Скачать бесплатно историю болезни по терапии, гастроэнтерологии:
«Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки.»


Паспортная часть

Фамилия – Хххххх Хххххх Хххххх
Возраст - 1960 г.р.
Профессия - водитель
Дата поступления – 14.06.2000.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.

Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ноч-ные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежее съеденной пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастраль-ной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тош-нотой; потерю веса. В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу.
В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимал денол и ранитидин, наступило улучшение.
10.06.2000., после сильного стресса появились сильные, схваткообразные боли в эпига-стральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежее съеденной пищей, принося-щую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса.
14.06.2000. поступил в РКБ.

Anamnesis vitae

Родился в 1960 году в Нальчике, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы закончил ПТУ.
Живет в семье, имеет 2 - х дочерей (обе болеют гастритом). Наследственность не отяго-щена.
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету ).
Болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболева-ния отрицает.
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
Курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.
Гемотрансфузии, не производились.
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Status praesens objectivus

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно.
Подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
Грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.
Частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, болезненна в эпи-гастральной области.
Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.  селезёнка - не пальпируется.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симмет-рична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб, данных анамнеза, данных status praesens objectivus можно поста-вить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.
2/ Биохимический анализ крови.
3/ Общий анализ мочи.
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).
5/ ЭКГ.
6/ ФГДС
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW

Данные анализов и специальных
исследований

Клинический анализ крови: 15 . 06 . 00
СОЭ - 18 мм / час
Цв. п. - 1,06
Leu - 6,4  109 / л
Er - 4,0  1012 / л
ННв - 142 г / л
Лимфоциты - 2,38 109 / л
Моноциты - 0,44  109 / л
Нейтрофилы - 3,4  109 / л
Эозинофилы - 0,15  109 / л
Базофилы - 0,07  109 / л

Биохимический анализ крови: 15 . 06 . 00
Общ. белок: 62,3 г / л;
альбумин: 40,7 г / л;
глобулины: 21,6 г / л;
креатинин: 90 ммоль / л;
холестерин общий: 6,09 ммоль / л;
билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;
железо сывороточное: 11 ммоль / л;
а / г: 1,88
АЛТ- 10 нмоль/(сл)
АСТ- 16 нмоль/(сл)
амилаза- 60 мкг/(сл)
щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)
глюкоза- 5,4 ммоль/л
тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 15 . 06 . 00
цвет: светло жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: “ - “; реакция: кислая;
сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;
Эпителий: отсутствует;
слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 15 . 06 . 00
синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведе-ния

ФГДС : 16 . 06 . 00 .
При исследовании выявлена хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит, РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискинезии ЖКТ.

Анализ кала: 16 . 06 . 00
( на яйца гельминтов, скрытую кровь )
Яйца глистов не обнаружено.
Реакция на скрытую кровь отрицательна.

ФГДС( контроль): 30 .06 . 00 .
По сравнению с ФГДС от 16.06.00 отмечается положительная динамика:
- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
- РЯД луковицы ДПК
- выраженный поверхностный бульбит
- СГПОД .



Окончательный диагноз
и его обоснование.

На основании жалоб, данных анамнеза, данных status praesens objectivus, данных ин-струментальных методов исследования можно поставить диагноз : Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.

Способы лечения данного
Заболевания

1) Диета (пожизненный стол № 5).
2) Антисекреторные препараты :
а) Н2- блокаторы
I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.
II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
Rp: Tab. Ranitidini 0,15 N 30
DS. По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды или 2 таблетки на ночь
III поколение Фамотидин (Ульфамид)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение - Мезотидин
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 1 раз в день.
б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол ( подавляет секрецию, но ниже физиологиче-ского уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики - атропин, платифиллин( применяются для купирования болевого синдро-ма и одновременного снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S. Подкожно 1 мл ( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для нормализа-ции моторики.
Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S. Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6) Цитопротекторы - Де-нол (Пилоцид), Вентер, Сукральфат
Rp: Tab. ”Venter” 0,5
D.t.d. N 100
S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглоре-флексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов)

Эпикриз

Ф. И. О.: Ххххххх Хххххх Ххххххх
Возраст: 1960 г.р.
Поступил: 14.06.2000.
На момент поступления предъявлял жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпига-стральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.
Объективно - болезненность в эпигастральной области.
Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови - без изменений, 2) БАК- без изме-нений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверх-ностный пангастрит, косвенные признаки дискинезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений.
При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луко-вицы двенадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.
В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия (КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 30.06.00 : По сравнению с ФГДС от 16.06.00 отмечается положительная динамика:
- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
- РЯД луковицы ДПК
- выраженный поверхностный бульбит
- СГПОД
Выписан из стационара 3.07.00 . Даны рекомендации:
1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показано периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)