Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Гинекология » История болезни: Острый сальпингоофорит с тубоовариальными образованиями

История болезни: Острый сальпингоофорит с тубоовариальными образованиями

+1

Скачать бесплатно историю болезни по гинекологии:
«Острый сальпингоофорит с тубоовариальными образованиями»


ФИО больной:
Возраст: 35 лет
Профессия:
Дата поступления в стационар:
Диагноз направившего учреждения: Острый сальпингоофорит. Пельвиоперитонит

Жалобы при поступлении:
на ноющие боли внизу живота, повышение температуры до 38,40 С.

Анамнез жизни
Беременность и срочные роды у матери протекали без осложнений. Родилась здоро-вым ребенком в срок. Росла и развивалась в раннем детском возрасте и в периоде полово-го созревания нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отста-вала.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции, ГБ.
Эпиданамнез без особенностей. Малярией, болезнью Боткина не болела. С больными туберкулезом не контактировала. Трансфузий не было.
Аллергологический анамнез – без особенностей.
Наследственность – не отягощена.
Условия быта, питания и труда хорошие. Работа с действием вредных факторов не связана. Не курит. Выпивает по праздникам.
Группа крови АВ(IV), Rh+.

Акушерско-гинекологический анамнез
1) Менструальная функция: менструации с 12 лет, установились сразу, по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. После замужества, ро-дов, абортов, перенесенных общих и гинекологических заболеваний их харак-тер не изменился. Нарушений менструальной функции – нет. Последняя мен-струация с 01.05.2004 по 08.05.2004.
2) Половая функция: живет половой жизнью с 16 лет. В единственном браке с 18 лет, брак зарегистрированный. Мужу 38 лет, здоров. Венерическими заболева-ниями не болела. Болезненности при половом сношении нет. Предохраняется от беременности ВМК (спираль стояла с 1994 года по 17.05.2004).
3) Детородная функция: беременностей – 3, родов – 1, абортов – 2. Роды – в 1993 году. Беременность, последовый и ранний послеродовый периоды протекали без особенностей. Имеет 1-го ребенка. Послеабортные периоды протекали без осложнений.
4) Секреторная функция: не нарушена. Патологических выделений больная не от-мечает. Зуда в области наружных половых органов нет.
5) Функция соседних органов (мочевыделительной системы и кишечника): не нарушена.
6) Перенесенные гинекологические заболевания в прошлом: хронический аднек-сит, эрозия шейки матки (ДЭК).

Анамнез заболевания
В течение одного месяца беспокоят боли внизу живота. В конце апреля принимала антибиотики в течение 10 дней.13.05.2004 боли усилились, больная вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в 7 ГКБ.

Данные общего исследования
Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостениче-ского типа. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Оволосение по жен-скому типу. Отеков нет. Подкожножировой слой развит умеренно, равномерно.
Молочные железы развиты правильно, эластичной консистенции, уплотнений, пиг-ментаций, патологических выделений из соска не обнаружено. Аксилярная температура – 39,80 С.
В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту.
Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД = 130/80 Hg. ЧСС = 82 в минуту.
Язык сухой, обложен белым налетом. При осмотре живота изменения формы, объема, патологических выпячиваний не отмечается. При пальпации живот напряжен, отмечается симптом мышечной защиты. Симптом раздражения брюшины слабоположи-тельный.
Физиологические отправления в норме.

Данные гинекологического обследования
Осмотр наружных половых органов
Оволосение по женскому типу. Половые губы плотно сомкнуты, половая щель закры-та. Патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы, отечность) в области наружных половых органов отсутствуют. Слизистая оболоч-ка вульвы и преддверия влагалища гладкая, влажная, бледно-розовая, выводные протоки парауретральных и бартолиниевых желез почти не заметны, выделения не видны. Патологические процессы в области заднепроходного отверстия отсутствуют.
Осмотр шейки матки, влагалища в зеркалах
Шейка матки цилиндрической формы и нормальной величины, без видимых патоло-гических изменений, расположена по проводной оси таза. Слизистая оболочка влагалищ-ной части шейки матки розовая, гладкая. Наружный зев закрыт, щелевидной формы, симптом “зрачка” слабоположительный (+). Слизистая оболочка влагалища розовая, складчатая, влажная, с небольшими рубцовыми изменениями. Выделения из половых пу-тей гноевидные, обильные.
Влагалищное исследование
Ширина влагалищного входа – 2 поперечника пальцев. Складчатость слизистой выра-жена, уретра не уплотнена, безболезненна, выделения при массаже отсутствуют. Большие вестибулярные железы не увеличены. Своды свободны. Шейка плотноэластической кон-систенции, ограничено подвижна. Движения за шейку матки болезненны.
Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование
В связи с напряжением мышц брюного пресса пальпация матки и придатков с обеих сторон затруднена.

Дополнительные методы обследования

Общий анализ крови от14.05.2004 г.
Эритроциты 4,27 * 1012/л
Гемоглобин 124 г/л
Тромбоциты 226 * 109/л
Лейкоциты 17,7 * 109/л
палочкоядерные 2%
сегментоядерные 68%
базофилы 0%
эозинофилы 0%
лимфоциты 22%
моноциты 6%
СОЭ 26 мм/ч

Б/х крови от17.05.2004 г.
Общий белок 74
Общий билирубин 4,1
Мочевина 5,0
Глюкоза 3,9
К 4,8
Nа 141
Са 0,998

Исследование свертывающей системы крови от17.05.2004 г.
Протромбин 77
Фибриноген 6.5

Исследование на наличие ВИЧ, гепатита В, С, сифилиса от 17.05.2004 г.
Антитела к ВИЧ не обнаружены
Антитела к HCV не обнаружены
HbsAg не обнаружены
Серодиагностика сифилиса:
с трепонемным АГ не обнаружены
с кардиолипиновым АГ не обнаружены

ЭКГ от 17.05.2004 г.
Синусовая тахикардия (ЧСС = 79 в минуту). Вертикальное положение ЭОС. Признаки повышенной нагрузки на левый желудочек.

УЗИ органов малого таза от 14.05.2004 г.
Матка расположена в малом тазу нормально. Длина – 61 мм, ширина – 57 мм. Перед-незадний размер – 56 см.
Контур матки: ровный.
М-ЭХО до 7 мм, неоднородное, контур нечеткий.
Яичники не визуализируются.
У ребра матки кзади визуализируется округлая жидкостная структура с множествен-ными тонкостенными перегородками.
Жидкость в малом тазу.

Диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной (на ноющие боли внизу живота, повышение температу-ры до 38,4 С0), данных акушерско-гинекологического анамнеза (длительные (по 7 дней) менструации; 2 аборта, нахождение ВМК в полости матки в течение 10 лет), данных анамнеза заболевания (боли внизу живота в течение месяца, усиление болей перед госпи-тализацией), данных общего исследования(температура – 39,80 С, сухой, обложенный бе-лым налетом язык; симптом мышечной защиты при пальпации, слабоположительный симптом раздражения брюшины), данных гинекологического обследования (гноевидные обильные выделения из половых путей, невозможность пальпапации матки и придатков из-за напряжения мышц брюшного пресса), данных дополнительного обследования (вы-сокий лейкоцитоз, усоренное СОЭ, округлая жидкостная структура с множественными тонкостенными перегородками у ребра матки кзади) можно поставить диагноз: Острый сальпингоофорит с тубоовариальными образованиями на фоне длительного использо-вания ВМК. Пельвиоперитонит.


Дифференциальный диагноз

Воспаление придатков матки при остром течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости.
Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.
Также следует дифференцировать острый сальпингоофорит от аппендицита. При по-следнем имеется миграция боли из эпигастральной области в правую подвздошную, бо-лезненность в правой подвздошной области. Наличие перитонеальных симптомов, при влагалищном исследовании придатки матки не увеличены, безболезненны.
Также нужно дифференцировать острый сальпингоофорит с перекрутом и разрывом кисты яичника. Для второго характерно: клиника «острого» живота, появление боли над лобком, которая может охватывать также правую подвздошную область, боль иррадииру-ет в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюда-ется многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови.
Учитываются данные анамнеза и объективные данные: при остром сальпингоофорите - подострое начало, постепенное нарастание болей в нижних отделах живота, указание на внутриматочное вмешательство, связь с половым контактом или менструацией. Темпера-тура - субфебрильная или высокая лихорадка. При внематочной беременности характерна аменорея с последующими мажущими кровянистыми темными выделениями после за-держки, как правило нет температурной реакции и имеется определенный болевой син-дром: боли в правой или левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку или на внутреннюю поверхность бедер или с иррадиацией в правую надключичную область (френикус симптом), или с иррадиацией в надпеченочную область. Все сопровождается признаками анемии или кровотечения: головокружение, слабость, снижение АД. Также имеются положительные тесты на беременность. Перекрут ножки опухоли: характерны резко возникающие боли внизу живота, справа или слева, эти боли могут спровоцировать повышение внутрибрюшного давления в результате поднятия тяжестей или удара; тошно-та, рвота. Может быть субфебрилитет. МКБ: для МКБ или пиелонефрита характерны боли в пояснице, иррадиирующие по ходу мочеточника, в паховую область.
Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование: при наличии воспалительного про-цесса гнойные выделения, признаки кольпита или цервицита. При бимануальном исследовании матка плотная, нормальных размеров, с обеих сторон, либо с одной стороны - болезненные, увеличенные придатки. При движении за шейку матки слева направо - болезненность. Своды свободные. При внематочной беременности: темные, кровянистые выделения, шейка матки цианотична. При бимануальном исследовании матка мягкая, больше нормы может быть болезненная за счет действия прогестерона. Придатки увеличены только с одной стороны, определяется плотное образование. Своды могут быть утолщены
Перекрут ножки опухоли: осмотр в зеркалах информацию не дает. При бимануальном ис-следовании - матка нормальных размеров, справа или слева определяется резко болезнен-ное образование, плотное, определенных размеров. МКБ: осмотр в зеркалах и бимануаль-ное исследование ничего не дают.

Лечение
Учитывая наличие тубоовариального образования в малом тазу, симптомов перитони-та, повышение температуры до 39.80 С, картину клинико-лабораторных данных больной была проведена операция: Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Над-влагалищная ампутация матки с придатками. Санирование, дренирование брюшной полости.
Лечение в послеоперационном периоде:
1) стол 1-ый хирургический
2) режим постельный
3) Контроль АД, ЧСС, диуреза, температуры
4) Наблюдение медицинского персонала
5) Лед на живот
6) Прозерин 1 мл подкожно для профилактики пареза кишечника
7) Гемодез 400 мл в/в капельно (коллоидный препарат для дезинтоксикационной те-рапии)
8) Раствор хлорида натрия 0.9% 400 мл
9) Дисоль 400 мл в/в капельно (кристаллоидный препарат для нормализации КЩС и восстановления электролитного состава)
10) Метрогил 100 мл в/в капельно (лечение анаэробной инфекции и инфекции, вы-званной простейшими)
11) Анальгин 50% 2 мл + Димедрол 1% 1 мл 3 раза в день в/м (для снятия болевого синдрома)
12) Нистатин 500000 ЕД 4 раза в день (противогрибковый препарат)
13) Цефазолин 2 г 3 раза в день (антибиотик широкого спектра действия)
14) Витамин В1 1 мл в/м (общеукрепляющая терапия)

Этиология и патогенез

Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встре-чающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложнен-ными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный от-росток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходи-мость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и воз-никает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.
В данном случае предраспологающим фактором стало длительное ношение внутрима-точного контрацептива (10 лет) и, возможно наличие хронического аднексита.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: