Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Острый панкреатит

История болезни: Острый панкреатит

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Острый панкреатит»


1. Общие сведения (паспортная часть)
_________________
15.08.1930 г.р.
Пенсинерка.
2. Дата и время поступления (название направившего учреждения): 06.02.2013 в 13.45 _____________
3. Диагноз при направлении: постхолецистэктомический синдром.
4. Диагноз при поступлении: острый панкреатит.
5. Клинический: острый панкреатит.
6. Окончательный диагноз
а)основной-острый панкреатит.
б)осложнения-не выявлено
в) сопутствующие заболевания: ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия .
7. Исход (дата выписки или смерти)- продолжает лечение.

1. ЖАЛОБЫ: на сильные боли в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера, не сопровождающиеся тошнотой или рвотой и не иррадиирующие .
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Отмечается
Заболевание началось остро 05.02.2013 с сильных болей в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера, не сопровождающиеся тошнотой или рвотой и не иррадиирующие. Приступ не связывает с приемом пищи или физической нагрузкой, так как в то время пациентка находилась на стационарном лечении в ВГКБ №1 по поводу ХОБЛ, обострение, средней тяжести, обострение.

3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический бронхит, периодически повышение давления до 140/90 мм. рт. ст.. В анамнезе лапаротомическая холецистэктомия. Из выписки от 06.02.2012 ВГКБ № 1 : ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия . Наследственность отягощена: родной брат умер от осложнений сахарного диабета, сестра умерла от рака шейки матки. Вредных привычек не имеет . Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводились. Вирусные гепатиты, контакты с больными СПИДом отрицает. Гинекологический анамнез не отягощен. Кроме стационарного лечения никаких фарм. препаратов на дому не принимает.
4. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное(лежит в постели). Поведение спокойное. Телосложение правильное. Питание
удовлетворительное. Цвет кожных покровов
бледно-розовый. Лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Костно-мышечная система без отклонений от нормы.
Органы дыхания: 17 дыханий в минуту, границы легких в пределах нормы. При перкуссии тимпанический звук с обеих сторон. При аускультации дыхание жесткое везикулярное. Диффузные сухие хрипы. Шума трения плевры нет.
Органы кровообращения: пульс 80 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 140/90. Границы сердца не расширены, тоны приглушенные. Патологических шумов нет.
Органы пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Осмотр
живота: несколько увеличен в размере, форма живота округлая, он симметричный, равномерно учавствует в акте дыхания, имеются бледные небольшие рубцы от проведенной ЛХЭ. Доступен пальпации во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии(с-м Керте). Перитонеальных симптомов нет. Границы печени в пределах нормы. Желчного пузыря нет. Свободной жидкости в брюшной
полости нет.
Органы мочеполовой системы: пальпация почек и мочеточниковых точек безболезненна, мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный.
Грудные железы: при пальпации безболезненные, узлов, выделений нет.
Местный статус заболевания: имеются бледные небольшие рубцы от проведенной ЛХЭ.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной: острый панкреатит
Осложнение: не выявлено
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия .
6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. ОАМ + альфа амилаза мочи
3. БАК(АсАт, АлАт, бил. прям и общий, глюкоза, мочевина, креатинин, общ белок, альфа амилаза крови)
4. Кровь на RW, резус фактор.
5. ЭКГ
6. УЗИ брюшной полости(состояние ПЖ, печени, селезенка).
7. Копрограмма(для выявления креатореи, стеатореи)
8. Консультация терапевта, невролога, гинеколога.


1. ОАК от 06.02.13

Показатели полученные данные норма
Эритроциты 4,5 * 1012 / л 3,9 -4,7 *1012 /л
Гемоглобин 128г/л 120 - 140 г/л
Цветовой показатель 0,89 0,85 – 1,05
СОЭ 44 мм/час 2- 15 мм/час
Тромбоциты 390 * 109 /л 180-320 * 109 /л
Лейкоциты 5.8 * 109 /л 4,0 – 9,0 * 109 /л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 5% 1 – 6 %
Сегментоядерные 71% 47 – 72 %
Эозинофилы 2% 0,5 – 5 %
Базофилы 0 % 0 – 1 %
Лимфоциты 16% 19 – 37 %
Моноциты 6% 3- 11 %
Заключение: значительное повышение СОЭ, незначительная лимфопения.
2. ОАМ от 06.02.13
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Удельный вес - 1016
Белок - нет
Сахар - нет
Эпителиальные клетки:
плоские – 3-5 в п. зр.
эритроциты – 3-5 в п.зр.
лейкоциты – 8-10 в п. зр.
Бактерии - +
цилиндры – 0-1
Заключение: повышено количество лейкоцитов, бактериурия.

3. БАК от 06.02.13
Показатели Полученные данные Норма

Альфа амилаза крови 163 24-65 Ед/л
Билирубин общий 18,2 2-20,2 мкмоль/л
Билирубин прямой 4,8 0-3 мкмоль/л
Креатинин 97 мкмоль/л 44-97 мкмоль/л
Глюкоза 6,8 ммоль/л 3,58-6,05ммоль/л
Мочевина 6,3ммоль/л 2,5-8,32 ммоль/л
Белок 61 60-83 г/л
АлАТ 218 0-40 ед/л
АсАТ 227 0-40ед/л
Заключение: повышено содержание АсАТ, АлАТ, альфа амилазы, гиперкликемия.

4. Группа крови 3, резус +. На RW отрицательная.
5. ЭКГ заключение: синусовая брадикардия 53 в мин, горизонтальное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка.
6. Заключение УЗИ: поджелудочная железа не увеличена, неоднородно повышенной эхогенности, контуры нечеткие, мелкобугристые. Вирсунгов проток не расширен. Диффузные изменения печени. Признаки билиарной гипертензии.


7. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет сложную клиническую задачу. Поэтому острый панкреатит довольно часто приходиться дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперст¬ной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, ос¬трой окклюзией артерий или вен мезентериального бассейна, острым ин¬фарктом миокарда.

1. Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отличие от ос¬трого панкреатита, характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите больные обычно беспокой¬ны. В отличие от панкреатита при прободении рвота не является характерным симпто¬мом. Диагностические сомнения удается разрешить при выявлении свободного газа под куполом диафрагмы при выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости. Ос¬трый панкреатит трудно дифференцировать с прободной язвой задней стенки желудка, когда содержимое желудка поступает в сальниковую сумку или в случаях прободения язв малой кривизны в толщу малого сальника. Следует отметить, что определение ами¬лазы крови или мочи не имеет существенного дифференциального значения при про¬бодной язве, так как она в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость, а затем резорбируется в кровь. Окончательно ве¬рифицировать диагноз можно при проведении УЗИ и лапароскопии.

Картину острого панкреатита может симулировать обострение пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует прида¬вать должное значение симптомам обострения язвенной болезни. Но при увеличении уровня амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его практически не представляется возможным.

2. Острая кишечная непроходимость, так же как и острый панкреатит, характеризу¬ется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При остром панкреатите (панкреонекрозе) при вовлечении в процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. Однако в отличие от панкреатита при ост¬рой непроходимости кишечника боли преимущественно носят схваткообразный ха¬рактер, сопровождаются видимой на передней брюшной стенке перистальтикой ки¬шечника, которая носит звонкий и резонирующий характер (панкреатит сопровожда¬ется угасанием перистальтики). Вместе с тем, при кишечной непроходимости может
наблюдаться амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значе¬ния. Окончательное решение возможно при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (выявление множественных уровней жидкости в кишечни¬ке при непроходимости). Для острого панкреатита характерным является пневматизация толстой кишки, отсутствие «чаш Клойбера».

3. Известно, что наиболее трудным моментом дифференциальной диагностики остро¬го панкреатита (отечной формы) и острого аппендицита являются начальные сроки за¬болевания, когда симптоматика заболевания выражена еще недостаточно, либо червеоб-разный отросток расположен кзади - в поясничной области или около желчного пузы¬ря. Ключевыми моментами дифференциального диагноза в этих ситуациях является ла¬бораторная ферментная диагностика, ультразвуковое исследование и лапароскопия.

4. Острый холецистит вызывает серьезные проблемы в дифференциальной диагно¬стике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространенного перитони¬та. Как правило, это лица старческого и пожилого возраста. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественно локализация болей в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку и плечо, пальпируется болезненный увеличенный желчный пузырь, боли практически никогда не локализу¬ются слева, отсутствует указание на их опоясывающий характер. Вместе с тем, необхо¬димо помнить о том факте, когда панкреонекрозу может сопутствовать развитие ост¬рого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при вы¬полнении ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.

При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявле¬ния соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, «не находит себе места», боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократ¬ной рвотой, ознобом, развитием синдрома желтухи, холангита и динамической кишеч¬ной непроходимости. При этом определяется мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальным алгоритмом дифференциаль¬ного диагноза является ферментная диагностика, определение в крови уровня билиру¬бина и его фракций, щелочной фосфатазы, АлАт, АсАт, УЗИ, выполнение эндоскопи¬ческой ретроградной холангиографии, папиллотомии с экстракцией конкремента.

5. Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от ост¬рого панкреатита возникает чаще всего у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в жи¬воте нарастает быстро, как при перфорации гастродуоденальной язвы. Боль и напря¬жение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоци-тоз, достигающий 20-30 х 109/л. Иногда наблюдается стул с примесью крови. Амила¬зурия и увеличение активности ЛДГ в целях дифференциальной диагностики имеет относительное значение, поскольку повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.

Разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты, в отличие от острого пан¬креатита, характеризуется острым началом заболевания, сопровождающимся симпто¬мами внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока: потерей сознания, го¬ловокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпиру¬ется объемное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Аналогичных характеристик шумы выслушиваются на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешаются при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии, ангиографического исследования.

6. Проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда и острым панк¬реатитом (панкреонекрозом) строится на основании анализа ЭКГ, исследования био¬химических маркеров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа), уровня амилазы крови и мочи, липазы крови. Следует помнить, что при тяжелых фор¬мах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые отражают фун¬кциональные изменения в сердечной мышце. Если диагностические сомнения не раз¬решаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.

В отличии от пищевой токсикоинфекции, для которой характерны симптомы ост¬рого гастроэнтероколита, появление выраженных явлений интоксикации, пареза ки¬шечника, гипотензии и энцефалопатии позволяет заподозрить развитие панкреонек¬роза. Решающим в трудных случаях является проведение полноценной ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.
8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб(на сильные боли в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера), анамнеза заболевания(Заболевание началось остро 05.02.2013 с сильных болей в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера, не сопровождающиеся тошнотой или рвотой и не иррадиирующие. Приступ не связывает с приемом пищи или физической нагрузкой.), анамнеза жизни(периодически повышение давления до 140/90 мм. рт. ст., данные из выписки от 06.02.2013) объективных данных(язык влажный, обложен белым налетом, болезненность в эпигастрии; при перкуссии тимпанический звук, при аускультации дыхание жесткое везикулярное. Диффузные сухие хрипы.; АД 140/90 мм.рт.ст. ), данных лабораторного исследования(значительное повышение СОЭ, повышено содержание АсАТ, АлАТ, альфа амилазы, поджелудочная железа не увеличена, неоднородно повышенной эхогенности, контуры нечеткие, мелкобугристые. Вирсунгов проток не расширен) можно поставить клинический диагноз:
Основной: острый панкреатит
Осложнение: не выявлено
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия .
.
9. ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение острого панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:
1. Торможение панкреатической секреции.: а} абсолютный голод в течение 3-7 дней а иногда и больше; питание обеспечивают вливанием в вену- белковых, солевых и углеводных рас¬творов с добавлением витаминов; б) отсасывание желудочного и дуоденального содержимого тонким зондом, введенным через нос, и промывание желудка холодной щелочной водой; остав¬ляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и ис¬ключения стимуляции секреторной функции поджелудочной же¬лезы; укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область; внутрижелудочная или толстокишечная. гипотермия.
С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают ще¬лочное питье и Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин) или препараты омепрозола. Для подавления секреторной активности органов гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина - октреотида ацетат(сандостатин), который является сильнейшим ингибитором базальной и стимули¬рованной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки, регулятором активности процессов цитокиногенеза и спланхнического кровотока, что наряду с цитопротективным эффектом препарата обусловливает его патогенетическое при¬менение в лечении больных панкреонекрозом. Октреотида ацетат используют в су¬точной дозе 300-600 мкг/сутки при трехкратном подкожном или внутривенном вве¬дении. Длительность терапии занимает 5-7 суток, что соответствует срокам актив¬ной гиперферментемии.

2. Борьба с болью а) новокаиновая блокада. Хороший обез¬боливающий эффект оказывает поясничная новокаиновая бло¬када по А. В. Вишневскому или в любой другой модификации, обеспечивающей подведение теплового 0,25..% раствора ново¬каина в забрюшинное пространство. Новокаинизация не только снимает боль, но оказывает мощное противовоспалительное, антиферментное, антигистаминное действие и повышает функцию надпочечников. При проведении забрюшинной новокаиновой блокады добавляют к новокаину ингибиторы; б) новокаиновая терапия. Введение 0,25%. рас¬твора новокаина в больших дозах, до 600-800 мл, медленно - 20-30 капель в 1 мин. Внутривенное вливание раствора ново¬каина оказывает и угнетающее влияние на функцию поджелу¬дочной железы, так как, включая сосудистые рецепторы, в зна¬чительной степени нейтрализуют стимулирующее действие сек-ретина; в) применение промедола, анальгина; при отсутствии достаточного обезболивающего эффекта делают подкожные инъекции 2% раствора промедола по 1-2 мл через 3-4 ч (в первые сутки) или 50% раствор анальгина по 1 мл 3-4 инъ¬екция в сутки. Нельзя применять морфин из-за его способности вызывать длительный спазм сфинктера Одди; г) нитроглицерин под язык, спазмолитики (папаверин, но-шпа 2% раствор по 2 мл; галидор 2,5% раствор по 2 мл, 2-3 раза).
2. Антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной терапии токсиемии дает хороший эффект оказывают внутривенные вливания ингибиторов.
Раньше широко применялись тразилол, цапал, инипрол и отечественный препарат пантрипин. В настоящее время исполь¬зуется контрикал, гордокс. Контрикал - суточная доза от 80000 до 1200ПЭБДв физиологическом растворе. Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата, а затем пе¬рейти на медленное капельное вливание контрикала. Гордокс вначале лечения вводится внутривенно медленно в большой дозе 500000 ЕД, а затем по 50000 ЕД в час в виде длительной ка¬пельной инфузии. В последующие дни после улучшения клини¬ческой картины и лабораторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД.
Можно применять метилурацил [который можно применять внутрь (по 0,25-0,5 3 раза в день .после еды), вводить внутримышечно (по 100-150 мл 0,8% раствора, приготовленного на 0,250/0 растворе новокаина) и вну¬тривенно (по 100-200 мл 0,5% раствора капельно 2раза в сутки). препарат обладает ингибирующим механизмом через свои основные свойства непосредственно оказывать проти¬вовоспалительные действия, анаболизирующее и т. д. Метилурацил угнетает альтерацию и экссудацию, стимулирует процессы пролиферации и повышает антитоксическую функцию печени .Комплексное применение контрикала и метилурацила повышает эффективность лечения острого пан¬креатита и сокращает показания к хирургическому вмешатель¬ству. Своевременно начатое комплексное лечение больных
в большинстве случаев предупреждает переход отека в некроз.
Кроме того, вводится 4% раствор амидопирина по 10 мл внутримышечно.
Антиферментное действие оказывают плазма, альбумин, ко¬торые вводят внутривенно по 200-250 мл.
Противопоказанием к применению ингибиторов протеиназ являются тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. Необходимо антиферментную терапию проводить под контролем коагулограммы.
4. Коррекция водно-электролитного баланса. под контролем определения ОЦК и ее компонентов, а введение жидкости - ЦВД, диуреза и со¬держания электролитов а).раствор Рингера.-Локка до 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы 1500 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г сахара; в) 10 мл 10% раствора хлористого кальция на протяжении 5-6 суток болезни; г) сухая плазма или 10% альбумин 100 мл; д) гемодез-400 мл медленно, капельно, вну¬тривенно.
5. Противошоковая терапия и повышение защитных реак¬ций организма
основаны на введении: а) реополиглюкина или полиглюкина до 1000 мл внутривенно; б)200-300 мл 10% рас¬твора альбумина в) 125 мл гидрокортизона струйно в вену (су¬точная доза З00-бОО мг); г) 2-Змг норадреналина в сутки; переливании крови, лучше свеже цитратной (тяжелым больным желательно наладить прямое переливание крови 200-500мл).
6. Антиаллергическая терапия сводится к применению десенсибилизирующих средств, которые обладают и антигистаминным действием: а) 2% .раствора димедрола по 1-2 мл 2 раза в сутки внутримышечно; б) 2,5% раствора пипольфена по 1-2 мл внутримышечно; в)25°/о раствора сернокислой маг¬незии по 10 мл 1 раз в сутки; г) 10% раствора хлористого каль¬ция 10 мл; д) 2% раствора супрастина по 1 мл в мышцу или вену.
7. Противовоспалительная терапия и борьба с хирургической инфекцией. Инфицированные осложнения панкреонекроза в поздней фазе раз¬вития заболевания остаются основными причинами высокой летально¬сти. Поэтому проведение рациональной антибактериальной профи-лактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патоге¬нетическое значение. Эффективная борьба с паралитической кишеч¬ной непроходимостью (назогастральная аспирация, медикаментозная и электрическая стимуляция моторики кишечника) является одной из мер традиционной их профилактики, но основное значение принадле¬жит правильному выбору антибактериального препарата и режима его введения.

Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия ко¬торых должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы - возбудителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического режима антибактери¬альной профилактики и терапии при панкреонекрозе. Важнейшей детер-минантой эффективности действия антибиотиков является их способ¬ность селективно проникать в ткани поджелудочной железы через гемато-панкреатический барьер.

Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.

Препаратами выбора, как для профилактического, так и лечебного при¬менения, являются следующие антимикробные средства: карбапенемы, це-фалоспорины III и IV поколения+метронидазол; фторхинолоны+метрони-дазол; защищенные ингибиторами пенициллины (пиперациллин/тазобак-там, тикарциллин/клавуланат). В схему антимикробной терапии целесо¬образно включение режима селективной деконтаминации желудочно-ки¬шечного тракта (пероральное введение фторхинолонов, аминогликозидов в комбинации с полимиксином М) и антифунгальных средств (флуконазол). Учитывая однонаправленный характер динамики некротического процесса от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный харак¬тер хирургических вмешательств, для эффективной антибактериальной профилактики и терапии следует предусмотреть возможность смены выше представленных режимов антибактериальной профилактики и терапии (подробнее режимы антибактериальной профилактики и терапии изложе¬ны в главе IV).8. Неспецифическая дезинтоксикационная терапия. При вы¬раженной интоксикации хороший эффект дает метод форсиро¬ванного диуреза а) предварительная водная нагрузка раствором Рингера- Локка от 750 до 1500 мл и 500 мл 370 раствора бикарбоната натрия; б) введение маннитола из расчета 1,0 на 1 кг массы больного струйно или час¬тыми, каплями; если позволяет давление, сочетать с 20 мл 2,4.% раствора эуфиллина.
10. Проводится симптоматическая кардиальная терапия.
11. Диетотерапия при остром панкреатите разработана Г. Н. Акжигитовым и Е. В. Олейниковой. Авторы на¬значали больным белково-углеводную диету. Диетотерапия про-водилась в два периода. В первые дни после голодания назна¬чался щадящий панкреатический стол (стол 1-п), который затем заменялся столом 2-п. Стол 1-п содержит 50 г белков, 25 г жи¬ров и 200 г углеводов (1225 кал.). Стол 2-п состоит из 100 г белков, 50 г жиров и 400 г углеводов (2450 кал.).
Схема питания: голод 3-4 дня от начала заболева¬ния, при этом разрешается пить боржоми. На 4-7-й день на¬значается стол 1-п при легком течении заболевания; на б -ой день при средней тяжести и тяжелом течении. Стол 2-п на¬значается на 8-11-й день при легком течении и на 11-20-й день при тяжелом течении заболевания.
МЕНЮ. 1. Супы вегетарианские, овсяная, манная, гречне¬вая каши, рисовая запеканка, макароны с тертым сыром, пудинг творожный. Гарниры: картофельное пюре, тушеная свекла, морковь, цветная капуста.
2. Отварные мясо и птица (или в виде паровых котлет), докторская колбаса, рыба: треска, судак), яичный белок, омлет, суфле, творог, простокваша.
"2. Фрукты ягоды некислых сортов, соки, кисели, желе, чай с молоком, .щелочные минеральные воды (боржоми, ессенту¬ки). Хлеб вчерашней выпечки, изделия из не сдобного теста. Исключаются продукты, вызывающие броже¬ние и повышенную секрецию (капуста, клюква, соленья, мари¬нады, сметана, блюда из бобовых, жирные и жареные блюда).
Опыт большинства хирургов показывает, что интенсивное, комплексное консервативное лечение острого панкреатита дает быстрый положительный эффект, задерживает развитие бо-лезни, исключает переход отечной формы панкреатита в де¬структивную и только небольшое количество больных нуж¬дается в раннем оперативном лечении .

Оперативное лечение Определение показаний к хирургиче¬скому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают: 1) безуспешность консервативной терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;
2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболева¬ние органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным;
3) случаи, когда острый пан¬креатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).
Больных оперируют с применением интубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После обнажения поджелудочной железы следует произвести блокаду ее, вводя в корень брыжейки по¬перечной ободочной и тонкой кишки 200 — 300 мл по¬догретого раствора новокаина 0,25 % , в который до¬бавлены трасилол (100 000 ЕД) или его аналоги и один из антибиотиков. При деструктивном панкреатите на поджелудоч¬ной железе выполняют одну из следующих операций: дренирование и тампонаду сальниковой сумки с рас¬сечением или без рассечения капсулы поджелудочной железы; дренирование забрюшинного пространства через люмботомию, оментопанкреатопексию с глухим швом брюшной полости или резекцию некротизированных участков поджелудочной железы. В оценке этих манипуляций нет единого мнения. Спорным является вопрос о необходимости произ¬водства послабляющих разрезов в области поджелудочной железы, ибо это не устраняет сдавления органа, состоящего из множества долек, за¬ключенных в отдельные капсулы. При панкреонекрозе капсула железы нередко оказывается расплавлен¬ной, а разрезы ведут к дополнительной травме органа и способствуют возникновению осложнений.
Не придавая исключительной роли декапсуляции, ее следует считать целесообразным элементом опера¬тивного вмешательства при деструктивном панкреати¬те, особенно при наличии утолщенной и уплотненной железы.
После операции за больным необходимо осущест¬влять индивидуальный уход, который может быть хо¬рошо организован лишь в отделении интенсивной те-рапии. Важно вести контроль, особенно в 1-е сутки после операции, за состоянием функций жизненно важных органов, нарушениями гомеостаза. Интенсивная тера¬пия заключается в своевременном снятии болевого синдрома, борьбе с инфекцией, нарушениями обмена. Необходимо систематически определять артериальное и венозное давление, КОС, глюкозу крови, гемато¬крит, делать рентгеноскопию грудной клетки, бороть¬ся с ателектазами, нарушением вентиляции легких, следить за изменением цвета кожи, склер глаз, мочи, состоянием и функцией кишечника. Из медикаментов с этой целью внутривенно вводят 60 —80 мл 10 % рас¬твора хлорида натрия, чередуя его со 100 мл 3 % хло-рида калия на изотоническом растворе хлорида на¬трия, а также прозерин подкожно. Важно наладить активную аспирацию отделяемого из брюшной полости через дренирующую трубку с по¬мощью отсоса, вакуумной установки или трехампульной системы. Промедол, атропин, димедрол, антиспастические препараты следует вводить регулярно, через равные промежутки времени, чередуя их с сердечными и со¬судистыми средствами по показаниям. Антибиотики необходимо назначать вначале внут¬ривенно, капельно, в составе вводимой жидкости (белковые препараты, глюкоза, витамины), потом внутримышечно. Тампоны из сальниковой сумки начинают подтяги¬вать на 4- 5 день с момента операции и сменяют на 7 —8 день, формируя достаточно широкий раневой канал. У больного с деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде может развиться острая печеночно-почечная недостаточность с энцефалопатическим синдромом. Для ее профилактики необходимо регулярное исследование аммиака и остаточного азота крови, суточного диуреза и количества отделяемой желчи, наблюдение за уровнем электролитов. При по¬явлении симптомов печеночной недостаточности пока¬зано внутривенное введение 2 % раствора глутаминовой кислоты на 5 % растворе глюкозы до 1 л в сутки, комплекса витаминов группы В, витаминов С и К. Питание больных через рот может быть начато только после снятия болей, исчезновения пареза же¬лудочно-кишечного тракта. Вначале больной получа¬ет в дробных дозах чай, кефир, кисель, затем присо¬единяются творог, мясные паровые кнели. Постепен¬но больного переводят на специальную диету. Пита¬ние через рот не исключает продолжения вливания плазмы, переливаний крови по показаниям, глюкозы с инсулином, витаминов. Диетотерапия при остром панкреатите: в первые дни назначают щадящую панкреати¬ческую диету — диета 1, которую затем сменяют дие¬той ІІ. Схема питания. Голод в первых 3 — 4 дня, разрешается пить боржом. При легком течении заболевания диету 1 назнача¬ют на 4 —7 день. При средней тяжести и тяжелом течении заболева¬ния диету 1 назначают на 5 — 10 день.
При легком течении диету ІІ назначают на 8 — 11 день, при тяжелом — на 11 — 12-й день. Большое значение для прогноза имеют правильно произведенные перевязки. Болезненные манипуляции в перевязочной целесообразно выполнять под легким наркозом закисью азота или за 10 мин до перевязки ввести больному промедол с атропином (по 1 мл). Со 2-го дня после операции через дренаж в сальниковую сумку можно ввести 100—150 мл раствора но¬вокаина с антибиотиками и раствором трасилола (25 000 — 50 000 ЕД). Извлекать тампоны из сальни¬ковой сумки, удалять секвестры следует особенно ос¬торожно. Большое внимание необходимо уделять ги¬гиене раны. Правильно произведенная широкая там¬понада сальниковой сумки предупреждает образова¬ние длительно не заживающих панкреатических сви¬щей. Крайне важен уход за полостью рта (полоскание 2-3 раза в день дезинфицирующим раствором). Плановые операции по поводу острого панкреатита должны выполняться по истечении 2 — 3 нед и пресле¬довать целью ликвидацию заболевания, вызвавшего острый панкреатит. Речь идет об операциях на органах гастропанкреато- дуоденальной зоны и внепеченочных желчных путях: резекция желудка по поводу желудочной или дуоде¬нальной язвы, операция по поводу дуоденостаза, холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, резекция под¬желудочной железы с селезенкой или без нее и др.
10. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
1. Режим: постельный.
2. Диета: голод, потом стол П
3. С обезболивающей целью Кеторолак 2.0-в/м 3р/день
4. С десенсибилизирующей целью Димедрол 1%-1.0 в/м 3р/день
5. С целью подавления секреции поджелудочной железы Сандостатин 1.0-в/в 3р/день
6. С противовоспалительной целью Ципрофлоксацин 400.0-в/в 2 раза в день
7. С целью понижения кислотности желудка Омез 40мг й1 раз в день
Гефал по 1ст. ложке 4р/в день
8. С целью ликвидировать спазм Дротаверин 2.0-в/м 3р/день
9. С целью коррекции водно-электролитного баланса и питания
5% раствор глюкозы 1200 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г сахара
0,9% натрия хлорида 400мл
Рингер-Локк 400мл
10. С антигипертензивной целью Лозартан 50мг по 1 т 1 р/в день
11. С отхаркивающей целью Амброксол 0,03мг по 1т 3р/в день
12. С целью нормализации стула Лактулоза по 1 ч ложке утром во время еды.

11. ПРОГНОЗ.
Учитывая клинические данные, объктивный осмотр и данные лабораторных исследований то при соблюдении режима, диеты и медикаментозной терапии прогноз благоприятный. Однако учитывая возраст и сопутствующую патологию могут развиться осложнения, чтобы их избежать следует тщательно наблюдать за пациенткой, повторять лабораторные исследования и вовремя проводить коррекцию лечения.
12. Дневники наблюдений
Дата Дневник Назначение и обследования
12.02.2013

T 36,7°С
Ps 76 уд/мин.
АД 140/80 мм рт. ст. на обеих руках Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость; незначительную боль в эпигастрии; Кожные покровы чистые, умеренной влажности, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание жесткое везикулярное, хрипов нет. ЧД = 19/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, правильные. ЧСС = 76/мин. АД = 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез в норме. Газы отходят. Стула нет. Назначения те же.
Обследования: альфа амилаза мочи !, копрограмма.
13.02.2013


13. Эпикриз
________________ поступила 06.02.13 с жалобами на сильные боли в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера, не сопровождающиеся тошнотой или рвотой и не иррадиирующие .
На основании вышеизложенных жалоб, а также анамнеза заболевания(Заболевание началось остро 05.02.2013 с сильных болей в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера, не сопровождающиеся тошнотой или рвотой и не иррадиирующие. Приступ не связывает с приемом пищи или физической нагрузкой.), анамнеза жизни(периодически повышение давления до 140/90 мм. рт. ст., данные из выписки от 06.02.2013) объективных данных(язык влажный, обложен белым налетом, болезненность в эпигастрии; при перкуссии тимпанический звук, при аускультации дыхание жесткое везикулярное. Диффузные сухие хрипы.; АД 140/90 мм.рт.ст. ), данных лабораторного исследования(значительное повышение СОЭ, повышено содержание АсАТ, АлАТ, альфа амилазы, поджелудочная железа не увеличена, неоднородно повышенной эхогенности, контуры нечеткие, мелкобугристые. Вирсунгов проток не расширен) можно поставить клинический диагноз:
Основной: острый панкреатит
Осложнение: не выявлено
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия .
Проводится лечение:

1. Режим: постельный.
2. Диета: голод, потом стол П
3. С обезболивающей целью Кеторолак 2.0-в/м 3р/день
4. С десенсибилизирующей целью Димедрол 1%-1.0 в/м 3р/день
5. С целью подавления секреции поджелудочной железы Сандостатин 1.0-в/в 3р/день
6. С противовоспалительной целью Ципрофлоксацин 400.0-в/в 2 раза в день
7. С целью понижения кислотности желудка Омез 40мг й1 раз в день
Гефал по 1ст. ложке 4р/в день
8. С целью ликвидировать спазм Дротаверин 2.0-в/м 3р/день
9. С целью коррекции водно-электролитного баланса и питания
5% раствор глюкозы 1200 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г сахара
0,9% натрия хлорида 400мл
Рингер-Локк 400мл
10. С антигипертензивной целью Лозартан 50мг по 1 т 1 р/в день
11. С отхаркивающей целью Амброксол 0,03мг по 1т 3р/в день
12. С целью нормализации стула Лактулоза по 1 ч ложке утром во время еды.
В настоящий момент пациентка продолжает лечение в стационаре.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: