожную вену у устья и через нее вводить в бедренную вену катетер. При доступе к подколен¬ной артерии мы производим попереч¬ную венотомию подколенной вены. Используя баллонные катетеры, а так¬же прием сдавления, удаляют тромбы из магистральных вен и осуществ¬ляют венозное кровопускание в коли-честве 200 мл. Кровопотерю возме¬щают путем гемотрансфузии. Тромб-эктомию и кровопускание из вен верх¬ней конечности обычно не применяют.
Особенную группу, с точки зрения лечебной тактики, составляют эмбол-
эктомии у больных с облитерирующи-ми заболеваниями артерий. По дан¬ным Stefanics с соавторами (1973), у 59% больных, оперированных по по¬воду артериальных эмболии, отмеча¬лись атеросклеротические изменения сосудов. Развитие клинических симп¬томов у них обычно менее острое, од¬нако ишемия может прогрессировать до стадии гангрены. Ангиографиче-ское исследование у таких больных является обязательным. Больные дол¬жны получать лечение в условиях ангиохирургического отделения. Хи¬рургическое лечение проводят, как правило, в плановом порядке после об¬следования и подготовки больного. Выбор метода операции определяется характером и протяженностью пора¬жения сосудов, а также общим со¬стоянием больного. У одних больных выполняют эмболэктомию через про¬дольную артериотомию с осторожным удалением вторичных тромбов. Не¬прямая эмболэктомия может оказать¬ся невыполнимой, так как не всегда удается провести баллонный катетер через пораженный сосуд. При эмбо¬лии бифуркации аорты и подвздош¬ных артерий хирург стоит нередко перед необходимостью обнажения аор¬ты. Мы применяем забрюшинный ле¬восторонний доступ по Робу. При значительном поражении подвздош¬ных артерий облитерирующим про¬цессом лучше отказаться от тромб-эндартериэктомии и выполнить об¬ходное аорто-бедренное шунтирова¬ние протезом с удалением эмбола из бифуркации аорты (рис. 160). При тромбозе подколенной, поверхност¬ной бедренной, плечевой артерий для обходного шунтирования используют аутовену. В случае комбинированной эмболии сосудов двух конечностей, если ишемические изменения тканей диктуют необходимость хирургиче¬ского лечения, эмболэктомию выпол¬няют одновременно на двух конечнос¬тях в соответствии с вышеизложен¬ными принципами.
Послеоперационный период. После устранения непроходимости сосуда и
Рис. 160. Схемы операций при эмболии бифуркации аорты у больных облитерирующим
атеросклерозом сосудов нижних конечностей:
а — характер патологии; б — реконструкция методом обходного шунтирования; в — эмболтромбэкто-
мия с помощью баллонного катетера
восстановления кровообращения в ишемизированной кок»эчности у боль¬ных с резко выраженной ишемией тка¬ней наблюдаются постишемические расстройства, выраженные в той или иной степени, которые получили на¬звание постишемического синдрома. Степень постишеми-ческих расстройств прямо пропорцио¬нальна степени ишемии и величине массы ишемизированных тканей, а также зависит от полноты восстанов¬ления кровообращения, факторов ле¬чебного воздействия. Патогенез и кли¬нические проявления постишемиче¬ского синдрома имеют много общего с так называемым синдромом длитель¬ного раздавливания («crush syndro¬me).
Вследствие попадания в общий кровоток после восстановления кро¬вообращения в ишемизированной ко¬нечности недоокисленных продук¬тов метаболизма, ферментов, калия, «ишемического токсина», миоглобина и других токсически действующих субстанций, а также микроэмболов и даже крупных тромбов могут раз¬виться нарушения жизненно важных функций организма.
Расстройства сердеч¬но-сосудистой деятель¬ности проявляются падением ар¬териального давления и ухудшением показателей сердечной деятельности. В начальный момент после устране-ния окклюзии таких крупных сосу¬дов, как аорта и подвздошные арте¬рии, с включением в кровоток боль¬шого по объему сосудистого бассейна (особенно при быстром снятии зажи¬мов) вследствие перераспределения крови возникает артериальная гипо-тензия. В последующем присоединя¬ется гипотензивное действие поступа¬ющих в общий кровоток веществ, обладающих токсическим действием, с развитием метаболического ацидо¬за, гиперкалиемии. Гиперкалиемия в сочетании с ацидозом может привести к нарушению ритма сердечных сокра¬щений вплоть до остановки сердца. Вследствие указанных нарушений сер¬дечно-сосудистой деятельности в пе¬риод окончания операции и выхода из наркоза артериальное давление становится неустойчивым и развива¬ется выраженная гипотензия. Преду¬предительные мероприятия и терапия уже развившихся нарушений являются важнейшими компонентами ле¬чения, поскольку гипотензия может осложниться повторным тромбозом со¬судов в месте сосудистого шва, вы¬звать нарушение кровоснабжения головного мозга, почек и других ор¬ганов.
Дыхательная недоста¬точность, в различной степени выраженная, развивается вследствие метаболического ацидоза (компенса¬торная одышка), нарушения централь¬ной гемодинамики (циркуляторная гипоксия), а также в результате попа¬дания в сосуды системы легочной ар¬терии макро-, микроэмболов, макро¬агрегатов форменных элементов кро¬ви, образующихся в сосудах венозной системы пораженной конечности при тяжелой степени ишемии (В. С. Са¬вельев с соавт., 1974). С целью преду¬преждения развития легочных ослож¬нений целесообразно производить ве-нозное кровопускание и удаление тром¬бов из одноименных сопутствующих магистральных вен конечности после артериальной эмболэктомии (В. С. Са¬вельев с соавт., 1973, и др.).
Нарушения функции почек во время операции и в ран¬ний послеоперационный период обус-ловлены: 1) снижением перфузии по¬чек в результате расстройств централь¬ной гемодинамики (гипотензии); 2) метаболическим ацидозом; 3) попада¬нием в общий кровоток и затем в по¬чечные канальцы миоглобина из раз¬рушенных мышечных клеток при тяжелой степени ишемии, сопровожда¬ющейся мышечной контрактурой. По¬следнее осложнение наиболее тяжелое, так как приводит к развитию тубу-лярного некроза и «миоглобинуриче-ского нефроза», уремии, что клиниче¬ски проявляется олигурией и ану¬рией. Почасовой контроль диуреза, профилактические мероприятия и ин¬тенсивная терапия нарушений функ¬ции почек являются важным услови¬ем лечения больных с тяжелой ише¬мией конечности.
После восстановления кровообра¬щения при тяжелой ишемии конечности развивается отек стопы, голе¬ни, кисти, предплечья. Обычно на¬блюдается субфасциальный отек мышц. При резко развивающемся отеке не¬обходимо произвести широкую фас-циотомию, так как сдавление мышц ригидными стенками костно-фасциаль-ных влагалищ нарушает тканевое кро¬вообращение и может вызвать разви¬тие некроза целых мышечных групп, например изолированное поражение передне-латеральной группы мышц голени.
Фасциотомия более эффективна, ес¬ли ее выполняют превентивно у боль¬ных с контрактурой мышц или во вся¬ком случае своевременно при нараста¬ющем отеке. Фасцию рассекают на всем протяжении голени. Швы на кожу не накладывают. Пролабирую-щие мышцы закрывают стерильной повязкой с антисептическими раство¬рами, а в последующем накладывают мазевые повязки, под которыми и происходит заживление.
После операции больные должны находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации. От правиль¬ного ведения послеоперационного пе¬риода зависит прогноз не только опе-рированной конечности, но нередко и жизни.
В послеоперационный период при¬меняют комплексную терапию: рео-полиглюкин, гемодез или желатиноль (в первые сутки 800 мл, в последую¬щие 3—4 дня по 400 мл), сосудорас¬ширяющие средства (но-шпа, папа¬верин, никотиновая кислота) через 4 ч, эуфиллин, обезболивающие пре-параты, комплекс витаминов С, Bj, В6, кокарбоксилазу, АТФ, кардиаль-ную терапию по показаниям, антикоа¬гулянты прямого и непрямого дей¬ствия. Больным с тяжелой и средней степенью ишемии конечности, а так¬же с атеросклеротическими измене¬ниями сосудов назначаем гепарин по 20 000—30 000 ЕД в сутки в течение 5—6 дней. При легкой степени ише¬мии и уверенности, что тромб удален полностью, гепарин обычно не при¬меняем. С 3-го дня после операции всем больным назначаем непрямые антикоагулянты.
У больных, оперированных в ста¬дии тяжелой ишемии конечности, следует катетеризировать мочевой пузырь и измерять почасовой диурез. Нарастающая олигурия, анурия, ге¬матурия, гиперазотемия являются уг¬рожающими показателями миогло-бинурического нефроза. В таких слу-чаях необходимо правильно оценить общее состояние больного, состояние конечности, риск для жизни с целью своевременной ампутации конечности.
Кровотечение из операционной ра¬ны в послеоперационный период мо¬жет быть капиллярным на фоне при¬менения гепарина или из сосудистого шва — при дефекте хирургической тех¬ники. Продолжающееся кровотечение является показанием к ревизии раны: удаляют гематому, производят гер¬метизацию сосудистого шва, электро¬коагуляцию мелких сосудов.
При тромбозе или повторной эм¬болии магистральных артерий пока¬зана повторная операция на сосудах. Применение антикоагулянтов в таких случаях обычно безуспешно.
При эмболии артерий верхних ко¬нечностей больным разрешают хо¬дить через сутки после операции, а после эмболэктомии на нижних ко¬нечностях — через 2 сут. При огра¬ниченных некрозах и гангрене паль¬цев выполняют некрэктомию после де¬маркации.
Консервативное лечение эмболии артерий (показания см. с. 349) должно включать антикоагулянты (гепарин 5000—10 000 ЕД 4—6 раз в сутки), кардиальную терапию по показаниям с целью улучшения центральной гемо¬динамики, обезболивающие (проме-дол, анальгин, новокаиновые блока¬ды) и сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин, никотиновая кис¬лота, компламин). Целесообразно вве¬дение реополиглюкина, желатиноля, гемодеза.
Вопрос о применении мощных фибринолитических препаратов, в част¬ности стрептазы (стрептокиназы), является дискутабельным. Лизирующее действие их на организованный эмбол весьма сомнительно. Вероятно, возможен лизис продолженного све¬жего тромба с включением кровотока по коллатеральным сосудам. Кроме того, эти препараты ввиду их дорого¬визны недоступны для широкого при¬менения в практическом здравоохра¬нении, необходим строгий контроль свертывающей системы крови при их назначении, они обладают побочным действием. В связи с этим их можно применять относительно редко, в ча¬стности при несогласии больного на операцию, невозможности эмболэк¬томии, например вследствие тромбоза мозговых сосудов.
Результаты лечения больных.
Ле¬тальность больных с артериальной эмболией остается высокой и состав¬ляет, по данным различных авторов, от 20 до 35% (В. С. Савельев с соавт., 1974; Fogarty и Cranley, 1965; Stefa-nics с соавт., 1973, и др.). Больные умирают в ранний послеоперацион¬ный период или во время операции главным образом от острой сердечно¬сосудистой недостаточности и пост-ишемических расстройств (Stewart с соавт., 1975). При митральном сте¬нозе летальность после эмболэктомии ниже по сравнению с атеросклероти-ческими эмбологенными заболевания¬ми. Смертность после эмболэктомии непрямым методом почти на 50% ниже по сравнению с прямыми эмбол-эктомиями (Stefanics с соавт., 1973). Она выше у больных с сопутствую¬щими атеросклеротическими пораже-ниями сосудов конечности, а также после повторных эмболэктомии (Ste¬fanics с соавт., 1973). Летальность после ампутации конечности, выпол¬ненной после эмболэктомии, выше по сравнению с первичными ампута¬циями.
Частота сохранения конечности от ампутации среди оперированных боль¬ных достаточно высокая и составляет, по публикациям последних лет, 75—• 95% (В. С. Савельев, 1975;Martin с соавт., 1969; Stefanics с соавт., 1973, и др.). После успешной эмболэктомии восстановление периферической пуль¬сации отмечается не у всех больных (у 60%, Martin с соавт., 1969). Это объясняется фрагментацией эмбола, множественной («этажной») и повтор¬ной эмболией или атеросклеротиче-скими изменениями сосудов. Резуль¬таты при ранней эмболэктомии лучше в отношении сохранения и восстанов¬ления функции конечности, однако выше летальность по сравнению с поздними эмболэктомиями.
При непрямой эмболэктомии с по¬мощью баллонных катетеров увеличи¬вается процент восстановления пе¬риферической пульсации по сравне¬нию с другими методами эмболэк¬томии.
Выполнение одной эмболэктомии у больных с сопутствующим атеро-склеротическим поражением сосудов почти у половины больных безуспеш¬но (Netzer с соавт., цит. поStefanics с соавт., 1973).
ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ЭМБОЛИЙ
Наличие эмбологенного заболева¬ния таит в себе постоянную угрозу повторных, часто смертельных, эм¬болии мозговых, висцеральных и пе¬риферических артерий. Особую ак¬туальность представляет выявление и лечение эмбологенных заболеваний, применение хирургических или меди¬каментозных средств профилактики артериальных эмболии.
Более эффективны радикальные, хирургические методы лечения эмбо-логеиных заболеваний: комиссурото¬мия, иссечение постинфарктной аневризмы сердца,-/резекция аневризмы брюшной аорты, реконструктивные операции при заболеваниях магист¬ральных артерий, являющихся ис-точником эмболии периферических со¬судов (удаление дополнительного шей¬ного ребра, скаленотомия, иссечение аневризмы).
В имеющейся литературе лечению основного заболевания у больных с артериальной эмболией отведено скром¬ное место, а тактика хирургического лечения не определена. В нашей клинике принята следующая тактика лечения больных с митральным сте¬нозом, осложненным тромбоэмболией артерий конечностей (Д. Ю. Кривче-ня с соавт., 1973).
При давности эмболии не более 4—8 ч выполняем эмболэктомию и митральную комиссуротомию одновре¬менно. Когда больной поступает в поздние сроки после эмболии с тяже¬лой ишемией конечности и тяжелым общим состоянием с явлениями отека легких, операцию производим в два этапа.
Сначала выполняем эмболэктомию или ампутацию конечности при ее гангрене. Во второй этап, через 2— 3 нед, по мере выхода больного из тяжелого состояния и заживления раны, производим митральную ко¬миссуротомию. Если отек легких не купируется консервативной терапи-ей, то обе операции следует выпол¬нять одновременно, несмотря на тя¬жесть состояния больного. Учитывая тесную взаимосвязь тромбоэмболии с мерцательной аритмией, через 2— 3 нед после комиссуротомии произ¬водим дефибрилляцию.
Ликвидация порока и снятие мерцательной аритмии позволяют нор¬мализовать или улучшить централь¬ную и периферическую гемодинами¬ку, разобщить порочные взаимообус¬ловливающие расстройства гемодина¬мики, являясь важным звеном в лечении и профилактике артериальных эмболии. На всех этапах лечения больных с артериальной тромбоэмбо¬лией необходимо проводить также
интенсивную медикаментозную тера¬пию основного заболевания.
Однако у большинства больных хирургические методы лечения эмбо-логенного заболевания не применяют в связи с тяжестью общего состояния, преклонным возрастом, отказом па¬циентов от операции. Таким больным показана пожизненная медикаментоз¬ная профилактика эмболии антикоа-гулянтами непрямого действия, что позволяет снизить частоту эмболиче¬ских осложнений в 2—3 раза (Loogen с соавт., 1972, и др.). При правиль¬ных показаниях риск осложнений антикоагулянтной терапии малый. До¬за препарата должна быть индивиду¬ально подобрана во время пребывания больного в стационаре. Протромбино-вый индекс не должен превышать 60% (В. С. Савельев с соавт., 1974). Для регуляции и контроля длитель¬ной антикоагулянтной терапии ре¬комендуется применять специальные карты (Erdman с соавт., 1974). Антикоагулянтное лечение особенно по-казано у больных с мерцательной аритмией и стенозом митрального клапана.


Лечение данного пациента.
Показания к оперативному лечению
• Субкомпенсированная ишемия правой нижней конечности с явлениями парастезии
• Не эффективность консервативного лечения
Пациенту показана ревизия магистральных артерий нижней конечности, тромбээктомия при невозможности её выполнение-шунтирование.
Противопоказаний к операции нет.
Операция 19.02.13
Тромбэктомия из магистральных сосудов правой нижней конечности
Под спинно-мозговой анестезией в верхней трети правого бедра выделены и взяты на держалки бедренные артерии, мягкие ,тромбированные.
Системная гепаринизация 5000ед. артериотомия ОБА над устьем ГАБ. Удалены старые тромботические массы темно-вишневого цвета. Центральный кровоток, струйны й пульсирующий., из ГАБ-струйный,зонд Фогарти проходит на 20см ввиду плотных тромботических масс. Артерии обильны промыты раствором гепарина.
Ревизия ПКА ниже коленного сустава
Аотерия мягкая тромбированная. Артериотомия ПКА. Тромбэктомия из ПКА и ПБА. Зонд Фогарти проходит свободно, на 40см, кровоток из дистального русла удовлетворительный.
Артериотомическик отверстия ушиты короленом 5\0
Запуск кровотока –пульсация сосудов отчетливая, гемостаз, сухо, раны промыты растворами антисептиков, дренированы резинками, послойно ушиты, наложена асептическая повязка.


Консервативное

• Кеторолак в\м 3 р в сутки –с целью обезболивания
• Цефазолин по 1,0 2 р в сутки в\в -профилактика инфекционных осложнения
• Ципрофлоксацин 2 раз в сут по 200мг - профилактика инфекционных осложнения
• Фраксипарин 0,4 п\к 2 раза в сутки –профилактика тромбоза
• Эмоксипимн 10%-10 мл на 20мл 0,9% NaCI в\в –улучшение микроциркуляции
• Выполнение рекомендаций терапевта.

Дневник куррации
2.02.13
Жалоб на парастезиюи в правой стопе.
Продолжает обследование.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован.
Кожа бледно-розова цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 100 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание через нос свободное. В легких везикулярное, жесткое дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Стул регулярный, мочеиспускание и диурез в норме.
Местно: повязки сухие, чистые, при пальпации болезненость в области послеоперационной раны.


Эпикриз
Больной, _____________ 1954г рождения, 12.02.13 был направлен в _____________, _______________ с целью определения дальнейшей тактики лечения. Больной поступил с жалобами на нестерпимую боль распирающего характера в правой нижней конечности, отечность, изменение окраски кожных покровов (потемнение) отсутствие чувствительности в области стопы. На основании жалоб на момент поступления: на нестерпимую боль распирающего характера в правой нижней конечности, отечность, изменение окраски кожных покровов (потемнение) отсутствие чувствительности в области стопы, данных анамнеза заболевания: Заболел остро 4.02.13, поднимаясь по лестнице, на уровне 3 этажа почувствовал резкую боль в правой нижней конечности от коленного сустава до кончиков пальцев, отсутствие эффекта от консервативного лечения, и прогрессирование симптомов, наличие в анамнезе метаболического синдрома данных объективного осмотра: правая нижняя конечность отечная, болезненная при пальпации, холодная на ощупь, кожа бледная с синюшным оттенком, отсутствие поверхностной чувствительности на стопе, синюшная, пульс на подколенной и тыльной артерии стопы не определяется, данных лабораторных и инструментальных методов исследования Фибрилляция предсердий ЧСС-90/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка с изменениями в миокарда. Ангиография от 17.02.13 Заключение: Окклюзия ПБА справа, по коллатералям контрастируется ПББА.,ЗББА от пр\3)консультации терапевта, был выставлен диагноз: основной: Тромбоэмболия магистральных сосудов правой нижней конечности, субкомпенсированная ишемия правой ноги.
Сопутствующий: : ИБС: Постоянная форма фибрилляции предсердий Н2а, АГII, риск 4, СД2 компенсация, ожирение IIст, метаболический синдром.
Результаты обследования
• Общий анализ крови от 26.0.13
Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение
СОЭ 2-15 мм/час 39 пов
Лейкоформула
Палочкоядерные 1,0-6,0 % 3
Сегментоядерные 47-72 % 51
Эозинофилы 0,5-5,0 % 1








Лимфоциты 17-37 % 32
Моноциты 3-11 % 11
Гемоглобин 120-150 г/л 136
Эритроциты 3,7-4,7 1012/л 4,48
Цветовой показатель 0,8-1,05 - 0,92
Лейкоциты (общ) 4-9 109/л 4,6







.
Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение
Цвет солом Солом-желтый
Прозрачность мутнов полная
Реакция кислая кислая
Относительная плотность 1015-1030 1022
Белок - -
Глюкоза - -
Плоский эпителий 0-5 В п/зр 0-1
Лейкоциты В п/зр 1-2
Эритроциты 0-1 В п/з 0
Синдром повышенного СОЭ
• Общий анализ мочи от 26.02.13















без отклонений от нормы..
• RW от 28.02.13
Реакция Вассермана отрицательная.

• Биохимический анализ крови от 13.02.13

Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение
Общий белок 65-85 г/л 67
Альбумины 34-62 % 42
АлАт 8-56 ЕД 27
АсАт 5-40 ЕД 34
Билирубин общий 8,5-20,5 20,1
Прямой 2,1-5,1
Мочевина 2,61-8,35 7,4
Креатинин 0,044-0.1 0,063
глюкоза 8,1
Общ.холестерин 4,9
• Коагулограмма (13.02.13) – АЧТВ – 27 ПТИ – 1.07; фибриноген А – 9,1 МНО-.1

• Кровь на RW (05.02.13) – отр
• Группа крови –А (II) Rh (+)
• ЭКГ от 20.02.13
Фибрилляция предсердий ЧСС-90/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка с изменениями в миокарда.
• Ангиография от 17.02.13
Заключение: Окклюзия ПБА справа, по коллатералям контрастируется ПББА.,ЗББА от пр\3
Консультация терапевта: : ИБС: Постоянная форма фибрилляции предсердий Н2а, АГII, риск 4, СД2 компнесация, ожирение IIст, метаболический синдром.
. Проведенное лечение
Операция 19.02.13
Тромбэктомия из магистральных сосудов правой нижней конечности
Послеоперационный период без особенностей
Кеторолак в\м 3 р в сутки ,Цефазолин по 1,0 2 р в сутки в\в, Ципрофлоксацин 2 раз в сут по 200мг -
Фраксипарин 0,4 п\к 2 раза в сутки ,Эмоксипимн 10%-10 мл на 20мл 0,9% NaCI в\в
Рекомендовано:
1. Наблюдение хирурга и эндокринолога
2. Туалет раны, снятие швов
3. Расширение дистанции ходьбы
4. Соблюдение антихолестериновой диеты, ограничение приема легкоусвояемых углеводов для достижения целевого уровня глюкозы
5. Варфарекс 2, 5 мг. В 18.00 4 таб, кнотроль МНО 4.03.13.
6. Конкор 10 мг, утром
7. Престариум 4 мг утром
8. Индапамид 2,5 мг утром
9. Верашпирон 50 мг 1 раз в день, утром, контроль АД, ЧСС
10. Курсы вазоактивной терапии 2-3 раза в год по месту жительства, пентоксифиллин, реополиглюкин
11. Тибантин по 1 капсуле 3 раза в день


ПРОГНОЗ
Прогноз для выздоровления – благоприятный при строгом соблюдении рекомендации.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: