Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Гинекология » История болезни: Миома матки, кистома левого яичника

История болезни: Миома матки, кистома левого яичника

+1

Скачать бесплатно историю болезни:
«Миома матки, кистома левого яичника»



Общие сведения.
1. ФИО:
2. Дата поступления в клинику: 18.02.2002
3. Возраст: 50 лет
4. Место жительства:
5. Диагноз при поступлении в клинику:
Миома матки, кистома левого яичника.
6. Клинический диагноз:
Миома матки, кистома левого яичника.
7. Название операции: 20.02.2002 -
Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутация матки с придатками.

Жалобы
Жалобы на боли внизу живота, преимущественно слева, отдающие в поясницу и прямую кишку.

Anamnesis morbi
Считает себя больной с января 2002 года, когда в плановом порядке была осмотрена гинекологом и была диагностирована миома матки. По данным трансвагинального УЗИ были обнаружены миома матки и кистома левого яичника. В конце января 2002 года прошла плановое обследование в гинекологическом отделении МСЧ №10, где были проведены диагностическое выскабливание матки и пункция заднего свода. Результат гистологии не противоречит основному диагнозу. Больная поступила для оперативного лечения.
Anamnesis vitae
Родилась в п. Береговой Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко.
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было.
Из перенесенных операций – операция по поводу врожденной эктазии печеночных протоков в январе 2000 г.
Наследственность отягощена – у матери очень тяжело протекал климактерический период, у родной сестры – диагностирована миома матки. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает. Сейчас живет с мужем в благоустроенной квартире.

Гинекологический анамнез
Месячные с 16 лет, установились сразу, по 3 дня, через 21-23 дня, безболезненные, умеренные. За последние 2 года месячные стали нерегулярные – примерно 1 раз в полгода, умеренные. Последние месячные – в конце января 2002 года.
Беременностей 7. Родов 2, медицинских абортов 5. Первая закончилась в 1974 году срочными родами здоровой девочки с массой 3500; вторая закончилась в 1977 году срочными родам здорового мальчика с массой 3100. Обе беременности протекали с токсикозом первой половины беременности. Остальные беременности заканчивались медицинскими абортами, протекали без осложнений.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 76 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 110/70.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
Живот при осмотре не увеличен в размерах, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Status genitalis

Половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей женщины, слизистая бледно-розовая.
Шейка матки цилиндрической формы, чистая.
Матка в retroflexioversio, увеличена в размере до 5-6 недель беременности, плотность неоднородная; безболезненная, подвижная.
Придатки справа уплотнены, безболезненные.
Придатки слева с нечетким контуром, утолщены 4х4 см, безболезненные.
Своды глубокие. Параметрий свободный, безболезненный. Выделения светлые, умеренные.


План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Трансвагинальное УЗИ
5. Консультация терапевтом
6. ЭКГ


Лабораторные данные
RW отрицательно от 19.02.2002

Общий анализ крови (19.02.2002)
Гемоглобин 130 г/л
Лейкоциты 3,8х109/л
СОЭ 5 мм/ч
Лейкоцитарная формула
Базофилы Эозинофилы Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты
Миело-циты Юные Палочко-ядерные Сегменто-ядерные
Норма 1 3 4 3 23 6
Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8
Найдено при исследовании 2 1 51 40 6


Общий анализ мочи (19.02.2002)
Цвет – светло-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1010
Белок - отсутствует

При микроскопическом исследовании:
Эритроциты – 2-2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 1-1-2 в поле зрения
Фосфаты + Слизь +++

Биохимический анализ крови (19.02.2002)
Общий билирубин 11,9 мкмоль/л
АлАТ 0,16
АсАТ 0,4
Общий белок 72 г/л
Тимоловая проба 0,6 ед.
Кальций 2,47 ммоль/л
Остаточный азот 14,8 ммоль/л
Глюкоза 3,5 ммоль/л
ПТИ 100%

Мазок на микрофлору(18.02.2002)

Свод влагалища Уретра
Трихомонады Не обнаружены Не обнаружены
Лейкоциты 55-55 50-55
Гонококки Не обнаружены Не обнаружены
Флора Гр«» Палочки
Степень чистоты 4 степень



15.02.2002 Трансвагинальное УЗИ
Тело матки в обычном положении, размеры обычные, длина - 54 мм, толщина - 35 мм; толщина передней стенки -15 мм, задней стенки – 15 мм, ширина – 61 мм.
Форма обычная, диффузно неоднородная.
Эндометрий – толщина – 8 мм, структура обычная, контуры четкие, кальцинатов нет.
Полость матки не расширена, не деформирована.
Шейка матки – длина – 33 мм, ширина – 30 мм, структура изменена за счет жидкостный включений; цервикальный канал не расширен.
Правый яичник – длина – 21 мм, толщина – 17 мм, ширина – 8 мм. Форма обычная, структура неоднородная, диффузных изменений нет.
Левый яичник – длина 31 мм, толщина – 25 мм, ширина – 22 мм; неоднородный за счет жидкостных включений размером до 24 мм. Есть кисты с перегородкой, четким внутренним контуром.
Жидкости в позадиматочном пространстве нет.
Заключение: Диффузный вариант миомы матки. Хронический эндоцервикоз. Кисты левого яичника.

Диагноз: Миома матки, кистома левого яичника.

Обоснование диагноза
В пользу диагноза «Миома матки, кистома левого яичника» говорят такие факты как:
- Жалобы на тянущие боли внизу живота слева, отдающие в поясницу, прямую кишку;
- Наличие миомы у родной сестры;
- Выявленное увеличение матки до 5-6 недельного срока беременности, неоднородная плотность матки;
- Нечеткость контуров и утолщение придатков слева;
- Данные трансвагинального УЗИ.

План лечения больного
Лечение при миомах тела матки может быть как консервативным, так и хирургическим. Однако есть ряд противопоказаний к консервативному лечению:
1. При величине матки с узлами миомы, превышающей ее размеры при 12-недельной беременности;
2. При субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центрипетальным ростом;
3. При сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом;
4. В случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки;
5. При меноррагиях, вызывающих анемию.

Учитывая, что у данной больной имеется сочетание миомы матки с кистомой левого яичника – консервативное лечение ей противопоказано, поэтому встает вопрос о радикальном лечении данной патологии в объеме надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В данном случае, учитывая климактерический возраст пациентки и состояние поражение матки и левого яичника, рекомендуется надвлагалищная ампутация матки с придатками.
20.02.2002
Протокол операции ампутации матки
ФИО:
Название операции: Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутация матки с придатками.
Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз

После обработки операционного поля по Гроссиху нижнесрединным разрезом от лона до пупка послойно вскрыты передняя брюшная стенка, брюшная полость. Выпота нет.
Матка размером до 6 недельного срока беременности, диффузно увеличена. Правая маточная труба утолщена, левая маточная труба утолщена.
Правый яичник обычных размеров, не изменен.
Левый яичник размером 2х3х2.5, кистозно изменен.
Тело матки в дне захвачено щипцами Мюзо, подтянуто к ране. Круглые связки матки прошиты, перевязаны кетгутом. Прошиты кетгутом воронко-тазовые связки, собственные связки яичника, маточные концы труб, мезосальпинкс справа и слева. Перевязаны и пересечены с обеих сторон сосудистые пучки; произведена надшеечная ампутация матки с правыми и левыми придатками на уровне внутреннего зева; культя ушита отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины и листков широких связок.
Туалет брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости. Передняя брюшная стенка ушита наглухо.
Продолжительность операции 1 час. Кровопотеря – 100 мл.

Хирург: Филиппов С.И.
Ассистент: Калиничевик
Анестезиолог: Стуханов
Опер. сестра: Козлова

Дневник

01.03.2002 Состояние удовлетворительное.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления нет.

Диагноз: Состояние после нижнесрединной лапаротомии, супрацервикальной ампутацией матки с придатками.

05.03.02. Состояние удовлетворительное.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 68 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления нет.

Диагноз: Состояние после нижнесрединной лапаротомии, супрацервикальной ампутацией матки с придатками.

Эпикриз
Больная…, 50 лет поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение МСЧ № 10 с жалобами на ноющие боли внизу живота, отдающие в поясницу и в прямую кишку. В общеклинических анализах крови и мочи изменений не обнаружено. При трансвагинальном УЗИ были выявлены миома матки и кистома левого яичника, по поводу чего 20 февраля была проведена операция «Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутация матки с придатками». Послеоперационный период протекал без особенностей, больная готовится к выписке. Прогноз для жизни благоприятный.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: