Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные книги (DJVU, PDF, DOC, CHM), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Микробиология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст

История болезни: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст

+1

Скачать бесплатно историю болезни:
«Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст»



Клинический диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.

Ф.И.О.
Возраст
Пол мужской
Место работы, профессия
Домашний адрес.
Дата поступления 18.03.2004 г.
Кем направлен.
Диагноз при поступлении: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.
Клинический диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.
ХВН 1-2ст.
Операция: Флебэктомия справа комбинированным способом
Исход болезни Улучшение
Трудоспособность- временно нетрудоспособен


Жалобы
При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге.

История заболевания.
Считает себя больным около 20 лет, когда заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за мед помощью в поликлинику, направлен в ГГКБ №3 для оперативного лечения.

История жизни.
Больной родился в …. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Из перенесенных заболеваний отмечает: Флебэктомия слева в 1992г, простудные заболевания, вирусный гепатит в 1982г; туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Контакт с инфекционными больными в течении 14 суток- не было.
Аллергоанамнез не отягощен.


Настоящее состояние.
Общий осмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 176 см.
Вес: 80 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка – 3.5 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.



Система органов дыхания.
Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, ЧД = 18 в минуту, симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии – ясный легочный звук.
Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6см с обеих сторон.


Нижняя граница легких.
Линия Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье -
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро
Лопаточная X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка


Подвижность нижнего края легких.
Линия Правое легкое Левое легкое
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
Среднеключичная 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.





Система органов кровообращения.
Верхушечный толчок нормальный, в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 130/80мм рт. ст..
Границы относительной сердечной тупости:
- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;
- левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены.


Система органов пищеварения.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, б/болезненный, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.Пупок втянут. Расширенных вен, рубцов и грыж не наблюдается.
Печень и селезенка не пальпируются.


Размеры печени по Курлову.
Линия Размер
Передняя подмышечная 9 см
Среднеключичная 8 см
Правая окологрудинная 7 см

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Заднепроходное отверстие без особенностей. При пальцевом исследовании прямо кишки: тонус сфинктера достаточный, инфильтраты, опухоли не определяются. Предстательная железа эластичная, не увеличена.


Система органов мочевыделения.
Изменений наружных половых органов не выявлено.
Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.


Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствует.


Нервная система.
Сознание ясное, интеллект сохранен, настроение подавленное. Менингиальные симптомы отсутствуют.
Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.


Местный статус.
На правой ноге в бассейне БПВ и МПВ на голени и бедре имеются варикозно расширенные вены, мягко-эластической консистенции, кожа в области внутренней лодыжки гиперпигментированна. “Маршевая” проба положительная.

Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге, анамнеза заболевания, положительной “Маршевой” пробы выставлен диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.



План обследования больного.
1. ОАК+ биохимия
2. ОАМ
3. Кал
4. Кровь на RW
5. УЗИ печени, почек , селезенки.
6. ФГ
7. ЭКГ



Результаты лабораторных и других вспомогательных методов.

ОАК от 15.03.2004.
Er – 4,6 x 1012 /л, Hb – 146 г/л, Le – 8,8 x 109 /л, Э – 3, С – 67, Л – 25, М – 5, СОЭ – 10 мм/ч. ЦП- 0,9.
Заключение: в пределах нормы.
ОАМ от 25.03.2004.
Цвет – св-ж, реакция – кислая, УВ – 1018, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Заключение: в пределах нормы.
Анализ кала на я/глист. от 23.03.2004.
Я/глист. – не обнаружены.
Кровь на RW от 20.03.2004.
RW отр.
УЗИ печени от 23.03.2004.
Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
УЗИ почек от 23.03.2004.
Правая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Левая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Заключение: патологии не выявлено.
УЗИ селезенки от 23.03.2004.
Контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Эхоструктура однородная. Размеры селезеночной вены 06 мм.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
ЭКГ от 18.03.2004.
Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 64 – 74/мин.
ФГ от 11.03.2004-№4509.
Патологии не выявлено.


Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге, анамнеза заболевания, положительной “Маршевой” пробы выставлен диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.


План лечения больного.

Показано оперативное лечение. Операция- флебэктомия справа, комбинированным способом.


Предоперационный эпикриз.

Больной поступил с жалобами на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге. Развитие болезни происходило постепенно. Данный диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и специальных методов обследования. Планируется оперативное лечение.Риск операции 1 степени. Согласие больного получено.


Протокол оперативного вмешательства.

Диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.
ХВН 1-2ст.
Операция: флебэктомия справа, комбинированным способом.
Дата: 19.03.2004.
Метод обезболивания: СМА
Осложнения: не выявлены.
Операция плановая.

Флебэктомия справа, комбинированным способом.

Разрез под правой паховой складкой. Выделена, пересечена и перевязана у устья БПВ. Притоки ее пересечены и перевязаны. Основной ствол БПВ на бедре и голени удален по Бебкоку 3 отрезками до внутренней лодыжки. Варикозно расширенные коллатерали иссечены на бедре и голени из отдельных разрезов. Выявлены 2 перфорантные вены на голени. перевязаны по Коккету, пересечены. Малая подкожная вена удалена по Бебкоку 2 отрезками от наружной лодыжки до подколенной ямки. Гемостаз. Швы на кожу. Йод. Ас.повязка.

Прогноз заболевания.

Прогноз заболевания в отношении жизни благоприятный, в отношении трудоспособности – временная утрата трудоспособности.


Дневники.

28.02.2002. Жалобы на боль в области раны, слабость.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 78 ударов в минуту, АД 115/65 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул - нет, диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.

03.03.2002. Жалобы на боль в области раны, слабость.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 78 ударов в минуту, АД 125/75 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул - нет, диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.





Этапный эпикриз.
Больной ФИО, возраст лет, поступил в ГКБ № 3 18.0.2004 г. с диагнозом: Варикозное расширение вен правой нижней конечности
Из анамнеза заболевания: Считает себя больным около 20 лет, когда заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за мед помощью в поликлинику, направлен в ГГКБ №3 для оперативного лечения.
Результаты лабораторных и других вспомогательных методов:

ОАК от 15.03.2004.
Er – 4,6 x 1012 /л, Hb – 146 г/л, Le – 8,8 x 109 /л, Э – 3, С – 67, Л – 25, М – 5, СОЭ – 10 мм/ч. ЦП- 0,9.
Заключение: в пределах нормы.
ОАМ от 25.03.2004.
Цвет – св-ж, реакция – кислая, УВ – 1018, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Заключение: в пределах нормы.
Анализ кала на я/глист. от 23.03.2004.
Я/глист. – не обнаружены.
Кровь на RW от 20.03.2004.
RW отр.
УЗИ печени от 23.03.2004.
Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
УЗИ почек от 23.03.2004.
Правая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Левая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Заключение: патологии не выявлено.
УЗИ селезенки от 23.03.2004.
Контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Эхоструктура однородная. Размеры селезеночной вены 06 мм.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
ЭКГ от 18.03.2004.
Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 64 – 74/мин.
ФГ от 11.03.2004-№4509.
Патологии не выявлено.

Лечение больного.
Операция: флебэктомия справа, комбинированным способом.
Дата: 19.03.2004. Метод обезболивания: СМА
Осложнения: не выявлены.

Рекомендации:
1. Наблюдение у хирурга по месту жительства.
2. Соблюдение режима физических нагрузок.


Похожие материалы: