Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Эндокринология » История болезни: Панкреатогенный сахарный диабет, стадия декомпенсации

История болезни: Панкреатогенный сахарный диабет, стадия декомпенсации

+2

Скачать бесплатно историю болезни:
«Панкреатогенный сахарный диабет, стадия декомпенсации»


Ф.И.О
Дата рождения 19.10.1969.
Дата поступления 07,04,2017
Домашний адрес:
Профессия: сторож
Кем направлен: поликлиника по месту жительства
Диагноз направившего учреждения: панкреатогенный сахарный диабет, стадия субкомпенсации.

Жалобы больного при поступлении в стационар
Поступил с жалобами на жажду, cухость во рту. Учащённое, обильное мочеиспускание. Общую слабость, cнижение чувствительности в ногах, чувство ползания мурашек в ногах, зябкость ног. Cнижение зрения (размытость зрения).

Жалобы больного на момент курации
Чувство онемения в нижних конечностях.

Анамнез настоящего заболевания
Страдает панкреатогенным сахарным диабетом 7 лет, получает инсулинотерапию(протамин ЧС 10+12 ЕД, моноинсулин ЧР 10+10+10 ЕД). Заболевание было выявлено случайно: пациент обратился в поликлинику по поводу длительно незаживающей резаной раны на плече( самостоятельно обрабатывал рану раствором антисептика, накладывал повязку, но рана не заживала в течении 2-х месяцев, после чего обратился к врачу) было проведено обследование и выявлена гипергликемия. Ранее пациенту была произведена операция по поводу хронического панкреатита.
Дневник диабетика не ведёт; Течение заболевания с частыми декомпенсациями. Цель госпитализации- компенсация сахарного диабета, подбор адекватной дозы инсулина, обучение в школе диабета.

Анамнез жизни
Родился в 1969 году в срок, вторым ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает, как удовлетворительные. В школу пошел в 6 лет. Учился хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве часто болел простудными заболеваниями. В армии не служил. Не курит, спиртным не злоупотребляет. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез не отягощен. Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина у себя и ближайших родственников отрицает. Гемотрансфузий, травм не было. Из перенесённых заболеваний простудные, хронический панкреатит. В 2007 году была проведена операция по поводу хронического панкреатита.

Данные общего осмотра
(фенотип, физическое и половое развитие, пальпация щитовидной железы, молочных желез, лимфатических узлов, состояние кожного покрова) фенотип-нормостенический: рост -172 см, вес-78 кг, физическое и половое развитие без патологических особенностей, щитовидная железа не увеличена, грудные железы в норме, лимфатические узлы не увеличены. Кожа бледного цвета, на ощупь обычная, тургор удовлетворительный, шелушений нет, обычной влажности. Температура кожи нижних конечностей нормальная.

Органы дыхания: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки нормостеническая. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Перкуторный звук на симметричных участках одинаков, ясный легочной. Нижние границы легких в норме.

Сердечно-сосудистая система: Сосуды височной, лучевой, бедренной артерии не извитые, жестковатые. Пульсация на обеих ногах симметрично ослаблена. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс - 76уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 160/110. На ногах варикозного расширения вен, нет пальпацмя области проекции безболезненна. Область сердца без видимых изменений. Границы сердца не расширены. При аускультации акцент второго тона над аортой.

Органы пищеварения: в норме

Нервно-психический статус: Характер спокойный, уравновешенный. Сон не нарушен. Память не нарушена. На дистальных участках нижних и верхних конечностей больной отмечает ослабление чувствительности кожи: гипестезию, парестезию. По ночам, периодически, возникают судороги мышц голени. Органы чувств: зрение ухудшено, слух, вкус и обоняние не нарушены.

Костно-суставная система: без особенностей

Мочеполовая система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено, безболезненно, затруднений при мочеиспускании больной не испытывает Ночью иногда просыпается помочится. Цвет мочи – соломенно-желтый.

Данные лабораторных исследований:
1. Анализ крови клинический от 07,04,2017
Гемоглобин - 130 г/л
Эритроциты - 3.8*1012/л
Цветовой показатель - 0,9
СОЭ - 5 мм/ч
Лейкоциты 5,2*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 75 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 18 %
Моноциты 4 %


2. Анализ мочи клинический от 07.04.2017
Цвет мочи – соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1025
Реакция – слабо-кислая
Белок - нет
Глюкоза – 4%
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – единичный плоский
Соли – нет

3. Биохимический анализ крови 07.04.2017
Общий белок - 68г/л
Альбумины – 52%
Глобулины – 48%
Мочевина 3,6 ммоль/л
Креатинин крови 0.05 ммоль/л
Холестерин 7,1 ммоль/л
ЛПОНП 0,38 ммоль/л
СРБ – отриц.
Серомукоиды - 0,28 ммоль/л

4. RW №143 от 07.04.2017. – отриц.
5. Анализ кала на яйца глист.

Рез.: яйца глист не обнаружены.

6. Гликемичечкий профиль 07.04.2017
Время Сахар в ммоль/л
8:00 15.2
12:00 11.2
21:00 6.4

08.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 5.0
12:00 6.3
21:00 6.4

09.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 6.0
12:00 5.6
21:00 6.1

10.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 7.6
12:00 4.2
21:00 6.3

8. Анализ мочи на глюкозу от 07.04.2017
Глюкоза в моче – 1,02г/л.

Данные инструментальных и дополнительных методов исследований (ЭКГ,УЗИ,КТ,РВГ и др

Реовазография.

Левая Правая Норма
PI голени 1,2 1,4 0,8 – 1,2
PI стопы 1,0 1,5 1,0



ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологии не обнаружено.


Рентгенография ОГК. № 54
Патологии ОГК не обнаружено.

Анализ крови на электролиты.
Калий – 6,1 ммоль/л
Натрий - 160 ммоль/л
Кальций – 2,3 ммоль/л
Хлориды – 107 ммоль/л

Консультации специалистов (невролог, офтальмолог, сосудистый хирург)

1. Консультация окулиста.
Vis OD – 0,8
OS – 0,8
Объективно: начальные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.

2. Заключение невропатолога: начальные проявления диабетической полинейропатии.

3. Заключение хирурга: Генерализованная диабетическая ангиопатия. Хронический панкреатит вне обострения.

Обоснование диагноза

Диагноз панкреатогенный сахарный диабет установлен 7 лет назад, в возрасте 36 лет. Сахарный диабет панкреатогенный, так как в анамнезе у пациента хронический панкреатит. В 2007году было проведено хирургическое лечение по поводу хронического панкреатита.
Стадия декомпенсации т.к пациент предъявляет жалобы на жажду, cухость во рту. Учащённое, обильное мочеиспускание. Глюкоза крови 15.2 ммоль/л на момент поступления.
Диабетическая полинейропатия на основании жалоб на cнижение чувствительности в ногах, чувство ползания мурашек в ногах.
Диабетическая ангиопатия на основании жалоб на чувство холода в ногах. На основании объективных данных: пульсация на обеих ногах симметрично ослаблена.
Данных дополнительных методов исследования: реовазография

Левая Правая Норма
PI голени 1,2 1,4 0,8 – 1,2
PI стопы 1,0 1,5 1,0
Диабетическая ретинопатия на основании жалоб на снижение зрения( размытость зрения) и заключении окулиста.



Лечение
1. Режим стационарный
2. Стол Б-Д:
3. Cуточный калораж.


ИМТ (кг / м2) = 78/2,9=26,8 кг / м2
Рассчитываем базальный энергетический баланс для пациента: 78*17=1326 ккал
Суточный калораж (у пациента легкий характер работы): 1326/3+1326=1768 ккал
60% суточного калоража составляют углеводы- 1060 ккал
Количество углеводов в г- 1060/4=265г.
265/12= 22 ХЕ
4. Инсулинотерапия
Показания: компенсация СД.
Суточная доза инсулина данного пациента: 39 Ед инсулина (78 кг х0,5 ЕД/кг/сут). Интенсифицированная инсулинотерапия:
.Insulini Humulini R 39 Ед.
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 19 Ед, обед- 13 Ед, ужин- 7 Ед п/кожно.
5. Базис-болюсная инсулинотерапия:
Insulini Humulini NPH Ед.13
S: вечером в 23.00 1 раз в сутки п/кожно.
Insulini Humulini R 26Ед.
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 15Ед, обед- 7Ед, ужин- 4Ед п/к

Гибкая инсулинотерапия:


Продукт Грамм ХЕ Ins Asparti
Завтрак:
Крупа гречневая 150 5
10
Сардельки 150 2
Обед:
Карт.пюре 340 4

8
Котлета 130 1
Горошек 300 1
Компот 400 3
Полдник:
Печенье 15 1 2


Молоко 250 1
Ужин:
Сырники 300 2
6
Кисель 300 2


Перед завтраком: 10 ЕД ins Asparti п/к.
Перед обедом:8 ЕД ins Asparti п/к.
Перед полдником: 2 ЕД ins Asparti п/к.
Перед ужином: 6 ЕД ins Asparti п/к.
В 23.00: 13 ЕД ins Lantusi п /к.


9. Польфиллин 400 мг по 1 таблетке 1 раз в день 10 дней.
10. Глазные капли: Офтан иду® по 1-2 капли в оба глаза 3 раза в день 10 дней.
11. Витамины группы В по 1 мл в/м через день в течении 10 дней.
Результаты лечения: достигнута стадия компенсации.

Выписной эпикриз
Рекомендации больному
Ф.И.О больного: Собетевский Сергей Данилович, 19,10,1969г.р. поступил в стационар:07.04.2017.
Диагноз основной: панкреатогенный сахарный диабет, стадия декомпенсации.
Осложнения основного: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия. Диабетическая ангиопатия.
Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит вне обострения.

Данные обследования:
1. Анализ крови клинический от 07,04,2017
Гемоглобин - 130 г/л
Эритроциты - 3.8*1012/л
Цветовой показатель - 0,9
СОЭ - 5 мм/ч
Лейкоциты 5,2*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 75 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 18 %
Моноциты 4 %


2. Анализ мочи клинический от 07.04.2017
Цвет мочи – соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1025
Реакция – слабо-кислая
Белок - нет
Глюкоза – 4%
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – единичный плоский
Соли – нет

3. Биохимический анализ крови 07.04.2017
Общий белок - 68г/л
Альбумины – 52%
Глобулины – 48%
Мочевина 3,6 ммоль/л
Креатинин крови 0.05 ммоль/л
Холестерин 7,1 ммоль/л
ЛПОНП 0,38 ммоль/л
СРБ – отриц.
Серомукоиды - 0,28 ммоль/л

4. RW №143 от 07.04.2017. – отриц.
5. Анализ кала на яйца глист.

Рез.: яйца глист не обнаружены.

6. Гликемичечкий профиль 07.04.2017
Время Сахар в ммоль/л
8:00 15.2
12:00 11.2
21:00 6.4

08.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 5.0
12:00 6.3
21:00 6.4

09.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 6.0
12:00 5.6
21:00 6.1

10.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 7.6
12:00 4.2
21:00 6.3

8. Анализ мочи на глюкозу от 07.04.2017
Глюкоза в моче – 1,02г/л.

Данные инструментальных и дополнительных методов исследований (ЭКГ,УЗИ,КТ,РВГ и др

Реовазография.

Левая Правая Норма
PI голени 1,2 1,4 0,8 – 1,2
PI стопы 1,0 1,5 1,0

ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологии не обнаружено.


Рентгенография ОГК. № 54
Патологии ОГК не обнаружено.

Анализ крови на электролиты.
Калий – 6,1 ммоль/л
Натрий - 160 ммоль/л
Кальций – 2,3 ммоль/л
Хлориды – 107 ммоль/л

Консультации специалистов (невролог, офтальмолог, сосудистый хирург)

4. Консультация окулиста.
Vis OD – 0,8
OS – 0,8
Объективно: начальные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.

5. Заключение невропатолога: начальные проявления диабетической полинейропатии.

6. Заключение хирурга: Генерализованная диабетическая ангиопатия. Хронический панкреатит вне обострения.

Проведено лечение- диетотерапия, инсулинотерапия.


Прогноз
Прогноз для выздоровления - неблагоприятный, для жизни благоприятный, при соблюдении рекомендаций и проведения назначенного лечения. Трудовой прогноз- благоприятный.
Рекомендации больному
1.Суточный калораж- 1768 ккал/сутки.
2. Схема инсулинотерапии: введения аналогов инсулина ультракороткого действия из расчета по хлебным единицам и инсулина ультрадлинного действия:
Ins. “Aspart” п/к по ХЕ (ориентировочно 26 ЕД).
В 23.00: 13 ЕД ins” Lantus” п /к.

3.Частота самоконтроля гликемии:
1. перед завтраком
2. 1перед обедом
3. перед ужином
4. в 23.00

4.Рекомендуемый уровень гликированного гемоглобина и артериального давления: целевой HbA1c не более 7 %;
целевое АД не более 130/80 мм. рт. ст.
5. Рекомендуемая физическая нагрузка.
Рекомендуются умеренная физическая нагрузка: прогулка пешком на свежем воздухе 1,5-2 часа каждый день, плавание 1-2 раза в неделю, сократить пребывание в положении сидя у компьютера и телевизора до 30 мин в день; ежедневная утренняя гимнастика.

6. Для лечения сопутствующей патологии :
Курсом по 10 дней частотой 1 раз в 6 месяцев:
Vit B1по 1,0 в /м ( через день);
Vit B6 по 1,0 в /м( через день);
Pentoxyfillini 5,0 на 200,0 0,9% NaCl в/в капельно 1 раз в сутки.

Литература
* Практикум по эндокринологии. Янголенко В.В., Витебск, 2007 год.
* Учебное пособие по эндокринологии. Янголенко В.В., Витебск, 2003 год.
* Лекции ВГМУ.
* Интернет-источники.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: