Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Диффузно-узловой токсический зоб II степени. Тиреотоксикоз II степени

История болезни: Диффузно-узловой токсический зоб II степени. Тиреотоксикоз II степени

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Диффузно-узловой токсический зоб II степени. Тиреотоксикоз II степени»



Содержание

• Формальные данные 1
• Anamnesis morbi 2
• Anamnesis vitae 3
• Данные объективного обследования 4
• Общие данные 4
• Status localis morbi 9
• Лабораторные и инструментальные исследования 10
• Диагноз и его обоснование 12
• Дифференциальный диагноз 12
• Лечение данного заболевания 14
• Оперативное лечение 15
• Дневник 16
• Выписной эпикриз 17
• УИРС 18
• Список литературы


I. Формальные данные
Ф.И.О. больного: ****************************************
Профессия и место работы:
Возраст: 23.09.1947 (57) лет
Пол: Женский
Семейное положение: Замужем
Место рождения:
Место постоянного жительства:
Дата поступления: 02.2005
Дата выписки: 03.2005
Диагноз при поступлении: Гиперфункция щитовидной железы с тиреотоксикозом
Диагноз клинический: Диффузно - узловой токсический зоб II ст. Тиреотоксикоз II ст.
-осложнения: нет
-сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Мастит.
Название операции: Hemythyreoidectomia
Дата: 02.03.2005
Начало операции: 10:05
Конец операции: 12:00
Обезболивание: Инфильтративная анестезия по методу Вишневского (Solutio Novocaini 0,5%)
Хирург: Шпилевой П.К.
Послеоперационные осложнения: нет
Исход болезни: Заживление ран первичным натяжением.
Ф.И.О. куратора: ********************
Курс: III
Факультет: ЛПФ
Группа:


II. Анамнез данного заболевания
(Anamnesis morbi)
Жалобы при поступлении:
Основные:
• сердцебиение
• эмоциональная лабильность
• дрожь, потливость
• повышенная раздражительность, плаксивость
• нарушение сна
• ощущение дискомфорта в области шеи
• повышенная жажда
• ощущение внутреннего жара
• общая слабость
Сопутствующие:
• тошнота

Начало и дальнейшее развитие данного заболевания
Cчитает себя больной с июня 2004г., когда ощутила эмоциональную лабильность, появилась суетливость, чувство жара в области лица ,резкое снижение веса.
Обратилась в эндокринологический диспансер, была осмотрена эндокринологом, проведено УЗИ щитовидной железы, поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб II ст., тиреотоксикоз II ст. Были назначены тиреостатики на которые развилась аллергическая реакция по типу крапивницы и бронхоспазма. Тиреостатики были отменены и предложено оперативное лечение.
24.02.2005г. больная обратилась в приёмный покой клиник СибГМУ и была госпитализирована для хирургического лечения.


III. Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)

**************************************** родилась 23 сентября 1947г. в городе от второй беременности. Роды были физиологическими, в срок. В семье родителей было двое детей. Питание было полноценным.
Окончила 9 классов средней образовательной школы, техникум. После техникума всю жизнь работала. В детстве переболела корью, ветрянкой. Была прооперирована по поводу мастита.



Семейный анамнез
Замужем, имеет двоих детей (дочерей).
Родители умерли: мать в 1995г., отец в 1990г. Со слов пациентки мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта. У старшей дочери хроническое воспаление придатков. Наличие наследственных заболеваний, нервно-психических, венерических, туберкулёза, малярии отрицает.

Профессиональный анамнез
Работала ведущим геологом, профессиональных заболеваний нет.

Социальный анамнез
Любовь Макаровна живёт в частном благоустроенном доме со всеми удобствами вдвоём с мужем. Питание достаточное, регулярное, полноценное.

Половой анамнез
Развивалась согласно возрасту, менструация началась в 13 лет. Пять беременностей из них двое родов, три аборта. Роды были физиологическими, в срок.

Аллергологический анамнез
Аллергическая реакция на тиреостатические препараты: (Тирозол, мерказолин)

Вредные привычки
Алкоголь употребляет только в праздники, не курит, наличие других вредных привычек отрицает.


IV. Данные объективного обследования
А. Общие данные.
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное. Общий вид больной: соответствует возрасту. Положение больной: активное. Выражение лица: осмысленное.
Температура: 36,6 С
Пульс: 98 /мин
Частота дыхательных движений: 18/мин
Рост: 160 см
Вес: 56 кг
Тип телосложения: гиперстенический
АД: 140/100

Кожа, слизистые оболочки, волосы, ногти: кожные покровы обычной окраски, эластичные, влажные, тургор умеренный. Слизистые оболочки гладкие, влажные, розового цвета, без налета. Ногти бледно-розового цвета, блестящие, без деформаций, нормальной формы.

Подкожно-жировой слой: развит несколько избыточно, распределен равномерно.

Опорно-двигательный аппарат:
Мышечная система: развитие умеренное, симметричное, тонус мышц выражен нормально, болезненности при пальпации нет, гипертрофии, атрофии отдельных групп мышц нет.
Костная система: при осмотре видимых деформаций костей не отмечается. Утолщения концевых фаланг пальцев нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы, пропорция конечностей правильная. При пальпации болезненности нет. Осанка правильная.
Суставы: симметричны, нормальной конфигурации, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Симптом флюктуации отрицателен. Движения сохранены в полном объеме.

Лимфатические узлы: не увеличены, не пальпируются.

Ротовая полость: Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, без налета. Миндалины нормальной величины (не выходят за пределы небных дужек), бледно розового цвета, без налета. Зубы санированы Десны бледно-розовой окраски, безболезненные, гладкие, блестящие. Мягкое и твердое небо гладкое, влажное, розового цвета. Зев и задняя стенка глотки розовые, влажные, чистые, без налета.

Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Обе доли щитовидной железы несколько увеличены в размере, с достаточно точными контурами, плотно-элластической консистенции, видны и подвижны при глотании.

Грудная клетка: имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол более 90°, межреберные промежутки не расширены, ход ребер умеренно горизонтален.

Пальпация: при пальпации болевых точек не выявлено. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками обеих половин, не изменено.

Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Гамма звучности над передними и задними отделами легких не изменена.

Топографическая перкуссия:
Границы правого лёгкого :
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Границы левого лёгкого :
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.

Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии звук не изменен.

Осмотр и пальпация области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации и выпячиваний нет. Дрожание в области сердца, эпигастральная пульсация не определяется. При пальпации болевых точек нет. Толчок правого желудочка не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см, характер положительный.


Перкуссия:
Границы относительной тупости:
- правая: IV межреберье 2 см от правого края грудины
- левая: кнутри от среднеключичной линии
- верхняя: расположена на III ребре слева
Границы абсолютной тупости сердца:
- верхняя: IV ребро
- правая: левый край грудины
Ширина сосудистого пучка: 6,5 см.
Длинник сердца: 14 см.
Поперечник сердца: 12,5 см.

Аускультация: тоны сердца четкие, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Первый тон на верхушке и в точке Боткина выслушивается после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком, громче и ниже II тона по тональности. II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, громче, выше и короче I тона, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии. Расщепления тонов не выявлено, патологических сердечных шумов нет.

Аорта и сосуды: видимой пульсации артерий и вен не выявлено. Расширенных вен нет, венный пульс не выражен. Патологические тоны и шумы на сосудах не выслушиваются.

Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы, стенка артерий эластичная. Частота пульса 98 уд\мин.

Артериальное давление: 130\80 мм.рт.ст.

Живот: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, подкожные вены не расширены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Видимой перистальтики не наблюдается, метеоризма нет.

Желудок: видимой перистальтики нет, при перкуссии и аускультативной африкции нижняя граница определяется на 2 см выше пупка. Шум плеска не определяется. При пальпации край большой кривизны ровный, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.



Кишечник: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшная стенка не напряжена.

Глубокая пальпация:
слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная, урчание не определяется.
сигмовидная кишка: расположена правильно, диаметром 2,5 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2,5 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая, ровная, болезненна, урчание не определяется.
восходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2,5 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 3 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

Поджелудочная железа: не пальпируется

Печень: при пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы желчного пузыря отрицательные

Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis

Размеры печени по Курлову:
I. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 14см.
II. От основания мечевидного отростка до нижней границы – 6см.
III. От основания мечевидного отростка до левой границы – 5см.

Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 12см
Поперечник = 6см
Верхняя граница: IX ребро

Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l.scapularis


Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis

Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом поколачивания отрицателен с обоих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется, при пальпации не выходит из-под лонного сочленения.


Нервная система
Ориентировка во времени, месте и ситуации сохранена; контакт активный; внимание направленное и устойчивое; память на текущие и прошлые события сохранена; речь правильная, мышление логичное; уровень интеллекта высокий; реакция на заболевание - адекватная.


Б. Данные исследования заболевшего участка
(Status localis morbi)
Осмотр: Обе доли щитовидной железы видны при глотании (увеличение до II ст).
Пальпация: Обе доли щитовидной железы несколько увеличены в размере с достаточно точными контурами, плотно-эластичной консистенции, видны и подвижны при глотании. В нижней трети левой доли слабо пальпируется небольшой узелок плотной консистенции. Структура железы неоднородна. С положительными симптомами гормональной тиреоидной интоксикации.

На основании осмотра и пальпации заболевшего участка предварительный дооперационный диагноз: диффузно-узловой токсический зоб II ст., тиреотоксикоз II ст.


Куратор: ********************__________________


В. Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови:

Показатель Данные Норма
25.02.2005 07.03.2005
Эритроциты 4,31 4,4 3,7-4,7 т/л
Гемоглобин 133 136 115-145 г/л
ЦП 0,9 0,9
Лейкоциты 3,6 6,0 4,78-7,68 г/л
п/я 1 1 0-6%
с/я 59 63 47-72%
Эозинофилы 1 1 0,5-5%
Лимфоциты 35 37 19-37%
Моноциты 4 5 3-11%
СОЭ 11 13 2-15 мм/г

Биохимический анализ крови:

Показатель 25.02.05 Норма
билирубин 14,4 8,55-20,5
общий белок 72,2 65-85
глюкоза 5,9 3,5-5,7
АСТ (мккат/л) 24,0 до 35
АЛТ (мккат/л) 35,0 до 35
α-амилаза 47,0 до 95
щелочная фосфатаза 283,0 70-270
мочевина (ммоль/л) 4,5 2,5-8,3
креатинин (ммоль/л) 0,09 0,044-0,12

Показатели гемостаза:

Протромбиновый п-ль 83,3 80-105 %
АЧТВ 29 25-35 сек
Фибриноген общ. 3,5 2,5-3,5 г/л
Фибриноген B отр.


Общий анализ мочи на 25.02.05.:

показатель данные
цвет св.-желтый
прозрачность прозрачная
уд. вес 1,018
белок отр.
микроскопия эпителия: единичный
плоск. эпителий
микроскопия лейкоцитов: 1-2 в п/з

ИФА

Наименование анализа результат норма
Т4 свободный 36,70 9,14-23,8
ТТГ 0,01 0,47-4,64
Т3 -- 0,45-1,37
Т4 -- 45-120

УЗИ

правая доля 51.8 х 21,2 х 21,1 мм
левая доля 51,1 х 19,9 х 22,5 мм
перешеек 7


V. Диагноз и его обоснование:


На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, исследования заболевшего участка, дифференциального исследования, данных лабораторного и инструментального анализов обоснованный диагноз: диффузно-узловлй токсический зоб II степени, тиреотоксикоз II степени.

Дифференциальный диагноз
Изучая целостную картину заболевания (клинические проявления, данные лабораторных и инструментальных исследований), можно предположить следующие заболевания:

Признаки НЦД Миокардит Токсическая аденома Симпт. пациентки (ДУТЗ)
потливость непостоянная может быть небольшая повышенная
головные боли характерны могут быть не характерны не выражены
похудание периодическое не характерны небольшое резкое
масса тела нормальная нормальная может быть снижена соотв. норме после резкой потери веса
отёки не характерны характерны не характерны не выражены
симптом Мари крупный, непостоянный, размашистый не характерен может быть значительно выражен
увеличение щитовидной железы не характерно не характерно характерно в виде узла диффузно – узловое увеличение
нервно – психические нарушения выражены не характерны выражены значительно выражены
одышка не характерна характерна не характерна при физ. нагрузке
тахикардия непостоянная при физ. нагрузке умер. выражена значит. выражена
боли в области сердца неинтенсивная тупая, не купир. нитроглицерином не интенсивные не беспокоят
границы сердца в норме расширены м/б расширены расширены
тоны сердца в норме ослаблены в норме усилены
нарушение ритма сердца не характерно чаще экстрасистолы могут быть синусовая тахикардия
экзофтальм не характерен не характерен характерен выражен
симптомы тиреотоксикоза не характерны не характерны характерны выражены
пальпация щитовидной железы без изменений без изменений пальпаторно – плотный узел пальпаторно –диффузное увеличение
сканирование щитовидной железы без изменений без изменений «горячий узел» диффузное увеличение
УЗИ щитовидн. железы без изменений без изменений выявление узлов увеличение, признаки ДТЗ


VI. Лечение данного заболевания, общие принципы

Лечение данного больного: оперативрым путём, удаление части щитовидной железы.

Показания к операции:
Показаниями к операции являются: изменения со стороны щитовидной железы, сердечно-соудистой системы, психики больной, невозможность применения медикаментозного лечения всвязи с развивающейся аллергией.

Противопоказания:

Противопоказаний нет.

Подготовка к операции:

• психопрофилактика.
• гигиенический душ
• смена нательного и постельного белья
• премедикация: Sol. Promedoli 2%-1,0 вм
Sol. Sibazoni 2% - 2,0 вм

Предоперационный эпикриз

Больная, **************************************** 1947 г.р. поступила в клинику СибГМУ 25.02.2005, были проведены обследования органов внутренних систем, лабораторные исследования крови мочи, УЗИ щитовидной железы, противопоказаний к операции нет. Предполагаемая операция Hemithyreoidectamia будет проводиться под местной анестезией. Больная с операцией согласна.

Оперативное лечение:
Операция была проведена 02.03.2005 г в 10:05.
Анестезия: инфильтрационная анестестезия по методу Вишневского-Sol. Novocaini 0,5 % до появления «лимонной корочки»
Положение больной: на спине, под лопатками валик, голова слегка откинута назад.
Обработка операционного поля: область шеи и верхняя часть груди обрабатывается спиртовым раствором йода 5 % , 2 раза, затем его избыток удаляется 96 % спиртом.
Техника операции: операционный доступ выполняется по нижней складке шеи, делается линейный разрез длинной 8 см, послойно рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция. По ходу разреза выполняется остановка кровотечений из мелких сосудов с помощью метода диатермии.
Затем обнажаются, m. Sternohyoidei, m. Sternothyroidei, m.Omohyoidey покрывающие щитовидную железу спереди. Далее происходит выделение щитовидной железы и наложение лигатур на кровоснабжающие её артерии, освобождение левой доли железы от фасциальной капсулы, а внутреннюю капсулу оставляют. Далее производят отсечение доли железы со стороны трахеи, но оставляют небольшую её часть. После удаления доли рана была санирована Sol. Furacilini (1:5000) и послойно ушита. На кожу были наложены узловые швы на расстоянии 1 см друг от друга, вставлены 2 резиновых дренажа. На рану была наложена асептическая повязка.



Куратор: ********************____________


Дневник
дата t, пульс, АД. дневник
01.03.05 t - 36,6
Ps - 90
АД – 145/100 состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы телесного цвета, язык не обложен, дыхание везикулярное, перкуторный звук легочной, тоны сердца ясные, живот участвует в акте дыхания равномерно. При внешнем осмотре обе доли видны и подвижны при глотании
02.03.05 t – 36,7
Ps – 100
Ад – 150/110


Сегодня больной будет проведено оперативное лечение, состояние больной удовлетворительное, настроение хорошее, больной проведена предоперационная подготовка к операции, и проведена премедикация в/м Промедола 2% 1 мл
03.03.05 t – 37,3
Ps – 96
АД – 140/100 Состояние больной средней тяжести. Жалобы на боли в ране. Повязка чистая , сухая. Со стороны сердечно сосудистой , дыхательной, пищеварительной, мочеполовой костно-мышечной систем патологий не наблюдается.
04.03.05 t – 37,1
Ps – 85
АД – 140/110 Состояние больной удовлетворительное, аппетит хороший. Жалобы на боли в ране. Повязка чистая , сухая. Со стороны сердечно сосудистой , дыхательной, пищеварительной, мочеполовой костно-мышечной систем патологий не наблюдается.
05.03.05 t – 36,8
Ps – 89
АД – 130/90 Состояние больной удовлетворительное. Боли в ране беспокоят меньше. Края раны слегка припухлые. При пальпации умеренно болезненные. Признаки раневой инфекции отсутствуют. Повязка чистая , сухая.
06.03.05 t – 336?
Ps – 90
Ад – 140/100 Состояние больной удовлетворительное. Боли в ране беспокоят меньше. Других жалоб нет. Повязка чистая , сухая. Рана зажила первичным натяжением. Послеоперационных осложнений нет. Больная подготовлена к выписке.


Куратор: ********************______________


Выписной эпикриз.
**************************************** поступила в КОХ СибГМУ 25 февраля 2005г. с жалобами на :
• Эмоциональную лабильность
• Потливость
• Чувство жара в области лица
• Суетливость
• Резкое снижение веса
На основании жалоб больной, данных анамнеза, объективного обследования, данных параклинических исследований был поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: диффузно – узловой токсический зоб
II ст., тиреотоксикоз II ст.
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., мастит
02.03.2005г. пациенту была проведена операция hemithyreoidectamia под местной анестезией по Вишневскому. Операция прошла успешно. В послеоперационном периоде отмечались боли умеренной интенсивности в области операционной раны. Рана была чистая, зажила первичным натяжением. Послеоперационных осложнений нет. 06.03.05 больная выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендации лечащего врача:
1. Наблюдение у хирурга и эндокринолога по месту жительства
2. уход за послеоперационным рубцом
3. Лечение сопутствующих заболеваний


УИРС

Эмбриология.
У зародыша щитовидная железа представляет собой выпячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь книзу, она образует ductus thyreoglossus, преобретая двудольную структуру. В редких случаях одна или обе доли щитовидной железы не развиваются. При остановке миграции эмбриональной ткани возможно образование так называемой "язычной щитовидной железы". Известны случаи, когда участки тиреоидной ткани локализуются и в других местах по ходу трахеи. Иногда они инфицируются или подвергаются злокачественному перерождению. Зародышевая тиреоидная ткань обладает свойством перемещаться вслед за вилочковой железой в грудную клетку, где спустя десятилетия способна дать начало загрудинному зобу со сдавлением трахеи или возвратного гортанного нерва.
Гистология
Микроскопически ткань щитовидной железы состоит преимущественно из сферических тиреоидных фолликулов. В норме каждый фолликул представляет собой один слой кубовидных клеток, окружающих полость, заполненную вязкой гомогенной массой - коллоидом. В состоянии повышенной функции фолликулярные клетки приобретают цилиндрическую форму, а в условиях гипофункции уплощаются. Между фолликулами располагаются кровеносные капилляры и нервные окончания, непосредственно контактирующие с наружной поверхностью фолликулов. Апикальная (обращенная к заполненной коллоидом полости) поверхность каждой фолликулярной клетки (тиреоцита) снабжена микроворсинками, проникающими в коллоид.
Щитовидная железа взрослого человека содержит и парафолликулярные или К-клеткй в межфолликулярной соединительной ткани, которые вырабатывают пептидный гормон - кальцитонин. Они отличаются от фолликулярного эпителия большим числом митохондрий и присутствием электронно-плотных гранул.
Анатомия
По форме щитовидная железа напоминает бабочку. Она расположена перед трахеей, непосредственно под щитовидным хрящом гортани. В ней различают две боковые доли, расположенные по обе стороны трахеи, связанные между собой перешейком. Вес щитовидной железы колеблется между 25 и 35 г. У новорожденного ребенка она весит только 1-2 г. В период пубертатного развития она быстро нарастает, а в возрасте старше 50 лет наступает ее медленное обратное развитие. Боковые доли щитовидной железы задней поверхностью прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу. За задне-боковыми поверхностями боковых долей щитовидной железы находятся сосудисто-нервные пучки шеи. Сонные артерии проходят по продольным бороздкам, образованным по задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Форма боковых долей железы яйцевидная с верхушкой, направленной кверху.

Размеры доли: в длину 6- 8 см, в ширину 2-4 см, в толщину 1,5-2,5 см. Каждая доля имеет по два полюса - верхний и нижний. Краниальные полюсы достигают середины щитовидного хряща, а нижние - VI кольцевидного хряща трахеи или отстоят на 2-3 см над ключицей. Перешеек лежит на передней поверхности трахеи между II и IV хрящевым кольцом. Нередко он достаточно широк и покрывает перстневидный хрящ. В 1-2% случаев перешеек может отсутствовать. В зависимости от устройства фасций шеи (по Шевкуненко) шитовидная железа покрывается висцеральным и париетальным листком IV шейной фасции. Висцеральный листок ее некоторыми авторами считается собственной капсулой щитовидной железы. Эта капсула состоит из более рыхлой соединительной ткани, сросшейся с железой и образующей перегородки, разделяющие паренхиму железы на дольки. Париетальный листок фасции образует поверхностную оболочку железы, которую легко отделить от нее.

Физиология
Предшественником Т4 и Тз является аминокислота L-тирозин. Присоединение йода к фенольному кольцу тирозина обеспечивает образование моно- или дийодтирозинов. Если к тирозину с помощью эфирной связи присоединяется второе фенольное кольцо, то образуется тиронин. К каждому из двух или сразу к обоим фенольным кольцам тиронина может примкнуть один или два атома йода в мета-положении по отношению к аминокислотному остатку. Т4 представляет собой 3,5,3,5-тетрайодтиронин, а Тз - 3,5,3-трийодтиронин, т. е. содержит меньше на один атом йода в "наружном" (лишенном аминокислотной группировки) кольце. Значительная гибкость пространственной структуры молекулы тиреоидных гормонов, определяемой поворотом обоих колец тиронина по отношению к аланиновой части, играет существенную роль во взаимодействии этих гормонов со связывающими белками плазмы крови и клеточными рецепторами. Основным природным источником йода служат морские продукты. Миниальная суточная потребность в йоде (в пересчете на йодид) для человека - около 80 мкг, но в отдельных местностях, где с профилактической целью примеряется йодированная соль, потребление иодида может достигать 500 мкг в сутки. Содержание иодида определяется не только тем его количеством, которое поступает из желудочно-кишечного тракта, но и "утечкой" из щитовидной железы (в форме около 100 мкг в сутки), а также периферическим дейодированием йодтиронинов.
Щитовидная железа обладает способностью концентрировать йодид из плазмы крови. Аналогичной способностью обладают и другие ткани, например, лизистая желудка и слюнные железы. Процесс переноса иодида в фолликуляр-эпителий энергозависим, насыщаем и осуществляется сопряженно с обратной транспортировкой натрия мембранной натрий-калий-аденозинтрифосфатазой (АТФазой). Система перемещения иодида не строго специфична и обусловливает доставку в клетку ряда других анионов (перхлорат, пертехнетат и тиоцианат), которые являются конкурентными ингибиторами процесса накопления йодида в щитовидной железе.
Как уже отмечалось, помимо йода, составной частью тиреоидных гормонов является тиронин, образующийся в недрах молекулы белка - тиреоглобулина. го синтез происходит в тиреоцитах. На долю тиреоглобулина приходится 75% сего содержащегося и 50% синтезирующегося в каждый данный момент белка щитовидной железе.
Йодид, попавший внутрь клетки, окисляется и ковалентно присоединяется к остаткам тирозина в молекуле тиреоглобулина. Как окисление, так и йодирование тирозильных остатков катализируются присутствующей в клетке пероксидазой. Хотя активная форма йода, йодирующая белок, точно неизвестна, но прежде чем произойдет такое йодирование (то есть процесс органификации йода) должна образоваться перекись водорода. Йодированию подвергаются как тирозильные, так и монойодтирозильные остатки в молекуле тиреоглобулина. На этот процесс влияет природа рядом расположенных аминокислот, а также третичная конформация тиреоглобулина. Пероксидаза представляет собой мембранно-связанный ферментный комплекс, простетическую группу которого образует гем. Гематиновая группировка абсолютно необходима для проявления активности фермента.
Молекулярная масса зрелого тиреоглобулина 660 000. Он обладает, по-видимому, уникальной третичной структурой, способствующей конденсации йодтирозильных остатков. Действительно, содержание тирозина в этом белке мало отличается от такового в других белках, причем йодирование тирозильных остатков может происходить в любом из них. Однако реакция конденсации осуществляется с достаточно высокой эффективностью, вероятно, только в тиреоглобулине.
Последовательность синтеза тиреоглобулина в фолликулярной клетке щитовидной железы происходит так. Весь процесс направлен в одну сторону: от базальной мембраны к апикальной и далее - в коллоидное пространство. Образование свободных тиреоидных гормонов и поступление их в кровь предполагает существование и обратного процесса. Последний складывается из ряда этапов. Вначале содержащийся в коллоиде тиреоглобулин захватывается отростками микроворсинок апикальной мембраны, образующими пузырьки пиноцитоза. Они перемещаются в цитоплазму фолликулярной клетки, где их называют коллоидными каплями. В свою очередь они сплавляются с микросомами, образуя фаголизосомы, и в их составе мигрируют к базальной клеточной мембране. В ходе этого процесса происходит протеолиз тиреоглобулина, во время которого образуются Т4 и Тз. Последние диффундируют из фолликулярной клетки в кровь. В самой клетке происходит также частичное дейодирование Т4 с образованней Т3. В кровь попадает и некоторая часть йодтирозинов, йода и небольшое количество тиреоглобулина. Последнее обстоятельство имеет существенное значение для осмысливания патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, для которых характерно присутствие в крови антител к тирео-глобулину. В отличие от прежних представлений, согласно которым образование таких аутоантител связывали с повреждением тиреоидной ткани и попаданием тиреоглобулина в кровь, в настоящее время доказано, что тиреоглобулин поступает туда и в норме.
В процессе внутриклеточного протеолиза тиреоглобулина в цитоплазму фолликулярной клетки проникают не только йодтиронины, но и содержащиеся в белке в большом количестве йодтирозины. Однако в отличие от Т4 и Тз они быстро дейодируются ферментом, присутствующим в микросомной фракции, с образованием йодида. Большая часть последнего подвергается в щитовидной железе утилизации, но некоторое его количество все же выходит из клетки в кровь. Дейодирование йодтирозинов обеспечивает в 2-3 раза больше йодида для нового синтеза тиреоидных гормонов, чем транспортировка этого аниона из плазмы крови в щитовидную железу, и поэтому играет основную роль в поддержании синтеза йодтиронинов.
За сутки щитовидная железа продуцирует примерно 80-100 мкг Т4. Период полужизни этого соединения в крови составляет 6-7 дней. Ежесуточно в организме распадается около 10% секретируемого Т4. Скорость его деградации, как и Тз, зависит от их связывания с белками сыворотки и тканей. В нормальных условиях более 99,95% присутствующего в крови Т4 и более 99,5% Тз связано с белками плазмы. Последние выступают в роли буфера уровня свободных тиреоидных гормонов и одновременно служат как бы местом их хранения. На распределение Т4 и Т3 среди различных связывающих белков влияют рН и ионный состав плазмы.
Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия, но больше всего их влияние сказывается на клеточном ядре. Они могут непосредственно воздействовать и на процессы, протекающие в митохондриях, а также в клеточной мембране. У млекопитающих и человека тиреоидные гормоны особенно важны для развития ЦНС и для роста организма в целом. Давно известно стимулирующее действие этих гормонов на скорость потребления кислорода (калоригенный эффект) всем организмом, а также отдельными тканями и субклеточными фракциями. Существенную роль в механизме физиологического калоригенного эффекта Т4 и Тз может играть стимуляция синтеза таких ферментых белков, которые в процессе своего функционирования используют энергию аденозинтрифосфата (АТФ), например, чувствительной к оубаину мембранной натрий-калий-АТФ-азы, препятствующей внутриклеточному накоплению ионов натрия. Тиреоидные гормоны в сочетании с адреналином и инсулином способны непосредственно повышать захват кальция клетками и увеличивать концентрацию в них циклической аденозинмонофосфорной кислоты МФ), а также транспорт аминокислот и сахаров через клеточную мембрану.
Особую роль играют тиреоидные гормоны в регуляции функции сердечно-сосудистой системы. Тахикардия при тиреотоксикозе и брадикардия при гипотиреозе характерные признаки нарушения тиреоидного статуса. Эти (равно как многие другие) проявления заболеваний щитовидной железы долгое время относили за счет повышения симпатического тонуса под действием тиреоидных гормонов. Однако в настоящее время доказано, что избыточное содержание последних в организме приводит к снижению синтеза адреналина и норадреналина в надпочечниках и уменьшению концентрации катехоламинов в крови. При гипотиреозе концентрация катехоламинов возрастает. Не получили подтверждения и данные о замедлении деградации катехоламинов в условиях избыточного содержания тиреоидных гормонов в организме. Вероятнее всего, что за счет непосредственного (без участия адренергических механизмов) действия тиреоидных гормонов на ткани меняется чувствительность последних к катехоламинам и медиаторам парасимпатических влияний. Действительно, при гипотиреозе описано увеличение числа b-адренорецепторов в ряде тканей (в том числе сердце). Механизмы проникновения тиреоидных гормонов в клетки изучены недостаточно. Независимо от того, имеет ли здесь место пассивная диффузия или активный транспорт, эти гормоны проникают в клетки-"мишени" достаточно быстро.
Регуляция секреции Т4 и Т3 может осуществляться не только ТТГ гипофиза, но и другими факторами, в частности, концентрацией йодида. Однако главным регулятором активности щитовидной железы служит все-таки ТТГ, секреция которого находится под двойным контролем: со стороны гипоталамического ТРГ и периферических тиреоидных гормонов. В случае повышения концентрации последних реакция ТТГ на ТРГ подавляется. Секреция ТТГ тормозится не только Т3 и Т4, но и гипоталамическими факторами - соматостатином и дофамином. Взаимодействие всех этих факторов и определяет весьма тонкую физиологическую регуляцию тиреоидной функции в соответствии с меняющимися потребностями организма.
Гипофизарная секреция ТТГ очень чувствительна к изменениям концентрации Т4 и Тз в сыворотке крови. Снижение или повышение этой концентрации даже на 15-20% приводит к реципрокным сдвигам в секреции ТТГ и его реакции на экзогенный ТРГ. Вероятно, именно поэтому снижение уровня Т3 (при сохранении нормальной концентрации Т4 в сыворотке), регистрируемое при тяжелых нетиреоидных заболеваниях, редко приводит к повышению секреции ТТГ.
Гипоталамический стимулятор секреции ТТГ - тиреолиберин (трипептид пироглютамилгистидилпролинамид) - в наибольшей концентрации присутствует в срединном возвышении и аркуатном ядре. Однако он обнаруживается и в других участках мозга, а также в желудочно-кишечном тракте и панкреатических островках, где его функция мало изучена. Подобно другим пептидным гормонам ТРГ взаимодействует с мембранными рецепторами питуицитов. Их число уменьшается не только под действием тиреоидных гормонов, но и при повышении уровня самого ТРГ ("снижающая регуляция"). Экзогенный ТРГ стимулирует секрецию не только ТТГ, но и пролактина, а у некоторых больных акромегалией и хроническими нарушениями функций печени и почек, и образование гормона роста. Однако роль ТРГ в физиологической регуляции секреции этих гормонов не установлена. Время полужизни экзогенного ТРГ в сыворотке человека весьма невелико - 4-5 мин. Тиреоидные гормоны, вероятно, не влияют на его секрецию, но проблема регуляции последней остается практически неизученной.
Помимо тормозного влияния соматостатина и дофамина на секрецию ТТГ, он модулируется рядом стероидных гормонов. Так, эстрогены и оральные контрацептивы увеличивают реакцию ТТГ на ТРГ (возможно, за счет повышения числа рецепторов ТРГ на мембране клеток передней доли гипофиза), ограничивают тормозное действие дофаминергических средств и тиреоидных гормонов. Фармакологические дозы глюкокортикоидов снижают базальную секрецию ТТГ, его реакцию на ТРГ и подъем его уровня в вечерние часы суток. Однако физиологическое значение всех этих модуляторов секреции ТТГ неизвестно.
Диффузно-узловой токсический зоб
Диффузный токсический зоб, или аутоиммунный гипертироз – заболевание, обусловленное избыточной секрецией тироидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой. Это наиболее частое заболевание, которое проявляется синдромом тиротоксикоза и на долю которого приходится до 80% всех его случаев.
В литературе довольно часто используют как синонимы термины “диффузный токсический зоб” и “тиротоксикоз”, или “гипертироз”. Однако эти понятия неоднозначны. Термин “тиротоксикоз” применим к патологическому состоянию, клинические и биохимические проявления которого связаны с избытком содержания тироидных гормонов в крови. К тиротоксикозу относятся также состояния, при которых имеются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тироидных гормонов в крови без учета генеза повышения их уровня. Термин “гипертироз” правомерен в тех случаях, когда высокое содержание тироидных гормонов в крови является следствием повышенной их секреции.
Тиротоксикоз (гипертироз) – синдром, наличие которого связано с повышенным содержанием тироидных гормонов в крови, что встречается при различных заболеваниях или экзогенном избыточном поступлении тироидных гормонов. Тиротоксикоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, многоузловом токсическом зобе, тиротоксической аденоме, подостром тироидите (первые 1-2 недели), послеродовом (немом) тироидите, аутоиммунном тироидите (гипертироидная его фаза – ”хаситоксикоз”), тироидите, развившимся после экспозиции ионизирующей радиации, тиротропиноме, синдроме нерегулируемой секреции ТТГ, фолликулярном раке щитовидной железы и его метастазах, эктопированном зобе (струма яичника), избыточном приеме йода (йод-базедова болезнь), трофобластических опухолях, секретирующих хорионический гонадотропин, ятрогенном и “искусственном или условном” тиротоксикозе.
Диффузный токсический зоб чаще встречается у женщин, однако у мужчин это заболевание чаще сочетается с офтальмопатией или претибиальной микседемой. Офтальмопатия и претибиальная микседема встречаются не более чем у 5% лиц с диффузным токсическим зобом.
Этиология и патогенез.
Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание и развивается у лиц с наследственной предрасположенностью. По мнению одних авторов, он наследуется аутосомно-рецессивным, по мнению других – аутосомно-доминантным путем. Вероятнее всего имеет место многофакторный (полигенный) тип наследования.
Длительное время к ведущим этиологическим факторам, вызывающим развитие этого заболевания, относили инфекцию и психическую травму. Предполагалось, что влияние ЦНС на повышение функции щитовидной железы опосредуется через гипоталамус и усиление секреции ТТГ. Однако нормальный или сниженный уровень этого гормона в сыворотке крови таких больных и нормальная гистологическая структура передней доли гипофиза (отсутствие гиперплазии тиротрофов) свидетельствуют, что повышенная функция щитовидной железы при этом заболевании обусловлена другим механизмом.
За последние 20-25 лет были получены экспериментальные и клинические данные, показывающие, что диффузный токсический зоб имеет аутоиммунные механизмы развития и относится к болезням, при которых выявляется иммунологическая недостаточность (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тироидит и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, миастения /myasthenia gravis/, ревматические заболевания, хронический гепатит, аутоиммунный орхит, неспецифический язвенный колит и др.). У родственников лиц, страдающих заболеваниями щитовидной железы (диффузный токсический зоб, идиопатическая микседема, аутоиммунный тироидит), при обследовании выявляется повышение титра антител к различным компонентам щитовидной железы, а также антител к другим органоспецифическим антигенам (желудка, надпочечников, яичника и др.) по сравнению с лицами, не страдающими заболеваниями щитовидной железы. Генетические исследования показывают, что если один из монозиготных близнецов болен диффузным токсическим зобом, то для другого риск заболевания составляет 60%; в случае дизиготных пар этот риск равен лишь 9%.
Изучение антигенов гистосовместимости (HLA-антигенов) показало, что чаще всего диффузный токсический зоб сочетается с носительством HLA-B8. F.C. Grumet и соавт. (1974) впервые показали, что у больных с диффузным токсическим зобом ген HLA-B8 встречался почти в 2 раза чаще по сравнению с практически здоровыми лицами. В последующем эти данные были подтверждены и другими исследователями. Изучение локуса D в системе гистосовместимости у больных диффузным токсическим зобом показало, что наличие HLA-Dw3 и HLA-DR3 увеличивает риск заболевания в 3,86 и 5,9 раза соответственно по сравнению с наличием HLA-B8. Исследования последних лет позволили установить наиболее частое сочетание диффузного токсического зоба с генами HLA – DQA1*0501 (T. Yanagawa и соавт., 1993).
При диффузном токсическом зобе в сочетании с офтальмопатией выявлено увеличение частоты генов HLA-B8, HLA-Cw3 и HLA-DR3. Носительство последнего сопряжено с увеличением относительного риска развития офтальмопатии в 3,8 раза.
Первой работой, показавшей иммунный генез диффузного токсического зоба, было сообщение Адамса и Пурвеса (1956), которые установили, что у больных с диффузным токсическим зобом в сыворотке крови содержится вещество, способное стимулировать функцию щитовидной железы белых мышей в течение более длительного времени, чем это наблюдается под влиянием ТТГ. За это его действие оно было названо ЛАТС (LATS – long-acting thyroid stimulator). Однако прошло более 5 лет, прежде чем этот факт привлек внимание клиницистов и физиологов и явился толчком к проведению многочисленных исследований по выяснению структуры ЛАТС, механизма его действия и наличия в сыворотке крови при различной патологии щитовидной железы.
Было установлено, что ЛАТС является иммуноглобулином с мол. м.150 кД. Изучение уровня ЛАТС в сыворотке крови больных с диффузным токсическим зобом показало, что повышенный уровень ЛАТС наблюдается лишь у 45-50%, а при сочетании диффузного токсического зоба с экзофтальмом и претибиальной микседемой – у 80-90%. Оказалось, что уровень ЛАТС в сыворотке крови не коррелировал ни с тяжестью тиротоксикоза, ни с выраженностью офтальмопатии. Эти данные позволили усомниться в том, что только один ЛАТС ответствен за развитие диффузного токсического зоба, и стимулировали исследования, результатом которых в свою очередь явились новые методы определения тироидстимулирующих антител (см. ”Диагностика заболеваний щитовидной железы”).
В основе всех существующих методов определения тироидстимулирующих антител лежит их способность комплексироваться с рецептором к ТТГ. Ген рецептора к ТТГ локализуется на 14-й хромосоме (14q31) и кодирует полипептид, состоящий из 764 аминокислот. Апопротеиновый кор рецептора ТТГ имеет мол. м. 84,5 кD. Рецептор ТТГ имеет 7 трансмембранных фрагментов. Внеклеточный фрагмент рецептора способен комплексироваться с ТТГ и тироидстимулирующими антителами. Рецептор ТТГ является гликопротеидом, содержащим 30% углеводов и 10% нейраминовой кислоты, наличие которой необходимо для комплексирования ТТГ с рецептором. Взаимодействие ТТГ с олигосахаридным компонентом рецептора вызывает конформационные изменения гормона, ведущие к транслокации a-субъединицы ТТГ внутрь мембраны с активацией G-белка, активации аденилатциклазы и последующих серий реакций, характерных для действия ТТГ. Кроме того, у человека ТТГ активирует фосфолипазу С рецептора, результатом чего является повышение образования диацилглицерина и инозитолтрифосфата, являющихся также вторичными мессенджерами и принимающими участие в механизмах биологического действия ТТГ.
Механизм действия различных тироидстимулирующих антител и ТТГ на рецептор ТТГ в некоторых аспектах одинаков.
Стимулирующее действие ЛАТС, ЛАТС-протектора, стимулятора щитовидной железы человека опосредуется через повышение образования количества цАМФ и далее путем увеличения биосинтеза и высвобождения тироидных гормонов, т.е. через тот же механизм, который известен для действия ТТГ. Как показали исследования E. Laurent и соавт. (1991), тироидстимулирующие антитела не влияют на активирование фосфолипазы С, а только стимулируют аденилатциклазу и образование цАМФ. Тем не менее исследования на клетках яичника китайского хомячка с рекомбинантным рецептором ТТГ продемонстрировали, что в этих условиях тироидстимулирующие антитела активировали как аденилатциклазу, так и фосфолипазу С (J. Van Sande и соавт., 1992), вызывая такие же конформационные изменения рецептора, как и при действии ТТГ.


Регуляция функции щитовидной железы в норме (а) и при диффузном токсическом зобе (б).
Иммуноглобулины, угнетающие связывание ТТГ с рецептором, выявляются у некоторых больных с аутоиммунной (отечной) офтальмопатией при эутироидном и гипотироидном состоянии. В отдельных случаях отсутствует взаимосвязь между уровнем антител к рецептору ТТГ и функциональной активностью щитовидной железы. Это несоответствие между уровнем тироидстимулирующих иммуноглобулинов в крови и функциональным состоянием щитовидной железы, вероятно, можно объяснить наличием иммуноглобулинов, оказывающих как стимулирующее действие на функцию щитовидной железы, так и не обладающих такими свойствами. По этим свойствам антитела к рецептору ТТГ можно разделить на два типа: стимулирующие аденилатциклазу и не стимулирующие, которые, взаимодействуя со щитовидной железой, блокируют рецептор, и такая щитовидная железа становится рефрактерной к действию ТТГ. Такой тип антител (ТТГ-ингибирующий или ТТГ-антагонистический тип) приводит к снижению биосинтеза тироидных гормонов и развитию гипотироза.
При диффузном токсическом зобе и особенно при аутоиммунном тироидите в щитовидной железе выявляется лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты и плазматические клетки продуцируют антитела, часть которых взаимодействует с рецептором ТТГ, а возможно, и с другими структурами мембраны и лишь после этого – с рецепторами к ТТГ. Только часть образовавшихся антител попадает в лимфатическое и кровяное русло. Выявляются они различными методами исследования.
Тироидстимулирующие иммуноглобулины принадлежат к классу G. При обработке протеолитическими ферментами этих антител удалось установить, какая часть молекулы отвечает за связывание ТТГ с рецепторами и какая – за стимулирующее действие на щитовидную железу.
К настоящему времени антиген, к которому при диффузном токсическом зобе образуются тироидстимулирующие антитела, не установлен. Однако показано, что образование тироидстимулирующих иммуноглобулинов лимфоцитами, взятыми от больных с диффузным токсическим зобом, стимулируется гомогенатами нормальной щитовидной железы человека.
Таким образом, наличие в сыворотке крови больных различных тироидстимулирующих иммуноглобулинов не объясняет полностью патогенез диффузного токсического зоба. Надо полагать, что в механизме его развития, помимо гуморального иммунитета, большое место занимают нарушения клеточно-опосредованного иммунитета.
Установлено, что при диффузном токсическом зобе значительно снижена супрессорная активность мононуклеарных клеток периферической крови, подобно тому, как это имеет место у больных системной красной волчанкой. У больных аутоиммунным тироидитом и раком щитовидной железы супрессорная функция лимфоцитов не была изменена по сравнению с группой практически здоровых лиц. Сниженная супрессорная функция лимфоцитов у больных с диффузным токсическим зобом не восстанавливается до уровня, наблюдаемого в группе практически здоровых лиц даже после достижения у них эутироидного состояния в результате применения тиростатических препаратов. Эта сниженная активность Т-супрессоров является врожденным специфическим нарушением у лиц, предрасположенных к развитию этого заболевания.
В соответствии с теорией Вольпе (1978), аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тироидит, диффузный токсический зоб) развиваются в организме, имеющем дефект в системе “иммунологического выживания”. В этих условиях выживают и пролиферируют Т-лимфоциты, возникающие в результате спонтанной мутации и обладающие способностью реагировать с органоспецифическими антигенами (антигены щитовидной железы), т.е. появляются морбидные (“запрещенные”) клоны Т-лимфоцитов. Это обусловлено снижением другой субпопуляции Т-лимфоцитов Т-супрессоров, количество которых у больных диффузным токсическим зобом снижено. Некоторые из этих Т-лимфоцитов ведут себя как Т-помощники (хелперы) и, взаимодействуя с В-лимфоцитами, способствуют образованию ими органоспецифических антител. В одном случае такие подтипы Т- и В-лимфоцитов вовлечены в образование иммуноглобулинов, не оказывающих стимулирующего влияния на функцию щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), в другом – в образование иммуноглобулинов, способных оказывать такое действие (диффузный токсический зоб).
Кроме того, Т-лимфоциты могут непосредственно участвовать в цитотоксических процессах (цитотоксические Т-лимфоциты) или продуцировать низкомолекулярные вещества – лимфокины, опосредующие иммунный ответ, например, фактор, подавляющий миграцию лейкоцитов, секретируемый Т-лимфоцитами при условии повторного контакта их с антигеном, к которому ранее эти лимфоциты были сенсибилизированы. К лимфокинам относятся также и другие специфические белки: интерлейкины, интерферон, фактор некроза опухолей, которые принимают, как показано исследованиями последних лет, непосредственное участие в механизмах иммунного ответа.
Иммуноглобулины сыворотки крови больных с диффузным токсическим зобом и офтальмопатией могут вызывать у экспериментальных животных экзофтальм в отличие от иммуноглобулинов больных, у которых диффузный токсический зоб протекает без офтальмопатии (R. Stienne и соавт., 1976). Эти и другие данные послужили основанием для вывода о том, что диффузный токсический зоб и аутоиммунная (отечная) офтальмопатия являются двумя различными аутоиммунными заболеваниями, которые могут развиваться у одного и того же больного. Кроме того, антиген щитовидной железы больных диффузным токсическим зобом и антиген из ретроорбитальных мыщц больных офтальмопатией в случае применения их в пробе на угнетение (ингибицию) миграции лейкоцитов проявляют себя по-разному.
Образующийся на мембране тироцита комплекс антиген-антитело-комплемент обладает цитотоксическими свойствами, что приводит к повреждению щитовидной железы. Клетки-убийцы (киллеры, К-клетки), взаимодействуя с клетками-мишенями, которые прореагировали с иммуноглобулинами, осуществляют деструкцию этих клеток. Возникает как бы замкнутая патологическая цепная реакция, конечным результатом которой является в одном случае диффузный токсический зоб, в другом – аутоиммунный тироидит. Роль аутоиммунных механизмов в развитии диффузного токсического зоба подтверждается сочетанием заболевания с носительством антигенов HLA-B8 и HLA-Dw3 иHLA-DR3, которые располагаются на шестой хромосоме рядом с геном, отвечающим за иммунореактивность организма.
Проведенные к настоящему времени многочисленные исследования по уточнению механизма патогенеза диффузного токсического зоба позволили получить данные, проливающие свет на патогенез диффузного токсического зоба, которые объясняют лишь отдельные звенья, но не весь механизм образования антител к рецептору ТТГ.
Наличие врожденной недостаточности антигенспецифических Т-супрессоров создает нарушение равновесия между субпопуляциями Т-лимфоцитов и условия, при которых происходит нерегулируемый синтез тироидстимулирующих антител. Этому способствует нарушенная реакция угнетения миграции макрофагов и лимфоцитов, наблюдаемая у больных диффузным токсическим зобом.
A. Weetman и соавт. (1985) cчитают, что первичный дефект имеется в тироцитах, способнх экспрессировать антигены II класса (HLA-DR), активируя таким образом Т-хельперы с последующим образованием тироидстимулирующих антител. Однако не исключено, что экспрессия генов HLA-DR является вторичной в ответ на образование лимфоцитами интерлейкина-2.
Еще в 1974 г. N.K. Jerne и соавт. высказали предположение о том, что первичное наличие антител (иммуноглобулинов) к антигенам щитовидной железы приводит к инициации образования вторичных антител – антиидиотипических антител, которые комплексируются с рецептором ТТГ и оказывают стимулирующее влияние на функцию щитовидной железы. Такие антиидиотипические антитела, комплексируясь с рецептором ТТГ, опосредуют (осуществляют) связывание как ТТГ, так и тироидстимулирующих антител.
Инициации образования антител к рецептору ТТГ могут способствовать некоторые бактерии, в частности, Yersinia enterocolitica, которая обладает способностью специфически комплексироваться с ТТГ (M. Weiss и соавт. 1983). Было показано, что помимо Yersinia enterocolitica, другие бактерии, например, микоплазма (J. Sack и соавт. 1989), также имеют белковую структуру (ТТГ-подобный рецептор), которая способна комплексироваться с ТТГ, что и инициирует образование антител к рецептору ТТГ. Не исключено, что перечисленные бактерии способны взаимодействовать с ТТГ рецептором и инициировать образование соответствующих антител лишь при участии макрофагов и лимфокинов, секретируемых этими макрофагами.
В литературе, посвященной диффузному токсическому зобу, неоднократно подчеркивалась роль психической травмы, эмоционального стресса в развитии заболевания. Многолетние наблюдения позволили В. Г. Баранову (1977) сформулировать представление о нейроциркуляторной дистонии как предстадии диффузного токсического зоба. Нейроциркуляторная или вегетососудистая дистония является самостоятельным заболеванием, имеет ряд симптомов (раздражительность, общую слабость, быструю утомляемость, сердцебиение и др.), которые присутствуют при легком тиротоксикозе. Однако патогенетически это два самостоятельных заболевания. Более того, проведенные в различных странах эпидемиологические исследования не подтверждают того, что эмоциональный стресс может играть этиологическую роль в развитии диффузного токсического зоба.
И все же следует иметь в виду, что при стрессе повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников (адреналин и норадреналин), которые, как известно, увеличивают скорость синтеза и секреции тироидных гормонов. С другой стороны, стресс активирует гипоталамо-гипофизарную систему, усиливает секрецию кортизола, ТТГ, что может служить триггером – пусковым моментом в механизме развития диффузного токсического зоба. По мнению большинства исследователей, эмоциональный стресс участвует в развитии диффузного токсического зоба путем влияния на иммунную систему организма. Установлено, что эмоциональный стресс приводит к атрофии вилочковой железы, снижает образование антител, уменьшает концентрацию интерферона в сыворотке крови, повышает предрасположенность к инфекционным заболеваниям, увеличивает частоту аутоиммунных заболеваний и рака.
Симпатическая нервная система, имеющая адренергические рецепторы на капиллярах, тесно соприкасающихся с мембранами фолликулов щитовидной железы, может принимать участие в изменении биогенных аминов или изменять отдельные белки, являющиеся компонентами мембраны. В организме с нарушенной иммунной системой такие повторные изменения могут вызывать различные аутоиммунные реакции.
Нельзя исключить роль различных вирусов, которые, взаимодействуя с белками мембраны тироцита и образуя иммунные комплексы, могут стимулировать синтез антител к макрокомплексу “вирус - антитела к нему - мембрана тироцита” или, нарушая структуру белка отдельных участков мембраны, изменяют таким образом ее антигенные свойства. Выше отмечалась роль микоплазмы и Yersinia enterocolitica в инициации образования антител к рецептору ТТГ. И в том, и в другом случае вирус или бактерии являются триггером аутоиммунной реакции.
Клиническая картина
Больные с диффузным токсическим зобом предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность и легкую возбудимость, нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, диарею.
Щитовидная железа диффузно увеличена, но степень ее увеличения часто не соответствует тяжести заболевания. Как правило, у мужчин при выраженной клинической форме диффузного токсического зоба щитовидная железа увеличена незначительно, пальпируется с трудом, так как увеличение происходит в основном за счет боковых долей железы, которые плотно прилегают к трахее. В большинстве случаев железа диффузно увеличена до II-III степени, плотная при пальпации, что может создавать впечатление узлового зоба, особенно при несимметричном ее увеличении. Кровоснабжение железы повышено, и при надавливании на нее фонендоскопом прослушивается систолический шум.
Существует несколько классификаций степени увеличения щитовидной железы. В нашей стране широко применяется классификация, предложенная О.В. Николаевым в 1955 г. и незначительно модифицированная в последующем (О. В. Николаев, 1966). В соответствии с этим различают:
0-щитовидная железа не пальпируется;
I степень – пальпаторно определяется увеличение перешейка щитовидной железы;
II степень – пальпаторно определяются увеличенные боковые доли щитовидной железы;
III степень – визуально определяется увеличение щитовидной железы (“толстая шея”);
IV степень – значительное увеличение щитовидной железы (зоб ясно виден);
V степень – зоб огромных размеров.
I и II степень относят к увеличению щитовидной железы, а III-V степень увеличения щитовидной железы является собственно зобом.
Наряду с этим до последнего времени применялась и классификация, предложенная ВОЗ. В соответствии с этой классификацией различают следующие степени увеличения щитовидной железы: 0-щитовидная железа не пальпируется; Iа-щитовидная железа отчетливо пальпируется, но визуально не определяется; Iб-щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении с запрокинутой головой; II-щитовидная железа определяется визуально при нормальном положении головы; III- зоб виден на расстоянии; IV- очень большой зоб.
В 1992 г. эта классификация была пересмотрена и предложено различать: 0 – зоб не виден и не пальпируется; I степень – на шее пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но не видимое при нормальном положении шеи; при этом в щитовидной железе может пальпироваться один или несколько узлов, даже при неувеличенной щитовидной железе; II степень – щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы.
Развитие клинических признаков диффузного токсического зоба связано с избыточной секрецией тироидных гормонов и их влиянием на различные органы и ткани, в частности, с повышением образования тепла (калоригенное действие), увеличением потребления кислорода, что отчасти связано с разобщением окислительного фосфорилирования. Большинство эффектов избытка тироидных гормонов опосредуется через симпатическую нервную систему: тахикардия, тремор пальцев рук, языка, всего туловища (симптом телеграфного столба), потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности проявляются в виде тахикардии (пульс даже в период ночного сна более 80 в минуту), повышения систолического и снижения диастолического артериального давления (увеличение пульсового давления), приступов мерцательной аритмии, появления ее постоянной формы с развитием сердечной недостаточности. Тоны сердца громкие, на верхушке сердца прослушивается систолический шум. Сосуды кожи расширены (компенсаторная реакция для отдачи тепла), в связи с чем она теплая на ощупь, влажная. Помимо этого, на коже у некоторых больных выявляется витилиго, гиперпигментация складок кожи, особенно в местах трения (шея, поясница, локоть и др.), крапивница, следы расчесов (зуд кожи, особенно при присоединении поражения печени), на коже головы – алопеция (локальное выпадение волос). Сердечно-сосудистые изменения обусловлены действием избытка тироидных гормонов на сердечную мышцу, что приводит к нарушению многих внутриклеточных процессов (разобщение окислительного фосфорилирования и др.), формированию синдрома тиротоксического сердца.
При обследовании на ЭКГ, помимо синусовой тахикардии, может выявляться синусовая аритмия, высокий вольтаж зубцов, ускорение или замедление предсердно-желудочковой проводимости, отрицательный или двухфазный зубец Т, мерцательная аритмия.
У лиц пожилого возраста тиротоксикоз может проявляться исключительно приступами мерцательной аритмии, что представляет определенную трудность для диагностики заболевания. В межприступный период у таких больных общее состояние остается удовлетворительным и число сердечных сокращений может быть в пределах нормы. При этом клинические проявления сердечной недостаточности плохо поддаются лечению препаратами наперстянки. Исследование функции щитовидной железы, определение уровня тироидных гормонов в крови, проведение пробы с тиролиберином или угнетением с Т3 помогает своевременной диагностике диффузного токсического зоба у лиц старшего и пожилого возраста.
Повышенное образование тепла вследствие повышения обмена веществ под влиянием тироидных гормонов приводит к повышению температуры тела: больные отмечают постоянное чувство жара, ночью спят под одной простыней (симптом простыни).
Отмечается повышенный аппетит (у лиц пожилого возраста аппетит может быть снижен), жажда, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, диарея, умеренное увеличение печени, а в некоторых случаях даже незначительно выраженная желтуха. При обследовании выявляются повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови и избыточная задержка сульфобромфталеина. Больные худеют. В тяжелых случаях не только исчезает подкожный жировой слой, но и уменьшается объем мышц. Развивается мышечная слабость как следствие не только изменения мышц (катаболизм белка), но и поражения периферической нервной системы. При этом заболевании выявляется слабость мышц проксимальных отделов конечностей (тиротоксическая миопатия). Сравнительно редко развивается тиротоксический периодический паралич, который может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. Более часто это состояние встречается у японских и китайских больных, страдающих диффузным токсическим зобом. В патогенезе его определенная роль отводится снижению концентрации калия в сыворотке крови. Прием препаратов калия иногда приводит к прерыванию этих симптомов и предупреждает появление новых приступов.
Глубокие сухожильные рефлексы повышены, выявляются тремор вытянутых пальцев рук, гиперкинезия (суетливость), у детей – хореоподобные подергивания. Иногда тремор рук настолько выражен, что больным с трудом удается застегнуть пуговицы, изменяется почерк и характерен симптом “блюдца” (при нахождении в руке пустой чашки на блюдце издается дребезжащий звук как результат мелкого тремора кистей рук).
Под влиянием тироидных гормонов наблюдаются изменения в костной системе. У детей происходит ускорение роста. Катаболическое действие гормонов приводит к потере белка костной ткани (матрица кости), что проявляется остеопорозом. Боли в области спины и в костях имеют “ост
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: