Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации электронные книги (DJVU, PDF, DOC, CHM), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Микробиология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Гастроэнтерология » История болезни: Хронический неспецифический язвенный колит

История болезни: Хронический неспецифический язвенный колит

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Хронический неспецифический язвенный колит.»



1. ФИО Николай
2. Возраст - (64 года)
3. Пол - м
4. Постоянное место жительства - Матвеево-Курганский район,
5. Место работы, профессия, должность: пенсионер
6. Кем направлен - поликлиникой
7. Дата и время поступления в клинику - 28.08.,
8. Дата выписки из клиники -
9. Диагноз направившего учреждения: Хронический неспецифический язвенный колит
10. Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит (НЯК) /os
11. Диагноз клинический:
 основной: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести
 осложнение основного -
 сопутствующие: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз). Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза.
12. Отделение - ГО
І. РАССПРОС
1. Жалобы больного
Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры
Связанные с сопутствующими заболеваниями: 1) Боли в поясничном отделе позвоночника.
2. Анамнез
1. Anamnesis morbi
Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб.
Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Рек-но диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца.
Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения.
2. Anamnesis vitae.
Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ - отр. Было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией. Лекарственный анамнез благоприятный, не работает, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было .Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность не отягощена. Страховой анамнез - пенсионер, в больничном листе не нуждается. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы СССР(СНГ) не выезжал.
І І. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склеры желтушные, рост 165 см, вес 64 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 36,6 °С


2. Состояние важнейших органов и систем
а) Неврологический статус
Сознание ясное, охотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, сон нормальный, память сохранена, головных болей нет, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме
б) Система кровообращения
Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 85 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 150/90
в) Система пищеварения
Исследование ротовой полости
Язык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована.
Исследование живота в горизонтальном положении
Живот мягкий, болезненный при пальпации
Глубокая пальпация
• Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.
• Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
• Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
• Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
• Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
• Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
• Пилорический отдел желудка - не пальпируется
• Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
• Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
• Селезёнка - не прощупывается
• Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры высоты печеночной тупости:
по правой окологрудинной линии - 12 см
по срединно-ключичной - 15 см
по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см
г) Система мочевыделения
Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон
д) Система дыхания
Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах справа примерно с 5-го ребра высота стояния верхушек:
спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см
сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см
Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:
линии
правое лёгкое левое лёгкое
окологрудинная V межреберье -
среднеключичная VІ ребро -
передняя подмышечная VІІ ребро VІІ ребро
средняя подмышечная VІІІ ребро VІІІ ребро
задняя подмышечная ІX ребро ІX ребро
лопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная остистый отросток ХІ Th остистый отросток ХІ Th
Подвижность нижних краев легких по линиям:
линии
правое лёгкое левое лёгкое
среднеключичная 5 см -
средняя подмышечная 7 см 7 см
лопаточная 5 см 5 см
В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.
3. Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб.
Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Рек-но диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца.
Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры высоты печеночной тупости:
по правой окологрудинной линии - 12 см
по срединно-ключичной - 15 см
по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см
Можно поставить диагноз: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести. Обоснование см. Дифференциальный диагноз.
І І І. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
1. План обследования.
1. Лабораторные исследования
1. ОАК
2. Анализ крови на содержание глюкозы
3. Свёртываемость крови
4. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор
5. ОАМ
6. Мочевина
7. Общий белок + фракции
8. Билирубин
9. Трансаминазы
10. Холестерин
11. Электролиты плазмы
12. Амилаза
13. Анализ мочи по Нечипоренко
2. Инструментальные исследования
1. ФЛО
2. Колоноскопия 5.09
3. ЭКГ
4. УЗИ брюшной полости
3. Консультации специалистов
1. Кардиолога
2. Невропатолога
3. Окулиста
4. Результаты лабораторных и инструментальных исследований
RW - отрицательная
Анализы крови:

4.01.97 29.08.97
Hb, г/л 114 110
эритроциты, *10^12/л 3,8 3,9
ЦП 0,9 0,85
Rt, ‰ 20
тромбоциты, *10^9/л 555
свёртываемость, мин 4
СОЭ, мм/ч 34-26 26
лейкоциты, *10^9/л 5,2 6,8
базофилы, % 1
эозинофилы, % 1 +
палочкоядерные, % 6 5
сегментоядерные, % 66 39
лимфоциты, % 21 50
моноциты, % 6 5
мочевина, ммоль/л 6,6 6,6
креатинин, мкмоль/л
общий белок, г/л 77
билирубин, мкмоль/л 12 14
АЛТ, мкмоль/ч*мл 0,3 0,6
АСТ, мкмоль/л 0,2 0,3
холестерин, ммоль/л 4,65 4,98
амилаза, мг/ч*мл, г/л 17,6 44,8
глюкоза, ммоль/л 5,06 3,7
К, ммоль/л 4,4
Na, ммоль/л 130
тимоловая проба, ЕД 1,25 1,5
сыв. железо, мкмоль/л 14,32
Анализы мочи:

4.01.97 27.08.97 28.08.97
количество 50
удельный вес 1010 1010
сахар нет
ацетон
Цвет с/ж
прозрачность полная
реакция кислая
белок нет
лейкоциты 5-7 1 0-1
эритроциты 1 0-1
эпителий плоский
соли
Иммунограмма 2.09.97

Норма
Т- лимфоциты, % 50 52 ± 2,7
Абс. число (тыс./мкл) 3,652 1,1 ± 0,3
В - лимфоциты, % 20 17,9 ± 2,0
Абс. число (тыс./мкл) 1,460 0,29 ± 0,2
Ig, г/л
С
А
М 14,50
3,00
2,60 11,58 ± 3,05
2,0 ± 0,61
1,29 ± 0,27
Иммунные комплексы - 68,7 ± 9,1
Рентгенограмма грудной клетки
начало 1997 г
Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена
ФГДС
начало 1997 г
Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой
0,8 х 0,6 х 0,1 см. Заключение: язва антрального отдела желудка
26.02.97
При выписке заключение: язва антрального отдела желудка в стадии белого рубца.
КТ
начало 1997 г
Хронический гастродуоденит, недостаточность кардии,
Гистологическое исследование
начало 1997 г
Хроническая язва желудка
Колоноскопия
Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.
УЗИ - признаки диффузных изменений печени,
Экг
начало 1997 г
Синусовая тахикардия, ЧСС - 93/мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса.
29.08.97

Р - 0,08
І отв - 14 PQ 0,61
І І І отв + 5 QRS 0,06
угол ? +36 ЧСС= 95
Заключение: положение эл оси , ритм син тахи, 85 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гисса, гипертрофия ЛЖ,
3.09.97

Р - 0,10
І отв +7 PQ 0,18
І І І отв +1 QRS 0,008
угол ? +36 ЧСС=70
ЭКГ заключение: по сравнению с исследованием 28.08.97 отм. урежение сер ритма - 70 уд/мин в осн без сущ динамики
УЗИ
9.09.97
Гемодинамических стенозов значительных a. carotis не выявлено
3. Заключения специалистов-консультантов
4.09.97 Кардиолог
Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанные с движением, нагрузкой, усиливаются в горизонтальном положении, периодическое ощущение сердцебиения.
Больным считает себя со 2.97 в период пребывания в ГО ОКБ улучшение состояния после приёма под язык обзидана. Нитроглицерин боли не купирует. В анамнезе остеохондроз. Об-но: Состояние удовлетворительное, нормальная окраска кожных покровов и видимых слизистых. Пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, тоны сердца приглушены. АД 150/80. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шеи. Диагноз: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз). Рекомендованно ЭКГ
Изоптин 40 мг 3 раза или бетакард 50 мг в сут с подбором дозы. Контроль АД. Эринит 10 мг 4 раза в день, корвалол 30 х 4 р в день, корвалол 30 х 3 р/день, баралгин 5,0.
ЭКГ снять во время сердцебиения. Продолжается назначенное лечение (см.)
8.09.97 Невропатолог.
Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза. Рекомендованно ТКД V, J ДV. Консультация окулиста - гл дно, эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.
ІV. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб.
Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Было рек-но: диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца.
Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры высоты печеночной тупости:
по правой окологрудинной линии - 12 см
по срединно-ключичной - 15 см
по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см
На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ, равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы, повышение количества Т -лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов. На основании данных колоноскопии:
Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности.
Можно поставить диагноз: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести. Обоснование см. Дифференциальный диагноз.




V. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.
1. Воздействие на нервную систему:

Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.
2. Диета: № 5, 4б, 4в.
3. Витамины вит.С - 4,0 со 2.09 - 4.09, 8.09 - 9.09
В1 - 1,0 31.08-1.09, 3.09-10.09, 11.09-16.09
В6 - 1,0 11.09-13.09
В12 - 600? 11.09-13.09
4. Метрагил (очевидно, имеется в виду MetroGel) 100,0 N 5 с 28.09 по 30.09
Аласоль 200,0 N 2 28.09 по 30.09
Глюкоза 5% - 200,0



V І. ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО
1. Дневники.
Дата и t°С у/в Записи дневника Назначения
28.08.97, 37,5°С - 37,8°С Терапевтический осмотр
Больной в удовлетворительном состоянии.
Жалобы на боли вокруг пупка, внизу живота, повышение температуры, стул 5-6 раз в день, в ночное время суток + слизь + сукровица. Мочеиспускание в норме. Боли в поясничном отделе позвоночника. Метрагил (очевидно, имеется в виду MetroGel) 100,0 N 5 с 28.09 по 30.09
Аласоль 200,0 N 2 28.09 по 30.09
Глюкоза 5% - 200,0
2 ЕД
вит.С - 4,0 со 2.09 - 4.09, 8.09 - 9.09
В1 - 1,0 31.08-1.09, 3.09-10.09, 11.09-16.09
В6 - 1,0 11.09-13.09
В12 - 600? 11.09-13.09
Папаверин, дибазол, баралгин 5.0 в/м 11.09-16.09
3.09.97 Учитывая (со слов медперсонала) жалобы больного на на боли в сердце, которые прошли после приёма эринита, возраст больного 64 года, показана ЭКГ cito !, консультация кардиолога. Продолжается назначенное лечение (см.)
4.09.97 С утра (8:00) беспокоит слабость, боль в области сердца, сердцебиение, стул 1 раз в день, без примеси крови, АД 160/100, пульс 80 в мин,
тоны сердца глухие, ритмичные, живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника Продолжается назначенное лечение (см.)
4.09.97 Кардиолог
Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанные с движением, нагрузкой, усиливаются в горизонтальном положении, периодическое ощущение сердцебиения.
Больным считает себя со 2.97 в период пребывания в ГО ОКБ улучшение состояния после приёма под язык обзидана. Нитроглицерин боли не купирует. В анамнезе остеохондроз. Об-но: Состояние удовлетворительное, нормальная окраска кожных покровов и видимых слизистых. Пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, тоны сердца приглушены. АД 150/80. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шеи. Диагноз: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз) Рекомендованно ЭКГ
Изоптин 40 мг 3 раза или бетакард 50 мг в сут с подбором дозы. Контроль АД. Эринит 10 мг 4 раза в день, корвалол 30 х 4 р в день, корвалол 30 х 3 р/день, баралгин 5,0.
ЭКГ снять во время сердцебиения. Продолжается назначенное лечение (см.)
5.09.97 Состояние удовлетворительное, боли в области сердца значительно уменьшились, пульс ритмичный, 72 уд. в мин, АД 150/80 мм. рт. ст. Умеренные боли внизу живота при пальпации. Стул 1 раз в день. Мочеиспускание в норме. Жалобы на боли в обл. шеи и надплечья, скованность в плечевых суставах. Консультация невропатолога (остеохондроз), корешковые боли, боли в обл. сердца. Продолжается назначенное лечение (см.)
8.09.97 Состояние удовлетворительное. Стул 1 раз в день. АД 140/80 Продолжается назначенное лечение (см.)
8.09.97 Невропатолог.
Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза. Рекомендованно ТКД V, J ДV. Консультация окулиста - гл дно, эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.
2. Эпикриз.
Больной: , , находился с 9.06.97 по в ГО ОКБ по поводу хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести.
При поступлении обнаружено
Проведено обследование
В стационаре было проведено медицинское лечение
При выписке амбулаторно рекомендовано продолжить лечение:
Выписан из стационара под динамическое амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога и терапевта.
Основные сведения о заболевании для больного:
ОПРЕДЕЛЕНИЕ - серьезная, хроническая, воспалительная болезнь ободочной кишки, характеризуемая образованием язв и эпизодами кровавого поноса. Изъявленные области воспаляются и могут формироваться абсцессы в подкладке толстого кишка. Язвенный колит может быть спутан с некоторыми бактериальными инфекциями ободочной кишки.
ВОВЛЕЧЕННАЯ ЧАСТЬ ТЕЛА - Прямая Кишка; толстый кишечник.
ПОЛ ИЛИ ВОЗРАСТ БОЛЬШИНСТВА ЗАБОЛЕВШИХ - Может произойти в любом возрасте, но наибольшее число у женщин между возрастом 15 и 40.
СИМПТОМЫ
Ранние симптомы включают:
• Боль на левой стороне живота, которая улучшается после перемещений кишки.
• Эпизод кровавого поноса со слизью, чередуемые с бессимптомными интервалами от признака.
В течение острой атаки:
• Возрастающий кровавый понос (вплоть до 10 на 20 перемещений кишки в день).
• Серьезные судороги и боль вокруг прямой кишки.
• Потливость.
• Тошнота.
• Потеря аппетита и веса.
• Обезвоживание.
• Вздутие живота.
• Лихорадка такая высокая как 104F (40C).
ПРИЧИНЫ - Неизвестны.
УВЕЛИЧЕНИЕ РИСКА С
• Напряжением, беспокойством или депрессией.
• Семейная история язвенного колита.
• Избыточное потребление спиртного.
ПРОФИЛАКТИКА -Никакие специфические профилактические меры.
СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
• Само-Забота (Self-care) после постановки диагноза.
• Лечение, назначенное доктором.
• Психологическое консультирование.
• Хирургическое: удаление больной кишки (иногда).
• Госпитализация в периоды обострений.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРЫ
• Ваше собственное наблюдение симптомов.
• Медицинская история и физикальное исследование доктором.
• Лабораторные анализы стула и крови.
• Рентгеновское исследование (клизма бария).
• Сигмоидоскопия.
• Биопсия стенки ободочной кишки.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• Угрожающая жизни кровопотеря, образование язвы через кишечную стенку стену или перитонит в течение острых атак.
• Нарушение всасывания, потеря веса тела или хроническая нетрудоспособность.
• Воспаление суставов, глаз и кожи.
• Рак; риск больший для лиц с язвенным колитом.
ВЕРОЯТНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ- Часто излечимый с совещаниями, консервативным или хирургическим лечением. Если не излечимый, симптомы могут контролироваться лечением.
ОБЩИЕ МЕРЫ
• Чтобы уменьшить спазмы, прикладывать грелку, нагретые влажные полотенца или электрическую грелку к животу.
• Пытаться уменьшить напряжение (стресс).
МЕДИКАМЕНТЫ
• Не использовать аспирин. Это увеличивает риск кровотечения.
• Ваш доктор может прописать:
Антидиарейные медикаменты для минимальных симптомов.
Сульфаниламидные препараты, как например, sulfasalazine, для умеренных симптомов.
Лечебные клизма (обычно с гидрокортизоном).
Кортикостероиды при серьезной болезни.
АКТИВНОСТЬ - постельный отдых может быть необходимым в течение острых атак. Тем не менее, продолжите нормальную деятельность как только симптомы улучшатся.
ДИЕТА
• Не пить спирт.
• В течение раннего лечения, избегать молочных и молочных продуктов.
СООБЩИТЕ ДОКТОРУ ЕСЛИ У ВАС
• Есть симптомы язвенного колита.
• Лихорадка и развивается озноб.
• Частота перемещений кишки или кровотечение увеличились.
• Живот вздувается.
• Желтуха (желтые глаза и кожа и темная моча) развилась.
• Началась тошнота или нарастает боль в животе.
Дифференциальный диагноз.
Ведущими клиническими симптомами являются: кровавая диарея, боли в животе, повышение температуры тела и уменьшение массы тела. При проведении дифференциальной диагностики ВБК следует иметь в виду многочисленные нозологические формы. Т.к. больной жалуется в основном на кровотечения из прямой кишки, их источником скорее всего бывает толстая кишка; они , как правило, обусловлены геморроем, до проведения сигмоидо- и ирригоскопии нельзя отказываться от предположения о другом источнике кровотечения. Опухоли (рак, аденоматозные полипы) толстой кишки также могут стать причиной ректального кровотечения. Диагностировать их помогают бариевая клизма с последующими сигмоидо- и колоноскопией и биопсией нужно помнить, что рак может осложнять длительно текущий колит. Кровотечения из дивертикулов толстой кишки или при артериовенозных аномалиях не оставляют большой проблемы для дифференциальной диагностики, так как рентгенологические и эндоскопические признаки воспаления при них отсутствуют, а у нашего больного имеются. Лучевой проктит иногда принимают за очаговый колит; он обычно бывает обусловлен облучением тазовых органов, причем острый приступ иногда наступает через несколько месяцев или лет после облучения. К типичным признакам, обнаруживаемым при сигмоидоскопии, относятся атрофия слизистой оболочки с её телеангиэктазиями, легкой ранимостью и небольшими изъязвлениями, у больного нет в анамнезе облучения, также имеется не характерная для лучевого проктита эндоскопическая картина. Иногда колит, которой невозможно отличить от язвенного, сопровождает синдром Бехчета и характеризуется афтозными изъязвлениями в полости рта, увеитом и уретритом.
Острый колит может быть вызван различными инфекционными факторами (см. гл. 89). Для него типична кровавая диарея, в начальных стадиях его трудно отличить от ВБК. Перечень микроорганизмов, которые могут стать причиной колита, приведен в табл.2.
Та6лица 2. Возбудители колита
————————————————————————————————————
Шигеллы
Сальмонеллы
Простейшие (амебиоз)
Иерсинии
Кампилобактерии
Возбудитель венерической лимфогранулемы
Хламидии, не ответственные за венерическую лимфогранулему
Возбудитель гонореи
Токсин клостридий (псевдомембранозный колит)
Туберкулезная палочка
————————————————————————————————————
Дифференциально-диагностические признаки НЯК, дизентери и амебиаза.
(по И.Н.Щетининой, 1970 г.)
Признаки НЯК Дизентерия Амебиаз
Начало Чаще постепенное, возможно острое до 40% случаев острое постепенное, очень редко острое
Ранние проявления При постепенном начале - появление крови или крови со слизью в оформленных каловых массах.
Возможно учащение дефекации без поноса; урчание, вздутие кишечника. К.п. при отсутствии болей в животе и интоксикации. При остром начале - повышение температуры, выраженная интоксикация, тяжесть общего состояния, понос с очень частым жидким слизисто-кровянистым или гнойно-кровянистым стулом, возможны тенезмы и императивные позывы, разлитые боли по всему животу. Частый жидкий, но скудный стул, не редко без калового запаха. Патологические примесей слизи и крови. С 1-3 дня болезни (макро- или микроскопические). Схваткообразные боли в животе, к.п. левосторонние. Болезненные тенезмы. Нарушение терморегуляции, интоксикация, нарастание симптомов в первые 2-4 дня болезни. Неопределённые; возможны поносы, боль в животе, слизисто кровянистые примеси.
Характер стула Каловый, обильный, при зн. частоте ведущий к обезвоживанию, зловонный. Скудный, характерен безкаловый стул в виде «ректального плевка» Жидкий или кашицеобразный.
Характер патологических примесей Примеси крови в виде следов на туалетной бумаге, капель и сгустков в кале; слабые и выраженные кровотечения. Возможны примеси слизи и гноя Примеси слизи и крови в виде прожилок, возможен гной и плёнки фибрина. слизисто-кровянистые выделения в каловом стуле. у части б-х - стул в виде «малинового желе».
Лихорадка Часто повышенная температура (интермиттирующая, ремиттирующая, субфибрильная, постоянная). Возможна N температура в теч. всей болезни. Повышение температуры характерно. Возможна высокая температура с продолжительностью от 1-2 до 5-7 дней, редко больше. Не характерно, если нет осложнений.
Пальпация живота Колит часто безбол, в остр случаях может быть выраженная болезненность с симптомами раздражения брюшины в месте наибольшего воспаления; инфильтрация отделлов толстой кишки. Болезненная, спазмированная, инфильтрированная сигмовидная кишка, реже поражены другие отделы. Болезненная, (инфильтрированная ) кишка , реже поражены другие отделы. Иногда ложные опухоли за счёт амебом.
Гематологические изменения Хар-на лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, в острых случаях - лейкоцитоз, нейтрофиллёз со сдвигом влево, повышение РОЭ, гипохромная анемия. Не характерны, в тяжёлых случаях возм. лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Повышение % эозинофилов, лейкоцитоз и пов-е РОЭ - возникают при осложнениях, возможны гипохромная анемия.
специальные лабораторные методы исследования Специфич. возбудителя нет. При посевах кала , часто регистрируется дисбактериоз. Выделение бактерий дизентерийной группы. Положит проба с аллергенами. Нахождение в кале тканевых форм амёбы.
Ректороманокопические данные Дифф гиперемия. выр отёк, кровоточивость особ. контактные, эрозивные поражения. Характерны упорядоченные изменения и малая динамика, несмотря на клиническое улучшение. Катаральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные и язвенные изменения, часто носящие очаговый характер: быстрая динамика (улучшение или нормализация к 14-20 дню) соотв кл вызд-ю) Глубокие, с подрытыми краями изъязвления на фоне малоизменённой слизистой, возможен фолликулярный процесс, гиперемия слизистой.
Рентгенологические данные При тотальном поражении - зазубреность и нечёткость на всём протяжении толстой кишки. нарушение гаустрации до их полного исчезновения, диффузное сужение просвета кишки, её ригидность, деформация, укорочение,. Зн. нар-я рельефа, Нередки сегментарные, чаще левосторонние поражения. Рентгенонегатив. результаты сост. 20-30 % Гл обр нар-я спастич хар-ра. со спастической сегментацией; деформация складок слизистой оболочки в осн за счёт отёка. Очаговый прерывистый хар-р процесса с чередованием пор-х и непор-х сегментов, при избирательности поражения в правых отделах.
Амебиаз может проявляться кровавой диареей, и при сигмоидоскопии его бывает порой невозможно отличить от идиопатического язвенного колита. Анамнез (выезд за границу или гомосексуальные связи) всегда оказывает помощь. Поскольку лечение противоамебными препаратами нельзя проводить на фоне лечения кортикостероидами, в соответствующих случаях следует исключить амебный колит. Острую бактериальную дизентерию вызывают шигеллы, сальмонеллы или кампилобактерии, культуры которых легко всасываются. Иерсиниозный энтероколит, часто протекающий в виде острого илеита, может проявляться признаками колит в том числе гранулематозного. Эти микроорганизмы могут вызывать остр проктит, который неотличим от идиопатического язвенного проктита. У гомосексуалистов часто выявляют гонорейный проктит и венерическую лимфогранулёму, а также амебиаз. Недавно сообщалось о заболевании гомосексуалистов гранулематозным проктитом, вызванным определенным штаммом хламидий и очень напоминающим болезнь Крона с локализацией в прямой кишке.
Псевдомембранозный колит (вызванный антибиотиками) обусловливается действием некротического токсина, высвобождаемого Clostridium dificile, который при определенных условиях пролиферирует в кишечнике. Часто заболевание развивается после .лечения антибиотиками, нарушающими равновесие кишечной флоры. Практически любой антибиотик, за исключением ванкомицина или аминогликозидов может вызвать это заболевание. В большинстве случаев при этом виде колита больного беспокоит профузная диарея, хотя кровь в испражнениях определяют всего у 5 % больных При сигмоидоскопии обнаруживают множественные дискретные желтоватые бляшки, в которых при биопсии выявляют признаки острого воспаления и изъязвления с псевдомембранами из фибрина и некротическими участками. Иногда эти изменения локализуются выше уровня, достижимого сигмоскопом, поэтому необходимо производить колоноскопию. Диагноз подтверждают при выявлении токсина Clostridium dificile в испражнениях. Лечение направлено либо на нейтрализацию токсина, либо на ликвидацию микроорганизма. Ионообменные смолы такие как холестирамин (по 4 г внутрь 4 раза в день), связывают токсин и применяются при легкой степени заболевания Препаратом выбора при тяжелом течении болезни служит ванкомицин (250 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 - 14 дней). Улучшение состояния наступает уже через 5 дней. Если это лечение слишком дорогостояще для больного, ему назначают метронидазол (по 500 мг внутрь 3 раза в день) или бацитрацин (25000 ЕД внутрь 4 раза в день), В любом случае болезнь рецидивирует довольно часто (15 - 30 %), поэтому требуется повторное лечение. Иногда инфекционный колит вызывается суперинфекцией при язвенном колите и болезни Крона. В этих случаях при купировании признаков острого колита симптомы и признаки воспаления слизистой оболочки остаются, что увеличивает подозрение на идиопатическую ВБК то. же самое относится к ВБК, при которых иногда развивается псевдомембранозный колит. Выявление в испражнениях больного токсина Clostridium dificile и эффективность соответствующею лечения помогают объективизировать диагноз.
Боли в животе и ректальные кровотечения, особенно у больных старших возрастных групп, могут возникать при ишемическом колите. Поскольку прямая кишка имеет богатую сосудистую сеть, в ней эти признаки обычна отсутствуют. Рентгенологически ишемический колит выглядит достаточно типично.
На ранних стадиях ВБК трудно отличить от функциональной диареи. Такие постоянные симптомы и признаки, как слабость, лихорадочное состояние, уменьшение массы тела и лабораторные данные (анемия, увеличение СОЭ, скрытая кровь в кале) свидетельствуют а ВБК. Обнаружение в мазках кала лейкоцитов также свидетельствует о воспалительной природе диареи. Во всех случаях необходимо исследовать кал на предмет выявления микроорганизмов и паразитов, чтобы исключить острые кишечные инфекции и амебиаз. Следуетпомнить, что при синдроме раздраженной кишки с помощью сигмоидоскопии, ректальной биопсии и ирригоскопии патологических изменений не выявляют. Если уже диагностирована идиопатическая ВБК, отличить язвенный калит от болезни Крона нетрудно. Дифференциальные диагностические признаки приведены в табл.1.
При вовлечении в процесс тонкой кишки (регионарный энтерит) необходимо проводить дифференциальную диагностику с внутрибрюшными абсцессами, кишечными свищами, кишечной непроходимостью и мальабсорбцией. Воспаление подвздошной кипки у больного с илеитом помогает отличить болезнь Крона от других форм илеита. При диффузном воспалении тощей и подвздошной кишки регионарный энтерит дифференцируют от негранулематозного язвенного еюноилеита, для которого наиболее типичны боли в животе и диарея, в то время как уменьшение массы тела, мальабсорбция и гипопротеинемия более типичны для регионарного энтерита. В биоптате ткани тонкой кишки обнаруживают распространенное воспаление с уплотнением кишечных ворсин (как при целиакальной спру), воспалительной инфильтрацией собственной мембраны и изъязвлениями слизистой оболочки. Абдоминальная лимфома по клиническим и рентгенологическим признакам трудно отличима от регионарного энтерита. Гепатоспленомегалия и периферическая аденопатия свидетельствуют о лимфоме, но, поскольку она часто ограничивается тонкой кишкой, уточнить диагноз можно только после лапаротомии и гистологического исследования.
При запущенном регионарном энтерите со стенозами и свищами дифференцировать ВБК от хронической грибковой инфекции, в том числе от актиномикоза, аспергиллеза и бластомикоза, довольно трудно. Ими части заболевают психичеки неполноценные лица со сниженным иммунитетом. Кожные пробы на предмет выявления грибов, исследование свищевого отделяемого и биопсия помогают уточнить диагноз.
Туберкулез кишечника характеризуется стенотическими участками, обычно в терминальном отделе подвздошной кишки, а также в слепой и восходящей толстой кишке. В отличие от регионарного энтерита при туберкулезе отсутствуют «зоны скачков». Гистологически гранулематозное воспаление с микобактериями туберкулеза иногда трудно отличить от регионарного энтерита. Для этого необходимы специальная окраска препаратов на кислотоустойчивые бактерии и исследование культур микроорганизмов. К счастью, в странах Западной Европы больные первичным туберкулезом кишечника в настоящее время встречаются редко; при этом он обязательно сочетается с туберкулезам легких.




Литературная справка.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА:
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА
Определение. "Воспалительные болезни кишечника" - общий термин, которым обозначают группу хронических воспалительных болезней неизвестной этиологии и при которых в процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт. Поскольку для ВБК не существует патогномоничной клинической картины или специфических диагностических тестов, в строгом смысле диагноз представляет собой исключение. Тем не менее клиническая картина бывает достаточно типичной, чтобы установить точный диагноз. Хронические болезни можно разделить на две большие группы: хронический неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Впервые о болезни Крона сообщили Ginzberg и Oppenheimer в 1932 г. Они определили, что процесс при этом локализуется только в подвздошной кишке. Однако тот же процесс может развиться в слизистой оболочке полости рта, пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Форма болезни Крона, локализующейся в тонкой кишке, известна также под названием очагового энтерита. Кроме того, воспаляться может либо только толстая кишка, либо тонкая. В большинстве случаев болезнь Крона можно отличить по клиническим и морфологическим признакам от язвенного колита и выделить болезнь Крона толстой кишки. Менее точен термин "гранулематозный колит", поскольку гранулемы выявляют лишь в части случаев. Клинически и то и другое заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим воспалением кишечных сегментов с разнообразными проявлениями, часто обусловливающими хронический непрерывный процесс.
Эпидемиология. С эпидемиологической и этиологической точек зрения язвенный колит и болезнь Крона многоплановы, поэтому обсуждаются в одном разделе. Чаще ими заболевают лица европеоидной популяции, нежели негроидной, и жители Востока, а среди первых в 3 - 6 раз чаще болеют евреи. Лица обоего пола заболевают с одинаковой частотой.
Частота и распространенность того и другого заболевания варьируют незначительно, несмотря на то что многие специалисты считают, что язвенный колит регистрируется чаще. В странах Западной Европы и в США частота язвенного колита составляет 6 - 8 на 100 тыс. населения, а распространённость 70 - 150 на 100 тыс. Соответствующие показатели для болезни Крона толстой и тонкой кишки составляют 2 и 20 - 40 на 100 тыс. населения. Многие специалисты, правда, считают, что истинная частота болезни Крона (особенно толстой кишки) выше.
Несмотря на то что пик заболеваний приходится на возраст 15 - 35 лет, заболеть могут лица любого возраста. Семейные случаи ВБК регистрируются в 2-5 % случаев, когда заболевают один или более членов семьи. Однако специфичности заболевания у членов одной семьи не отмечено. Результаты группового эпидемиологического анализа свидетельствуют о существовании как генетических, так и приобретенных форм болезни. Вероятно, в развитии ВБК принимают участие и генетические, и отрицательные внешние факторы.
Этиология и патогенез. Несмотря на то что причины язвенного колита и болезни Крона остаются неизвестными, можно предположить существование нескольких важных этиологических факторов. К ним относятся семейные или генетические, инфекционные, иммунологические и психологические.
Как уже упоминалось, чаще заболевают лица европеоидной популяции, особенно евреи, и встречаются семейные случаи заболевания. Это предполагает возможность генетической предрасположенности, тем более что есть свидетельства о заболевании монозиготных близнецов. Среди генетических маркеров, с помощью которых можно было бы выявлять «кандидатов» на болезнь, пока не выделено ни одного специфического (т.е., связанного тканевого антигена).
Хронический воспалительный характер процесса подсказывает необходимость продолжать поиск возможного инфекционного фактора. Несмотря на многочисленные попытки выявить бактериальные, грибковые и вирусные агенты, этиологический инфекционный фактор не идентифицирован. Сообщения о выделении из клеток стенки кишки вариантов Pseudomonas или трансмиссивных агентов, оказывающих цитопатическое действие на тканевые культуры, должны быть подтверждены. Попытки вызвать специфические гранулематозные тканевые реакции фильтрами тканей, полученных от лиц, страдающих болезнью Крона, пока заканчиваются противоречивыми и невоспроизводимыми результатами. Как будет показано далее, многие инфекционные агенты могут вызвать острый колит или илеит, но это еще не значит, что они участвуют в развитии хронического воспалительного процесса при ВБК.
Теория иммунного механизма развития ВБК базируется на том, что частые внекишечные проявления (например, артрит или перихолангит) могут быть аутоиммунным феноменом и что лечение кортикостероидами и азатиоприном оказывается эффективным из-за их иммунодепрессивного действия. У больных с ВБК могут выявляться гуморальные антитела к клеткам толстой кишки, бактериальным антигенам, например кишечной палочки, к липополисахаридам и чужеродному белку, например к белку коровьего молока. В общем наличие и титр этих антител не коррелируют с активностью воспалительного процесса. Возможно, эти антигены взаимодействуют с иммунокомпетентными клетками вторично по отношению к нарушению целостности кишечного эпителия. Кроме того, сообщается о сочетании ВБК с агаммаглобулинемией, дефицитом IgA, что может косвенно подтвердить патогенетическую роль гуморальных антител. Иммунные комплексы также можно считать входящими в группу факторов, ответственных за внекишечные проявления ВБК. Несмотря на то что подтверждены факты повреждения тканей иммунными комплексами, результаты специальных исследований не позволили выявить увеличение частоты их образования у больных с ВБК.
При ВБК определяются сочетания нарушений клеточного иммунитета, а именно кожная аллергия, снижение реактивности на различные митогенные стимулы, уменьшение числа Т-клеток в периферической крови. Многие из этих нарушений исчезают в неактивном периоде заболеваний, что свидетельствует об их вторичности. Экспериментальный колит у животных, вызванный динитрохлорбензидином, позволяет предположить зависимый от Т-клеток механизм повреждения тканей. Остается выяснить какой механизм регуляции иммунитета (например, супрессоры Т-клеток) играет патогенетическую роль при ВБК. До настоящего времени ни одно из иммунологических изменений не может быть признано специфическим для язвенного колита или болезни Крона.
Психологические аспекты при ВБК также важны. Нередко ВБК начинаются или обостряются при различных стрессовых ситуациях, например при утрате близкого человека. По-видимому, больные с ВБК отличаются своеобразными личностными особенностями, обусловливающими их подверженность стрессу, что в свою очередь ускоряет появление симптоматики или обострения болезни. Учитывая очень малую возможность непосредственно наблюдать влияние стресса на развитие ВБК, трудно объективизировать такие факторы, как чувство гнева, беспокойство или депрессия, в качестве этиологических, но учитывать их очень важно для прогнозирования заболеваний и лечения больного.
Патоморфология. При язвенном колите воспалительный процесс начинается первично в слизистой оболочке толстой кишки. Макроскопически она выглядит изъязвленной, гиперемирована и кровоточит (рис.1).
Рис. 1. Резецированная толстая кишка с терминальным участком подвздошной кишки при язвенном колите.
Однотипное воспаление, гиперемия и кровоточащая поверхность толстой кишки и неизменённая подвздошная кишка.

Основным отличием служат однообразие воспаления и его непрерывность, т.е. в этом участке отсутствуют очаги неповрежденной слизистой оболочки. Прямая кишка вовлекается в процесс в 95 % случаев, в проксимальном направлении он распространяется в разной степени. При повреждении толстой кишки на всем ее протяжении обычно воспаляется и участок (в несколько сантиметров) подвздошной кишки, что иногда называют рефлюксным илеитом. Это никогда не приводит к утолщению и сужению подвздошной кишки, что типично для болезни Крона. Поверхностные клетки слизистой оболочки, как и эпителий кишечных крипт и подслизистый слой кишечной стенки, воспаляются с образованием нейтрофильных инфильтратов (рис.2а). Это прогрессирующее разрушение эпителия обусловливает изъязвление. Инфильтрация крипт нейтрофилами обычно заканчивается образованием в них характерных (но не специфичных) небольшого размера абсцессов и возможной их полной деструкцией; При этом крипты лишаются эпителия и бокаловидных (продуцирующие слизь) клеток а подслизистый слой становится отечным. При повторных циклах воспаления развивается легкая степень подслизистого фиброза. Регенеративная активность подтверждается неправильностью строения эпителия крипт, часто с признаками бифуркации у основания крипт. Важно подчеркнуть что в отличие от болезни Крона при язвенном колите глубокие слои кишечной стенки, расположенные под под
тяжелой форме язвенного колита, когда развивается картина токсической мегаколон, стенки кишки резко истончаются, слизистая оболочка полностью исчезает и воспаление распространяется до серозной оболочки, что обусловливает расширение, а затем и перфорацию кишки.
Рецидивы воспаления обусловливают типичные признаки его перехода в хроническую стадию. Фиброзирование и продольная ретракция толстой кишки приводят к ее укорочению. Утрата нормальных признаков гаустрации рентгенографически представляется формой толстой кишки в виде свинцовой трубки. Островки регенерирующей слизистой оболочки, окруженные изъязвленной поверхностью, оголенные участки внутренней поверхности кишечной стенки выглядят как полипы, выступающие в просвет кишки. Однако эти воспалительные образования не относятся к неопластическим и называются псевдополипами (см. рис.26).
При хроническом язвенном колите в поверхностном эпителии слизистой оболочки могут появиться признаки дисплазии. Изменения ядер клеток и их атипия позволяют думать о возможной малигнизации при хроническом язвенном колите. Выраженная дисплазия клеток в тканях толстой кишки, определяемая при биопсии, должна насторожить врача в отношении возможности развития рака в любом отделе толстой кишки и повлиять на решение вопроса о колэктомии.
При болезни Крана в отличие от язвенного колита хронический воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, а также на брыжейку и регионарные лимфатические узлы. Независимо от того, вовлечена ли в процесс тонкая или толстая кишка, основа патологических изменений одна и та же.
Ранние изменения при болезни Крона диагностируются с трудом, поскольку плановых операций в этой стадии болезни обычно не производят. При лапаротомии терминальный отдел подвздошной кишки обычно выглядит гиперемированным и как бы разрыхленным, а брыжейка и брыжеечные лимфатические узлы уплотнены и имеют красноватый оттенок. На этой ранней стадии болезни стенка кишки хотя и отёчна, но ещё податлива. В то время как у некоторых лиц, у которых проявления болезни впоследствии перерастают в типичный очаговый энтерит, у большинства наступает полное выздоровление. Эта форма острого илеита, несомненно, имеет разную этиологию. Примерно 80 % больных оказываются инфицированными Yersinia enterocolitica, вызывающими ограниченный острый воспалительный процесс в подвздошной кишке.
По мере прогрессирования заболевания появляются весьма типичные изменения. Стенка кишки заметно утолщается, а ее просвет суживается (Рис.3.)






Рис.2. Биоптат толстой кишки при ее воспалении.
При язвенном колите (а) слизистая оболочка деформирована, подслизистый слой диффузно инфильтрован полиморфно-ядерными лейкоцитами, видны абсцессы в криптах. При псевдополипе (б) заметны островки регенерированной слизистой оболочки и изъязвление вокруг них. Длительный хронический язвенный колит (в) сопровождается выраженной дисплазией слизистой оболочки: атипичные изменения ядер клеток и расположение ядер эпителия крипт в виде палисадника. При болезни Крона (г) в собственной мембране относительно интактной слизистой оболочки толстой кишки видны единичные гранулемы.

Рис. 3. Резецированный терминальный отдел подвздошной кишки с утолщенной стенкой и хроническим воспалением слизистой оболочки при регионарном энтерите.
Обращает на себя внимание относительно чёткое отграничение поражённого сегмента от макроскопически здоровой слизистой оболочки соседнего участка кишки.
Этот типичный стеноз может локализоваться в любом сегменте кишки и сочетаться с кишечной непроходимостью разной степени. Брыжейка укорачивается, в ней скапливается жир, и она покрывает серозную поверхность толстой кишки, образуя характерные пальцевидные выступы. Вид слизистой оболочки варьирует в зависмости от тяжести и стадии болезни, но в отличие от язвенного колита в ней могут определяться участки относительно здоровой ткани. В более типичных случаях она становится узловатой и выглядит как булыжная мостовая. Это обусловлено чередованием утолщенных участков подслизистого слоя и изъязвленных участков слизистой оболочки, часто влинейном и продольном направлении в основаниях складок. Эти язвы могут пенетрировать в подслизистый и мышечный слой кишечной стенки с образованием интрамуральных каналов со свищами и трещинами известны и другие морфологические отличия болезни Крона от язвенного колита. В первом случае изменения кишки часто бывают прерывистыми: заметно воспаленные сегменты отделены от других участками почти здоровой ткани, что создает картину «зоны скачков» Примерно у 50 % больных прямая кишка может быть не изменена, тогда как при язвенном колите воспаление непрерывно и прямая кишка вовлекается в процесс почти всегда. Кроме тога, при болезни Крона интрамуральное воспаление (в том числе серозной оболочки и брыжейки) сопровождается образованием свищей и абсцессов. В результате воспаления серозной оболочки соседние петли кишки могут спаиваться, вызывая фиброзную перитонеальную реакцию. Эти конгломераты прощупываются через брюшную стенку, чаще всего в правом нижнем квадранте живота. Свищи могут образовываться между петлями тонкой и толстой кишки, а также мочевым пузырем или влагалищем. Свищи могут выходить на кожу или оставаться слепыми, открывающими в брюшную полость или позадибрюшинное пространство, окруженные слипшимися петлями кишки и воспаленными тканями. Свищи не образуются при язвенном колите.
Микроскопически болезнь Крона от других форм ВБК помогают отличить гранулемы, которые не определяются при язвенном колите. Их можно обнаружить в биоптатах тканей кишки (см. рис.2г). Гранулемы позволяют диагностировать хроническое воспаление с вовлечением в него всех слоен кишечной стенки, что наиболее типично для болезни Крона.
При болезни Крона примерно в 30 % случаев в процесс вовлекается только тонкая кишка (обычно терминальный отдел подвздошной), в 30 % случаев только ободочная или толстая и в 40 % случаев - подвздошная и правые отделы толстой кишки. У небольшого числа больных (в основном у детей и юношей) может быть диффузное воспаление с изъязвлением тощей и подвздошной кишки.
Несмотря на то что все эти признаки позволяют дифференцировать язвенный колит от болезни Крона (табл.1), в 10 - 20 % случаев это оказывается невозможным.
Таблица 1. Патоморфологические и клинические признаки воспалительных болезней кишечника
Признаки
Язвенный колит Болезнь Крона
Патоморфологические
Сегментарный процесс
Трансмуральное воспаление
Гранулем
Фиброз
Свищи и трещины
Ожирение брыжейки, вовлечение
в процесс лимфатических узлов 0
+/-
0
+
+/-
0 ++
++
+/++ (50 %)
++
++
++
Клинические
Диарея
Ректальные кровотечения
Боли в животе
Пальпирование воспалительных
конгломератов
Свищи
Стриктуры
Вовлечение в процесс тонкой кишки ++
++
+
0
+/-
+

++
+
++
++
++
++
++
(рефлюксный илеит)
Вовлечение в процесс прямой кишки
Внекишечные болезни
Токсическая мегаколон
Рецидивы после колэктомии
Малигнизация (при длительном
течении) ++ (95%)
+
+
0
+ +/++ (50 %)
+
+/-
_
+/-
Примечание. 0 - не встречается; +/- редко; + иногда; ++ часто.
Клинические проявления
Язвенный колит. К основным симптомам язвенного колита относятся кровавая диарея, боли в животе, в более тяжелых случаях повышение температуры тела и уменьшение массы тела. При средней тяжести болезни типичны одно- или двукратные испражнения, при этом каловые массы полуоформлены, содержат небольшое количество крови, а внекишечные проявления болезни отсутствуют. Тяжелое течение болезни сопровождается частыми испражнениями, каловые массы при этом жидкие, в них содержатся кровь и гной, больной жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, у него появляются признаки обезвоживания, анемия, повышается температура тела, уменьшается его масса. При вовлечении в процесс в основном прямой кишки больной жалуется на запоры и тенезмы. Иногда кишечные симптомы маскируются высокой температурой тела, уменьшением массы тела или одним из внекишечных прояв.чений (см. далее).
Результаты физикального обследования при язвенном колите обычно неспецифичны; они заключаются в обнаружении незначительного увеличения размеров живота, болезненности по ходу толстой кишки. В легких случаях при обычном физикальном обследовании патология вообще может быть не выявлена. К внекишечным проявлениям относятся артриты, кожные изменения или признаки болезни печени. Лихорадочное состояние, тахикардия и постуральная гипотензия относятся к признакам тяжелого течения язвенного колита. Результаты лабораторных исследований часто неспецифичны и обычно отражают степень анемии (при кровотечениях) и воспаления. Анемия и дефицит железа свидетельствуют о рецидивирующих кровотечениях. Появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ, еще более повышается температура. Нарушается равновесие электролитов, в основном с развитием гипокалиемии, отражающей выраженность диареи. При распространенных формах язвенного колита выявляется гипоальбуминемия, проявляющаяся прежде всего потерями белка через кишечник вследствие изъязвления слизистой оболочки. Повышенный уровень щелочной фосфатазы может свидетельствовать о сочетании с болезнью желчных путей(см. далее).
Клиническое течение язвенного колита вариабельно. У большинства больных в течение первого года болезни после ее первого острого приступа начинаются рецидивы, что свидетельствует о ее переходе в хроническую стадию. Однако могут наступать и длительные периоды ремиссии с минимальной симптоматикой. В общем ее выраженность коррелирует с распространенностью процесса в толстой кишке и интенсивностью воспалительного процесса. С одной стороны, это больные с ограниченным поражением только прямой кишки (язвенный проктит) или прямой и сигмовидной (язвенной проктосигмоидит). При этих ограниченных формах клинические проявления обычно слабо выражены, с минимальными системными и внекишечными признаками. К основным симптомам относятся ректальные кровотечения и тенезмы. У большинства больных, особенно если в процесс вовлечена только прямая кишка, болезнь не прогрессирует. У остальных больных воспаление может распространяться в проксимальном направлении. У большинства больных (около 85 %) язвенный колит протекает в легкой или средней форме в виде интермиттирующих приступов, поэтому их можно не госпитализировать. Примерно у 15 '% больных язвенный колит протекает молниеносно на фоне воспаления всей толстой кишки, изнуряющей кровавой диареи и системных проявлений. У них высок риск развития токсического растяжения и перфорации толстой кишки (см. далее), поэтому им необходимо проводить неотложную интенсивную терапию.
Болезнь Крона. Как уже упоминалось, основные патоморфологические изменения при болезни Крона примерно те же, что и при язвенном колите, если процесс локализуется в тонкой или толстой кишке. Однако клиника тесно связана с анатомической локализацией поражения и со степенью риска осложнений сравнительные данные приведены в табл.1.
К основным клиническим проявлениям относятся лихорадочное состояние, боли в животе, диарея (в кале часто отсутствуют видимые признаки кровотечения) и общая слабость. Это может сопровождаться уменьшением массы тела. Ректальные кровотечения более редки, чем при язвенном колите, и отражают: 1) более редкое вовлечение в процесс прямой кишки; 2) трансмуральное воспаление с нерегулярными изменениями слизистой оболочки. При этом часты тяжелые аноректальные осложнения (свищи, трещины, околопрямокишечные абсцессы). Местные осложнения могут предшествовать колиту и должны заставить заподозрить болезнь Крона. При рецидивирующих околопрямокишечных воспалениях стенки анального канала утолщаются, образуются свищи или рубцы. При распространении процесса в проксимальном направлении может произойти растяжение толстой кишки, но поскольку при болезни Крона стенка толстой кишки чаше утолщается, а не истончается, как при язвенном колите, то её растяжение менее типично. Внетолстокишечные проявления (см. далее), в частности артриты, более характерны для болезни Крона, чем для очагового энтерита.
По мере вовлечения в патологический процесс тонкой кишки появляются дополнительные признаки. В типичных случаях болезнь начинается в молодом возрасте с выраженной общей слабости, уменьшения массы тела, чувства дискомфорта или болей в правом нижнем квадранте живота и диареи. Присоединяются субфебрилитет, анорексия, тошнота и рвота. Боли в животе обычно постоянны, локализуются в нижних правых отделах, принимают характер колики или спазмов, сопровождаются признаками стеноза кишки. Диарея обычно бывает средней тяжести, без больших примесей крови в кале; если в процесс не вовлекается прямая кишка, тенезмы отсутствуют. При физикальном обследовании в этот
период выявляют болезненность при пальпации правой половины живота, иногда
прощупывают уплотненные или переполненные, спаянные между собой петли кишок. К этому времени у больных обычно развиваются анемия легкой степени, незначительный или выраженный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Поскольку острый илеит может начинаться остро, с повышением температуры тела, лейкоцитозом, болями в правом нижнем квадранте живота, необходима провести дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. Точно диагностировать заболевание можно только при лапаротомии, когда подвздошная кишка цвета сырого мяса, рыхлая, «нашпигованная» жиром, брыжейка и мешотчатые брыжеечные лимфатические узлы свидетельствуют о том, что аппендицит per se не может вызвать эту картину.
Диарея и боли в животе должны насторожить клинициста в отношении очагового энтерита, однако у больного могут доминировать и другие симптомы. У детей и лиц пожилого возраста необъяснимые повышение температуры тела и похудание, выступающие на первый план, могут вызвать подозрение на злокачественный процесс. У некоторых больных первым проявлением болезни может стать кишечная непроходимость, у других вначале образуются свищи, проявляющиеся перианальным нагноением или инфекцией мочевых путей (при кишечно-пузырных свищах). Могут присоединиться непроходимость правого мочеточника и гидронефроз из-за сдавления мочеточника увеличенным плотным конгломератом воспалённых петель кишки. Иногда при широком вовлечении в патологический процесс тонкой кишки превалирует картина мальабсорбции. В этих случаях на фоне анорексии и катаболического воздействия хронического воспаления быстро уменьшается масса тела.
Осложнения при болезни Крона часто бывают местными и обусловлены вовлечением в воспалительный процесс соседних с тонкой кишкой структур.
Кишечная непроходимость в 20 - 30 % случаев осложняет болезнь Крона. В начальных стадиях обструкция обычно бывает связана с острым воспалением и отеком сегмента кишки, обычно терминального отдела подвздошной. Однако по мере прогрессирования болезни и развития фиброза непроходимость объясняется уже фиксацией суженной кишки.
Свищи часто осложняют хронический очаговый энтерит и болезнь Крона с локализацией в толстой кишке. Свищи могут образоваться между кишечными петлями, между отдельными сегментами тонкой кишки, могут открываться в позадибрюшинное пространство или на кожу при подострых абсцессах. У значительного числа больных первым проявлением болезни могут быть упорные трещины в области анального прохода, околопрямокишечные абсцессы или ректальные свищи. Иногда появляется пневматурия, при которой сразу следует заподозрить кишечно-пузырный свищ, часто обусловленный инфекцией мочевых путей.
Поскольку при болезни Крона утолщается стенка кишки, перфорация происходит реже. Однако в некоторых случаях она может стать причиной лапаротомии по ургентным показаниям, на основании которой у больного впервые диагностируют болезнь Крона. Выделение из прямой кишки ярко-красный крови свидетельствует о вовлечении ее в процесс (т. е. об илеоколите). При болезни Крона он может распространяться на желудок и двенадцатиперстную кишку. При этом обычно воспаляются антральный отдел и/или первые 2/3 двенадцатиперстной кишки. Симптоматика заключается в болях, симулирующих пептическую язву, а позднее развивается рубцовый процесс, который может вызывать непроходимость в области выхода из желудка или двенадцатиперстной кишки.
Появляется все больше сообщений о малигнизации при хронической болезни Крона, однако по сравнению с язвенным колитом она происходит редко. Как и при других хронических воспалительных заболеваниях, при хронической болезни Крона развивается амилоидоз, проявляющийся гепатоспленомегалией или выраженной протеинурией, При выраженном илеите наступает мальабсорбция желчных солей, что обычно связано с уменьшением их пула и соответственно с усиленной литогенностью желчи (см. гл. 237). Примерно 30 % больных страдают желчнокаменной болезнью. кроме того, при болезни подвздошной кишки и интактной толстой кишке увеличивается всасываемость оксалатов, что обусловливает гипероксалурию и образование оксалатных камней в моче. К тому же предрасполагает и дегидратация, связанная с диареей.
Диагностика
Диагноз ВБК должен быть заподозрен у всех больных с диареей или кровавой диареей, упорными нагноениями анальной области и болями в животе. У больного могут доминировать и нетипичные признаки, например лихорадка неизвестного внекишечных проявлений, например артрита или болезни печени, маскируют ВБК. Поскольку при болезни Крона в процесс часто вовлекается тонкая кишка, необходимо проводить дифференциальную диагностику со всеми формами сидром мальабсорбции, особенно при явлениях частичной кишечной непроходимости шечных свищах.
Результаты лабораторных исследований обычно неспецифичны и отражают распространенность и тяжесть воспалительного процесса. Кроме того, при воспалении тонкой кишки лабораторные данные свидетельствуют о нарушении процессов всасывания. Может определяться и разная степень анемии в связи со скрытым ректальными кровопотерями или реакцией костного мозга на хроническое воспаление. Кроме того, анемии способствуют нарушения всасывания фолатов или витамина В12 . Если у больного с выраженным илеитом тест Шиллинга отрицат


Похожие материалы:
    История болезни: Хронический неспецифический язвенный колит История болезни: Хронический неспецифический язвенный колит
    Клинический диагноз: Основной: Хронический неспецифический язвенный колит

    Неспецифические воспалительные заболевания кишечника - Воробьев Г.И., Халиф ... Неспецифические воспалительные заболевания кишечника - Воробьев Г.И., Халиф ...
    Описание: В книге «Неспецифические воспалительные заболевания кишечника» представлены наши критерии невосприимчивости к лекарственной терапии, а стало быть, показания к операции. Хирургическое лечение следует чаще применять именно при лекарственной

    Реферат: Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника Реферат: Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника
    Хронический энтерит – полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех

    Реферат: Илеит (болезнь Крона) Реферат: Илеит (болезнь Крона)
    План Введение 1. Этиология и патогенез 2. Эпидемиология 3. Патоморфология 4. Клинические признаки и течение 5. Осложнения 6. Диагностика 7. Лечение Литература

    Балантидиаз Балантидиаз
    Балантидиаз - протозойная болезнь, характеризующаяся общей интоксикацией и язвенным поражением толстой кишки, склонна к затяжному и хроническому течению, при поздно начатом этиотропном лечении может закончиться летально.

    Клиническая колопроктология - Кондратенко П.Г. Губергриц Н.Б. - 2006 год -  ... Клиническая колопроктология - Кондратенко П.Г. Губергриц Н.Б. - 2006 год - ...
    Монография посвящена актуальной проблеме гастроэнтерологии - диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки. Освещены аспекты анатомии и физиологии ободочной и прямой кишок, методы обследования колопроктологических больных и

    Энтерология - Парфенов А.И. - 2002 год - 744 с. Энтерология - Парфенов А.И. - 2002 год - 744 с.
    В книге приведены сведения о строении и физиологии кишечника. Описаны синдромы и методы исследования кишечника. Изложена этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика болезней

    Абдоминальная хирургия у детей - Исаков Ю.Ф., Степанов З.А., Красовская Т.В ... Абдоминальная хирургия у детей - Исаков Ю.Ф., Степанов З.А., Красовская Т.В ...
    Описание: В руководстве обобщен большой клинический опыт, критически оцениваются применявшиеся ранее лечебно-диагностические методы, представлены высокоинформативные схемы диагностических процедур, новые методы лечения, изложены перспективы и пути

    Реферат: Амебиаз Реферат: Амебиаз
    Амебиаз (синонимы: амебная дизентерия; amebiasis - англ., amцbiasis - нем., amibiase - франц.) - протозойная болезнь, характеризующаяся умеренно выраженной интоксикацией, язвенным поражением кишечника и осложняющаяся в некоторых случаях абсцессами

    Рак толстой кишки - Ганичкин А.М. - 1970 год - 197 с. Рак толстой кишки - Ганичкин А.М. - 1970 год - 197 с.
    Содержание книги: Анатомо-топографические особенности толстой кишки. Функциональные особенности толстой кишки. Морфологическая характеристика рака толстой кишки. Клиника рака толстой кишки. Лечение рака толстой кишки. Диагностика рака толстой кишки.