Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Эндокринология » История болезни: Сахарный диабет I типа, средняя тяжесть, декомпенсация...

История болезни: Сахарный диабет I типа, средняя тяжесть, декомпенсация...

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Сахарный диабет I типа, средняя тяжесть, декомпенсация, кетоацидотическая прекома»


ФИО: x
Возраст: 35 лет
Место работы: инвалид II группы
Дом адрес: x
Порядок поступления:
Дата поступления:

Жалобы:
На момент поступления своего состояния не помнит. На момент курации предъявляет жалобы на нарушение памяти и внимания, отмечает покалывание рук, нарушение походки.
Анамнез заболевания: Больной себя считает с августа 1998 года, когда начала худеть. К врачу не обратилась, связывала это с психоэмоциональной перегрузкой (недавно пропал без вести муж). Осенью 1999 года появилась неутолимая жажда (до 6-7 л в день), больная часто и много мочилась, почувствовала необъяснимую слабость, снижение работоспособности. Также больная отмечала наличие повышенного аппетита, потребность в употреблении сладкого. Через три месяца больная обратилась к врачу, где был поставлен диагноз: сахарный диабет 1 типа. При исследовании выявили содержание глюкозы крови 30 ммоль/л, определялся ацетон в моче (+++). Было назначено лечение инсулином (короткого действия 26 ЕД: утром 10, в 13:00 10 ЕД, в 18:00 6 ЕД; длинного действия 28 ЕД: утром 18 ЕД, вечером 10 ЕД). Лечение дало облегчение: жажда, частое мочеиспускание и потребность в сладком компенсировались. В период терапии дважды возникали состояния гипогликемии. В связи с этим в феврале 2000 года дозировка инсулина была изменена (короткого действия 16 ЕД: утром 10 ЕД, в 18:00 6 ЕД; длинного действия 30 ЕД: утром 20 ЕД, в 22:00 10 ЕД). Несмотря на проводимую терапии больная отмечает постепенное снижение памяти и внимания, ощущения покалывания рук и ног. Периодически (1 раз в месяц) возникают состояние гипогликемии, которые больная самостоятельно купирует приемом сладкого. За 2000-2001 года трижды были тяжелые приступы гипогликемии с экстренной госпитализацией. 16 апреля больная почувствовала тошноту, которая продолжалась до 18 апреля, когда присоединилась рвота, не приносящая облегчения. Со слов родственников вела себя неадекватно, была вызвана скорая, и больная была госпитализирована в реанимационное отделение РБ № 1. В сознание больная пришла в реанимации 21 апреля 2002 года: отмечала разбитость, головную боль, слабость в конечностях.
Анамнез жизни:

Анамнез жизни:
Родилась в Сыктывкаре. Образование среднее профессиональное. От сверстников в развитии не отставала. В детском возрасте болела редко (1- 2 раза в 2 года простудные заболевания). Корь, краснуху, ветрянку, другие вирусные инфекции отрицает. В 19 лет была оперирована по поводу апоплексии яичника. В 1987 и 1989 годах были беременности, закончившиеся родами. Особых пищевых привычек нет. Злоупотребляет алкогольными напитками. Курит с 18 лет (1 пачка в сутки). Гепатит, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не было. Есть аллергия на пенициллин и новокаин в виде крапивницы. Семейный анамнез не отягощён.
Объективное исследование больного
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение кахектичное, конституция астеническая. Вес 36 кг, рост 164 см. Индекс Кетле = 13,4 (N=20-25). Индекс Брока = 54,4. Индекс талия/бедро = 0,86. T = 36.6 0С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, кожа сухая, тургор снижен. В нижней части живота справа рубец от перенесенной операции. Отеков нет. Питание понижено. Вены шеи в норме, лимфоузлы не пальпируются, щитовидная железа при осмотре не увеличена. Мышечная масса снижена.
Система органов дыхания:
Грудная клетка нормостеническая. Угол Людовика не выражен, межреберные промежутки не расширены, идут в косо-нисходящем направлении. Эпигастральный угол 90 0. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно сглажены, ключицы симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание грудное. ЧДД = 17 в минуту. Дыхание ритмичное, неглубокое. Болезненность при пальпации не обнаружена. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно ясный лёгочный звук над всей поверхностью легких.
Определение высоты стояния легких: правое - 3 см, левое - 3 см. Сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Определение полей Кренига: правое легкое - 4 см, левое легкое - 4 см.
Топографическая перкуссия: определение нижней границы легких
ЛИНИИ пр. легкое лев. легкое
Окологрудинная 5 м/р -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 м/р 10 м/р
Околопозвоночная 11 грудной позвонок 11 грудной позвонок
Вывод: нижняя граница легких сохранена.

Подвижность нижнего края:
ЛИНИИ Правое Левое
вдох выдох сумма вдох Выдох сумма
Среднеключичная 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Вывод: подвижность нижнего края легких не изменена.

Аускультация: дыхание ясное над всей поверхностью легких. Побочных шумов не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, ЧСС = 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, сосудистая стенка эластична. Пульс на сонных артериях и артериях нижних конечностей соответствует характеристикам пульса на лучевых артериях. На ярёмных венах выявлен отрицательный венный пульс. При аускультации сонных, позвоночных, подключичных, почечных и бедренных артерий шумов не выявлено.
АД: 90 / 70 на обеих руках.
Область сердца и крупных сосудов:
Сердечный горб, эпигастральная пульсация, сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок в пятом межреберье, на 1,5 см медиальнее левой среднеключичной линии площадью 1.5 см2, резистентный, умеренной силы. При пальпации патологических пульсаций, дрожания грудной стенки не выявлено.
Перкуссия:
Границы Правая Левая Верхняя
Относительной тупости 1.5 см правее правого края грудины. По левой среднеключичной линии Верхний край 3-го ребра слева
Абсолютная тупость Правый край грудины 1 см кнутри от левой границы отн. тупости На уровне 4 ребра
Границы сосудистого пучка соответствуют краям грудины. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация: тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС= 80 в минуту. Аускультативно соотношения тонов во всех точках сохранено. Дополнительные тоны и внутрисердечные шумы не обнаружены.

Пищеварительная система:
Слизистая рта бледно-розовая, чистая, слабо увлажнена, зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Осмотр десен и небных миндалин патологии не выявил. Живот плоский, подкожно-жировая клетчатка не выражена, правая и левая половины его симметричны, пупок втянут. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, при осмотре грыжи не обнаружены.
При поверхностной пальпации зоны болезненности не обнаружены. Живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, грыж и расхождений прямых мышц не обнаружено. Глубокая пальпация по методу Образцова: при пальпации желудка патологии не выявлено. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1.5 см, безболезнена, не урчит, смещается в пределах 4 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной ямке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости, в виде гладкого, мягко-эластичного цилиндра диаметром 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящая ободочная кишка пальпируется на 2 см кнаружи от внешнего края правой прямой мышцы живота в виде подвижного, умерено плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется на 2 см наружнее внешнего края левой прямой мышцы живота и по характеристикам соответствует восходящему отделу. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка по срединной линии в виде поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2 см, безболезненна, легко смещается. При перкуссии живота асцит не выявлен. Аускультативно перистальтика кишечника сохранена.
Размеры печени по Курлову 10х9х7 см. При пальпации передне-нижнего края печени обнаружен тонкий, слегка закругленный, безболезненный, ровный, мягкий край, не выступающий
из-под правой реберной дуги по правой среднеключичной линии. Пальпация желчного пузыря: Симптом Захарьина, Кера, Василенко-Лепене, Образцова-Мерфи, Ортнера, Айзенберга, Мюсси-Георгиевского отрицательны. В точках Маккензи, Боаса, Бергмана болезненность не обнаружена. Обследование подже-

лудочной железы: Болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсона I и II, Дежердена не обнаружена. Симптомы Кача, Гротта, Грея-Тернера отрицательны.

Мочевыделительная система
Осмотр поясничной области без особенностей, почки в положении стоя и лежа не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный, при аускультации почечных сосудов шумов не выявлено.


Синдромы:
1) Синдром инсулиновой недостаточности.
- полидипсия
- полиурия
- снижение массы тела
- слабость, снижение работоспособности
- повышенный аппетит
2) Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности
- выше перечисленные симптомы
- относительно молодой возраст дебюта (31 год)
- отсутствие избыточной массы тела
- острое начало
- неотягощённый семейный анамнез
3) Синдром диабетической энцефалопатии
- снижение памяти и внимания
4) Синдром диабетической нейропатии
- парестезии рук и ног

Предварительный диагноз:
Сахарный диабет 1 типа, средняя тяжесть, кетоацидотическая прекома от 19 апреля 2002 года.
Диабетическая полинейропатия.
Диабетическая энцефалопатия.

Обоснование предварительного диагноза: Сахарный диабет 1 типа предположен на основании симптомов диабета (полидипсия, полиурия, снижение массы тела, слабость, снижение работоспособности, повышенный аппетита), неоднократного выявления концентрации глюкозы > 7,8 ммоль/л в анамнезе, наличия синдрома абсолютной инсулиновой недостаточности. Средняя степень тяжести предполагается на основании компенсации инсулином 5,0 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин > 7,5%. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия выставлены на основании данных осмотра глазного дна - дно бледновато-розовое, артерии сужены, кровоизлияний не обнаружено. Диабетическая нефропатия, в стадии протеинурии выставлены на основании - суточная протеинурия: 319 мг ( 90% -клеток (АИН)  гипергликемия  клиническая манифестация СД 1 типа.

Лечение:
1) Режим общий
2) Диета №9 (сбалансированное питание, соотношение Ж:Б:У постоянно, приём пищи 6 раз в сутки, исключение легкоусвояемых углеводов, использование сахарозаменителей, ограничение соли)
3) Отказ от курения и употребления алкоголя.
4) Дозированная физическая нагрузка – прогулки на свежем воздухе 4-5 дней в неделю не менее 40 минут. Плавание. Избегание чрезмерных физических нагрузок.
5) Обучение пациента – научить управлять заболеванием.
- самоконтроль и оценка сахара крови до еды и через 2 часа после еды с помощью глюкометра.
- Введение инсулина в зависимости от количества предстоящего потребления хлебных единиц.
- Ежедневный контроль веса.
- Знание признаков острых и хронических осложнений.
- Знание мер предупреждения осложнений.
6) Идеальная масса тела: (164-100) – 15%=54,4 кг
Истинная масса = 36 кг
БЭБ` = 54,4*25 = 1360 ккал/сут
БЭБ = БЭБ` + 1/3 БЭБ`(т.к. лёгкая физ нагрузка) = 1813 ккал/сут
50% углеводов = 906,5 : 4,1 г/ккал = 221 г/сут = 20 ХЕ
30% белков = 543,9 ккал/сут : 4,1 г/ккал = 132,7 г/сут
20% жиров = 362,6 ккал/сут : 9,3 г/ккал = 40 г/сут

Распределение хлебных единиц в течение дня:
1 завтрак 6 ХЕ
2 завтрак 2 ХЕ
обед 4 ХЕ
полдник 2 ХЕ
ужин 4 ХЕ
поздний ужин 2 ХЕ

Меню-раскладка на 1 день:
1 завтрак 1 средняя котлета, 3 столовые ложки картофельного пюре, 1 стакан апельсинового сока
2 завтрак 1 стакан молока, 1 оладья
Обед 7 пельменей, 2 столовых ложки сметаны, 1 стакан апельсинового сока
Полдник 1 банан
Ужин 200 г творожистого крема, 1 стакан молока, 1 блин
Поздний ужин 1 стакан яблочного сока, 2 крекера

Интенсифицированная инсулинотерапия:
Цель: имитация физиологической секреции инсулина.
54,4 кг * 0,6 ЕД/кг = 33 ЕД/сут
2/3 от этого инсулина составляет инсулин короткого действия (имитация стимулированной секреции)
= 22 ЕД/сут – «актропид»
1/3 инсулина составляет пролонгированный инсулин (имитация базальной секреции)
= 11 ЕД/сут – «монотард»
«актропид»: завтрак 10 ЕД, обед 6 ЕД, ужин 6 ЕД
«монотард»: в 8:00 - 8 ЕД, в 22:00 – 3 ЕД

Лечение диабетической нефропатии:
Rp.: Tab. Enalaprili 0,005
D.t.d. № 30
S. по 1 таб 1 раз в день
(не оказывает отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, действует на эфферентную артериолу почечного клубочка, снижает клубочковую фильтрацию, тем самым предохраняет клубочки от изнашивания и замедляет прогрессирование диабетической нефропатии)

Лечение диабетической энцефалопатии:
Rp.: Tab. “ Cavinton” 0,005
D.t.d. № 150
S. по 1 таб 3 раза в день в течение 2 месяцев
(улучшает кровоснабжение головного мозга)

Лечение диабетической полинейропатии:
Rp.: Sol. Unitioli 5% - 5ml
D.t.d. №12
S. по 5 мл в/м 1 раз в день
(улучшает состояние периферической нервной системы, нормализует проницаемость сосудов)

Rp.: Sol. Acidi nicotici 1%-1ml
D.t.d. №10 in amp.
S. по 1 мл в/м 2 раза в день
Rp.: Corboxylasi 0,05
D.t.d. №15
S. по 0,05 п/к 1 раз в день, предварительно растворив в растворителе.
(улучшает кровообращение, общеукрепляющее действие на организм)

Лечение диабетической ретинопатии: лазерофотокоагуляция.

Дневник:
26.04.2002
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. ЧДД 17 в минуту, дыхание везикулярное. ЧСС 80 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. АД 92/74. Живот мягкий безболезненный.
Гликемический профиль:
8:00 8,8 16:00 5,4 24:00 4,4
10:00 11,8 18:00 6,6 2:00 5,4
12:00 9,9 20:00 6,6 4:00 12,8
14:00 9,7 22:00 11,3 6:00 10,3
Лечение продолжать по выбранной схеме
27.04.2002
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное. ЧСС 82 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. АД 96/70. Живот мягкий безболезненный.
Гликемический профиль:
8:00 7,8 16:00 5,3 24:00 4,4
10:00 4,8 18:00 5,4 2:00 5,2
12:00 6,9 20:00 4,6 4:00 10,3
14:00 7,7 22:00 9,4 6:00 6,7
Лечение продолжать по выбранной схеме.

28.05.2002
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. ЧДД 16 в минуту, дыхание везикулярное. ЧСС 86 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/76. Живот мягкий безболезненный.
Гликемический профиль:
8:00 6,8 16:00 4,4 24:00 4,3
10:00 5,8 18:00 4,2 2:00 4,6
12:00 4,4 20:00 3,3 4:00 6,7
14:00 5,3 22:00 5,1 6:00 5,9
Лечение продолжать по выбранной схеме

Эпикриз: Больная x, 35 лет находилась на лечении в эндокринологическом отделении РБ №1 с диагнозом: Сахарный диабет 1 типа, средняя тяжесть, декомпенсация, кетоацидотическая прекома от 19 апреля 2002 года. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая энцефалопатия. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Диабетическая нефропатия, в стадии протеинурии. Продолжает лечение.

Прогноз: При тщательном следовании рекомендациям прогноз благоприятный. Тщательное соблюдение режима питания и дозированных физических нагрузок позволит в больше степени контролировать содержание сахара в крови и избежать прогрессирования осложнений. Прием иАПФ на постоянной основе позволит скомпенсировать протеинурию и предотвратить развитие артериальной гипертензии.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: