Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Гастроэнтерология » История болезни: Хронический аутоиммунный гепатит, фаза обострения, с ведущим синдромом холестаза

История болезни: Хронический аутоиммунный гепатит, фаза обострения, с ведущим синдромом холестаза

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Хронический аутоиммунный гепатит, фаза обострения, с ведущим синдромом холестаза.»



Паспортная часть.

Ф.И.О. больного: Хххххх Хххххх Хххххх
Возраст: 40 лет
Национальность: русская
Образование: высшее
Место работы: судья в Хххххх городском суде
Место жительства: г. Хххххх, ул. Ххххххх, д. ХХ, кв. ХХ.
Дата поступления: 5.11.2002.

Основная часть.

Жалобы больной на момент сбора анамнеза.

Больная жалуется на пожелтение склер, темные круги под глазами, чувство тяжести после еды в правом подреберье, на горечь и сухость во рту. Также жалобы на изменение цвета мочи – темно – желтый и изменение цвета стула – ярко – коричневый.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 1996 года, когда была прооперирована по поводу внематочной беременности с удалением яичника слева. Была произведена гемотрансфузия. После операции стали беспокоить сухость во рту и постоянное раздражение, краснота, чувство «песка» на глазах. При обращении к окулисту поставлен Ds: хронический конъюктивит, и назначены антибиотики (со слов пациентки - суммамед). После курса препаратов симптомы проходили, а через некоторое время начинались снова, заболевание носит периодический характер (4-5 раз в год). В 2000г. – Аднексит.
С сентября 2002 года пациентка заметила пожелтение склер, кожи, появление точеч-ных кровоизлияний на руках. Иногда беспокоил незначительный зуд кожи. С 12 октября стали беспокоить тяжесть в правом подреберье после еды, изменение цвета мочи ( темно – желтый), осветление цвета стула (ярко – коричневый) и горечь во рту. При обращении к терапевту была госпитализирована в инфекционную больницу с Ds: Вирусный гепатит. Диагноз не подтвердился (из выписки из инфекционной больницы - при вирусологическом исследовании маркеры хронизации и репликации отрицательные), выписана с переводом в РБ. В РБ – 1 поступила 5 ноября на обследование. С 6 ноября стали беспокоить боли в ночное время в верхней половине живота, купирующиеся в положении лежа на спине
На данный момент больная проходит лечение в РБ -1.

По данным жалоб и анамнеза заболевания
- поражена гепатобилиарная система
- хроническое заболевание
- неинфекционный патологический процесс

Анамнез жизни.

Место рождения республика Коми, г. Усинск. Образование высшее. Работает судьей в Печерском городском суде в течении 10 лет. Проживает в благоустроенном доме с цен-тральным отоплением. Замужем, имеет двоих детей. Режим питания сбалансирован, пре-обладают белки и жиры. Физическая активность средняя. Спортом не занимается. Перене-сенные заболевания: В 1996 году хронический конъюктивит, внематочной беременности с удалением яичника слева, гемотрансфузия. Менструация с 12 лет, беременности 3, родов 2. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез не отягощен. Контакта с туберкулезным больным не было. ЗППП и гепатитом не болела.

Объективный статус.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостениче-ский тип телосложения, осанка правильная, походка без особенностей.
Антропометрия: рост 163 см, вес 63 кг, окружность талии 70 см, окружность бедер 96 см
Расчет идеальной массы тела - индекс Брока = рост – 100 – 15%(рост - 100)=54 кг
Определение степени ожирения – индекс массы тела (Кетле)
ИМТ = Масса (кг)/Рост  Рост (м) = 23,7 – норма
Термометрия – 36,6 С
Кожные покровы чистые, цвет желтоватый, влажные, тургор сохранен. Конъюктива глаз желтая, влажная, высыпаний нет. Слизистая носа и рта розовая, подсушена, чистая, высыпаний нет. Язык чистый, высыпаний нет. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно. Левый подчелюстной узел увеличен, диаметром 0,8 см, остальные лимфатиче-ские узлы не увеличены.
Размер головы соответствует норме, положение головы без особенностей. Лицо без видимых патологий. На шее хорошо прощупывается пульсация сонных артерий, щитовид-ная железа не увеличена.
При осмотре верхних конечностей выявлено усиления сосудистого рисунка.
При осмотре нижних конечностей патологии не выявлено.
Суставы в движении не ограничены, болезненности нет, отечности и гиперемии окружающих тканей нет.
Костно-мышечная система без патологий, тонус мышц понижен, кости без деформа-ции, болезненности нет.

Система дыхания.

Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.
При осмотре выявлена нормостеническая грудная клетка, нормальной формы, диа-метром 89 см, над- и подключичные ямки выражены, угол Людовига выражен. Эпига-стральный угол приближен к 90 градусам. Направление ребер в боковых отделах умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и расположены на одном уровне. Пра-вая половина грудной клетки на 1см больше, чем левая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, глубокое.
При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия.
Верхушки легких выступают над ключицами на 3-4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига составляет 6 см на левом и правом легком.
Расположение нижней границы легких.

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная V межреберье
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI грудно-го позвонка


VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижности нижнего края легких в норме и составляет
Среднеключичная линия
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия 4,5 см
6,5 см
5 см
При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается жесткое дыхание, побочных шумов нет. Бронхофония ослаблена.
Схема аускультации легких


Справа Слева
Вывод: размеры легких соответствуют нормостеническому типу телосложения. Пато-логии не выявлено.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, частота 72 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Пульс на сонных артериях с теми же характеристиками. Пульс на артериях стопы обеих нижних конечностей симметричный, ритмичный, равномерный, умеренного напряжения, полный.
Пульсация на яремных венах не выявлена. На аорте и крупных сосудах (подключич-ных, почечных и бедренных артериях) патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на левой плечевой артерии 110/70 мм. рт. ст. Артериальное давление на правой плечевой артерии 112/70 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца и крупных сосудов деформации грудной клетки не выявлено. Кнутри на 1,5 см от средне - ключичной линии в V межреберье видна ритмичная пульсация – верхушечный толчок. Венный пульс выражен слабо.
При пальпации области сердца обнаружен верхушечный толчок в V межреберье кнутри на 1,5 см от средне - ключичной линии ограниченный, не усилен, умеренно резистентный. Патологических пульсаций и дрожания грудной клетки нет.
При перкуссии определены границы относительной тупости сердца. Правая граница находиться на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница располагается кнутри на 1,5 см от средне - ключичной линии в V межреберье и совпадает с верхушечным толч-ком, верхняя граница на 1 см левее грудинной линии на III ребре. Поперечник относитель-ной тупости сердца составляет 12.5 см, что является нормой. Границы абсолютной тупости расположены: правая в IV межреберье по левому краю грудины, левая на 3 см кнутри от средне - ключичной линии в V межреберье, верхняя в IV ребре слева от грудины.
Вывод: границы сердца в норме.
Правая граница сосудистого пучка находится по правому краю грудины, левая грани-ца находится по левому краю грудины. Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см, что соответствует норме. Вывод: патологии не выявлено.
Талия сердца не выражена. Конфигурации сердца в норме.


При аускультации сердца прослушиваются звучные, ритмичные тоны сердца, частота сер-дечных сокращений равна 72 в минуту. Шумов и дополнительных тонов нет.


I II I II I II I II
Аорта Легочной ствол


I II I II I II I II
Мечевидный отросток Верхушка


Система пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая чистая, розовая, подсушена. Язык красно – мали-новый, гладкий, чистый. Стоматологическая формула.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

При осмотре живот без особенностей, симметричный, участвует в акте дыхания. Грыж нет.
При поверхностной пальпации живот безболезнен, мышцы передней брюшной стенки умеренно резистентны.
При глубокой пальпации большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела (10 см ) выше пупка на 4 см, подвижная, гладкая поверхность, без бо-лезненна. Привратник расположен справа на 5 см выше пупка, определяется в виде не-большого короткого цилиндра диаметром 1,7 см, то появляющегося, то исчезающего, ур-чащего.
При пальпации отделов толстого кишечника выявлена сигмовидная кишка в левой подвздошной области на протяжении 19 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2,5 см, смещаема на 3 см, не урчащего и редко перистальтирующего.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого, умерен-но плотного цилиндра, безболезненного, диаметром 3,5 см, смещаемого в пределах 2 см, урчащего. Подвздошная кишка пальпируется плохо, в виде безболезненного тонкого ци-линдра, диаметром около 1,5 см и на протяжении 9 см, безболезненного, активно пери-стальтирующего и урчащего.
Нисходящий и восходящие отделы ободочной кишки пальпируются в виде цилиндров умеренно плотной консистенции диаметром 3,5 см, подвижных, безболезненных, урчания не определяется.
При перкуссии живота симптомов асцита не выявлено.
При аускультации выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.
Перкуторно размеры печени по Курлову (12:8:8)
При пальпации край печени выходит за уровень реберной дуги на 1,5 см, плотный, острый, легко подворачивающийся, чувствителен.
Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются. Селезенка не пальпиру-ется, ее перкуторно границы составляют: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области заметных изменений не выявлено.
При пальпации почек прощупывается нижний полюс, с гладкой поверхностью, тен-денцией к ускользанию вверх и возвращением в нормальное положение.
При аускультации почечных сосудов шумов нет.

Синдромы.

Синдром желтухи
Симптом желтушность кожных покровов и склер (воспаление, некроз, фиброз гепато-цитов приводит к нарушению связывания неконъюгированного билирубина с глюкуроно-вой кислотойповышение уровня желчных пигментов(билирубин, биливердин) приводит к отложению их в коже, что придает желтоватый оттенок коже)

Синдром болевой
Симптом боли в ночное время в верхней половине живота, купирующиеся в положе-нии лежа на спине (расширение портальных трактов в связи с накоплением обширных ин-фильтратов приводит к увеличению размеров печенирастяжение глиссоновой капсулы, которая богата нервными окончаниями).

Синдром печеночноклеточной недостаточности
Симптом геморрагический (нарушение выработки печенью факторов коагуляции (II,V,VII), белков свертывающей системы крови (протромбина, проконвертина) приводит к точечным кровоизлияниям)

Синдром холестаза
Симптом - незначительный кожный зуд. Повышение желчных кислот в крови приво-дит к отложению их в коже вокруг нервных окончаний, раздражая последние, но зуд незначительный, т.к. нарушается синтез желчных кислот поврежденными клетками печени.
Симптом потемнения мочи. Возник в результате повреждения клеток паренхимы пе-чени, способность которых улавливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути в виде билирубинглюкуронида снижается в сыворотке крови содержание связанного билирубина повышается, за счет обратной диффузии билирубинглюкуронида из желчных в кровеносные капилляры в моче появляется билирубинглюкуронид, т.к. водорастворим, и желчные кислоты.
Симптом ярко-желтый стул (в результате повреждения клеток паренхимы печени, способность которых улавливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути в виде билирубинглюкуронида снижаетсяв сыворотке крови содержание связанного и свободного билирубина повышается(свободный за счет недостаточной функции гепатоцитов, связанный за счет обратной диффузии билирубин-глюкуронида из желчных в кровеносные капиллярыуменьшается выделение стеркобили-ногена с калом, т.к. меньше билирубина выделяется печенью в кишечник, что не приводит к полному обесцвечиванию кала).

Синдром билиарный диспепсии
Симптом горечь во рту (нарушение функции печени, приводит к расстройству секре-ции желчирасстройству переваривания жиров)

Синдром гепатомегалии
Симптом гепатомегалии: размеры печени по Курлову (12:8:8) (накопление обширных инфильтратов в портальных трактах, в соединительной ткани, в капсуле печени приводит к фиброзу  увеличение размеров печени)

Синдром Шегрена
Симптом сухость слизистой рта (лимфоцитарная инфильтрация и отложение иммун-ных комплексов на клетках слюнных желез приводит в конечном итоге к ее рубцеванию снижению выработки секрета)
Симптом сухость слизистой глаз (см. выше)

Предварительный диагноз:

Хронический аутоиммунный гепатит, фаза обострения, с ведущим синдромом холе-стаза.
Первичный синдром Шегрена?

Хронический гепатит выставлен на основании синдрома: холестаза, печеночнокле-точной недостаточности, желтухи, гепатомегалии и болевого.
Т.к. маркеры хронизации и репликации отрицательные, то можно предположить, что аутоиммунный процесс.
Фаза обострения поставлена на основании выраженности синдрома: желтухи, холе-стаза, печеночноклеточной недостаточности, гепатомегалии и болевого.
Первичный синдром Шегрена выставлен на основании характерной клиники, пола больного, возраста.

Дифференциальный диагноз:


Признаки Хронический аутоим-мунный гепатит Острый вирусный ге-патит Первичный билиар-ный цирроз

Этиология неизвестна Парентеральный, по-ловой и т.д. неизвестна

Обследование.

Лабораторные исследования:
ОАК: эритроциты - 5,2 10№І л; гемоглобин 165 г/л; ретикулоциты – 1 %; тромбоци-ты - 32010і  л; лейкоциты – 6,5і л; палочкоядерные нейтрофилы – 6%; сегментоядер-ные нейтрофилы – 56%; эозинофилы - 5%; базофилы – 3%; лимфоциты 25 %; моноциты 5 %; СОЭ – 40мммин.
Вывод: ОАК в норме.

ОАМ: цвет соломенный; прозрачность(+); ρ-1021; белок (-); глюкоза(-); кетоновые те-ла (-); лейкоциты – 4 в п/з; эритроциты - 1 в п/з; эпителий плоский 0 –1 в п/з; гиалиновые цилиндры-2 в п/з; соли (+).
Вывод: ОАМ в норме.

БХАК: холестерин – 6,9 ммоль/л; триглицериды – 2,3 ммоль/л; ЛПНП – 3,5 ммоль/л; ЛПОНП – 1,5 ммоль/л; ЛПВП – 4,8 ммоль/л; глюкоза – 4,2 ммоль/л; креатинин – 1,2 ммоль/л; калий – 3,9 ммоль/л; натрий - 141 ммоль/л; общий белок – 80 г/л; альбумины47 г/л; глобулины – 33 г/л; альбумины –61,8%; α1 – 5,5%; α2 – 6,7%; β – 9,2%; γ – 16,8%;
Вывод: повышение холестерина, ЛПНП, ЛПОНП.

Инструментальные исследования:

ЭКГ: ритм синусовый, правильный; ЧСС – 59 в минуту, вольтаж достаточен. В отве-дении V2 глубокий и уширенный зубец Q (40 мс), отрицательный зубец Т, R v5-v6>Rv4.
Вывод: постинфарктный кардиосклероз передних отделов межжелудочковой перего-родки, гипертрофия левого желудочка.

ЭхоКГ: увеличение толщины миокарда стенки левого желудочка, гипокинезия участ-ков миокарда передних отделов межжелудочковой перегородки, ЛЖ – 62 мм, ЛП – 37 мм, МЖП – 9 мм, ФВ ЛЖ – 55%.


Рентгенологическое исследование грудной клетки: гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация, усиление легочного и рисунка бронхиального дерева.

Коронарография: сужение перегородочных межжелудочковых ветвей до 60%

Оценка глазного дна: нарастающее сужение и извитость артерий сетчатки.

ФГДС: изменений не обнаружено.

Лечение.
- Режим активный
- Диета с пониженным содержанием соли до 3 – 5 грамм в сутки, исключением жареного, острого и жирного.
- Отказ от курения
- Дозированная физическая нагрузка: ходьба, дыхательная гимнастика с ПДКВ

- Медикаментозное лечение:
Для снижения артериального давления
Rp: Monoprili 0,04
Da tales doses № 60 in tab.
Signa по 1 таблетке 2 раза в день.
Предотвращение дальнейшего развития расширения камер сердца
Rp: Enalaprili 0,01
Da tales doses № 60 in tab
Signa по 1 таблетке 2 раза в день.
Антиагрегант, для профилактики инфаркта миокарда
Rp: Acidi acetylsalicylici 0,5
Da tales doses № 15 in tab.
Signa по Ѕ таблетке 1 раза в день после еды.
Для профилактики инфаркта миокарда, снижения свободного холестерина и ЛПНП
Rp: Lipostati 0,02
Da tales doses № 30 in tab
Signa по 1 таблетке 1 раза в день перед сном.
Ангиопротектор, для лечения нарушений периферического кровообращения
Rp: Agapurini retardi 0,4
Da tales doses № 60 in tab
Signa по 1 таблетке 2 раза в день после еды,
не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Препарат повышающий устойчивость тканей к гипоксии.
Rp: Dr. «Actoveginum» № 100
Da Signa по 1 драже 3 раза в день после еды,
не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Для лечения хронического обструктивного бронхита, бронхорасширяющее средство
Rp: Atroventi 100 mg
Da tales doses № 1
Signa. По 2 – 4 ингаляции 4 раза в день
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: