Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации электронные книги (DJVU, PDF, DOC, CHM), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Микробиология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: ДерматоВенерология » История болезни: Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия

История болезни: Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия»



I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: x
Возраст: 37 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: женат.
Образование: среднее техническое.
Профессия и место работы: фирма «Кумир», администратор бара.
Домашний адрес: г. Иваново
Дата поступления: 17 марта 1997 г.


II. ЖАЛОБЫ.
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровож-дающиеся легким зудом.

III. ANAMNESIS MORBI.
Пациент считает себя больным с 17 лет, когда у него впервые по-явились высыпания на волосистой части головы, а затем на разги-бательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз».
Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начи-нается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и ко-ленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зу-дом, иногда - чувством стягивания кожи.
Пациент 4 раза лечился в ивановском ОКВД, последний раз - 26/III - 30/IV 1996 г. Получал гемодез, тиосульфат натрия, эс-сенциале, алоэ, АТФ; местно - 2% салициловую мазь с «Бетновей-том». Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным улучшением. Со слов пациента, наилучший эффект оказывает эссен-циале. После лечения период ремиссии длится около 5 месяцев. Санаторно-курортное лечение в Крыму (ежегодно, кроме последних 2-3 лет) ощутимых результатов не приносило. Последнее обостре-ние возникло в конце сентября 1996 г. Пациент ничем не лечился, к дерматологу не обращался. В стационар ОКВД поступил 17/III 1997г.
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболева-ния в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Половую жизнь начал в 14 лет. В настоящее время женат, имеет ребенка 15 лет.
Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые усло-вия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит дав-но, выпивает.
Образование среднее техническое. Работает не по специальности, работа связана с ночными дежурствами, пребыванием на холоде, стрессовыми ситуациями.
В 14 лет перенес сотрясение головного мозга средней тяжести.
Кровь не переливалась, донором был.
Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.
Наследственный анамнез: отец и его брат страдают псориазом.

V. STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-тивное. Рост - 174 см. Масса - 93 кг. Индекс Брока - 145% - ожирение II степени. Телосложение по гиперстеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-полнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равно-мерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пас-тозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. На левом запястье - ис-кусственная татуировка.
Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужс-кому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно ис-черченные, с точечными вдавлениями.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-но-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, тем-пературная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды-хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-тельных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-ный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич-ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-щеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас-цита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокой-ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас-таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По-верхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-тенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди-аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. - восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие. - большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-ные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.

8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не паль-пируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотокси-коза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нару-шений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва.

Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию со-ответствующая.
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

VI. STATUS LOCALIS.
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная ин-фильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибатель-ные поверхности локтевых и коленных суставов, область генита-лий.
Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Па-пулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, по-верхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверх-ностях локтевых и коленных суставов.
Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно-фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелко-пластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
На спине, а также в области бедер и голеней имеются очаги раз-решившегося псориаза, представленные кольцевидными образования-ми диаметром 5-10 см, с уплощением и гипопигментацией в центре.
Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, жел-товатой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом «наперстка»). Свободный край легко ломается.
Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает. 2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точеч-ного кровоизлияния»).
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в пато-логических очагах сохранена.
.


VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови от 18/III 97г.
Гемоглобин - 140 г/л
Лейкоциты - 4,1 Г/л
Эозинофилы - 8%
Палочкоядерные - 2%
Сегментоядерные - 68%
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 1%
СОЭ - 4 мм/час
Заключение: эозинофилия, моноцитопения.

2. Исследование крови на RW от 18/III 97г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 18/III 97г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1016
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения
Лейкоциты - единичные в поле зрения
Слизь ++
Бактерии +
Заключение: без патологии.




VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия.
Повод так судить дают следующие факты:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
2. Наличие триады псориатических феноменов.
3. Тотальное поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка». 4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболе-вания имеют сходную клиническую картину.
1. Псориаз и _красный плоский лишай . имеют следующие общие приз-наки:
- первичным морфологическим элементом является папула;
- наличие шелушения;
- распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с обра-зованием крупных бляшек;
- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разги-бательных поверхностях крупных суставов;
- папулы имеют округлые очертания;
- патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния». К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
- интенсивный зуд;
- полигональная форма папул;
- пупкообразное вдавление в центре папул;
- фиолетово-красный цвет папул;
- восковидный блеск папул;
- поражение слизистых оболочек.
2. Общим признаком для псориаза и _папулезного сифилида . является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с обра-зованием крупных бляшек;
- поверхностное расположение папул;
- выраженное шелушение;
- псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
- темно-красный цвет папул;
- увеличение периферических лимфатических узлов;
- положительные серореакции (RW).
3. С _розовым лишаем . псориаз следует дифференцировать в началь-ной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не-характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.
4. У больного имеются следующие признаки, характерные для прог-рессирующей стадии псориаза:
- наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов (венчик роста);
- наличие псориатической триады;
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с обра-зованием крупных бляшек.
5. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие моменты:
- отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок, ха-рактерных для экссудативной формы;
- отсутствие поражений суставов, характерных для артропатичес-кой формы;
- отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихе-низации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего само-чувствия, характерных для псориатической эритродермии;
- отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Клинический диагноз:
Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Наличие у больного множественных характерных папулезных вы-сыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов). 2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: «сте-аринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлия-ния».
3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для ати-пичных клинических форм псориаза.
5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных эле-ментов, наличие ободка гиперемии.
Пункты 1 и 2 свидетельствуют о наличии у больного псориаза. Пункт 3 говорит о зимнем типе заболевания. Из пункта 4 видно, что это обычная форма псориаза. Пункт 5, а также пункт 2 гово-рят о прогрессирующей стадии заболевания.

XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ (с элементами УИРС).
Псориаз - одно из самых распространенных хронических, часто ре-цидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий про-исхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патоге-нетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь истори-ческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, мик-рококковая и другие паразитарные).
Современные достижения вирусологии, генетики, электронно-мик-роскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук позволили значительно расширить представления об этиологии и патогенезе псориаза, но и сейчас этиология этого заболевания остается «дерматологической тайной» (Ю.К.Скрипкин). Установлена значительная роль _генетических факторов ., на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколь-ко раз популяционную [Балавачене Г.Р.,1969; Мордовцев В.Н.,1977; Watson W. et al.,1972], и более высокая конкордант-ность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными [Brand-rup F. et al.,1978].
Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетель-ствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифакториаль-но, с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой - 30-40% [Мордовцев В.Н., Сергеев А.С.,1977; Vogel F., Dorn H.,1964; Watson W. et al.,1972; Ananthakrishnan R. et al.,1973]. Это не исключает существование генетических факторов, определя-ющих иные типы наследования в отдельных родословных. Структура наследственного предрасположения пока не расшифрова-на, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мульти-факториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяци-ях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA). Имеются дан-ные о возможной патогенетической значимости таких систем гене-тических маркеров, как Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp [Liden S. et al.,1976; Walther H. et al.,1977; Herzog P. et al.,1985], их роли в определении типа течения псориаза. Установлена генети-ческая детерминация нарушений липидного и в меньшей мере угле-водного обмена у больных псориазом [Алиева П.М.,1980; Рахматов А.Б.,1983].
Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной [Поздняков О.Л.,1970; Вардазарян Н.Д.,1984, и др.], но вирусы не обнаружены. Тем не менее, _вирусная теория . считается наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьез-ными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к эксперименталь-ному «заражению». Кроме того, ряд авторов обосновывают предпо-ложение о наличии специфического возбудителя системным характе-ром процесса, а также некоторыми особенностями клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, вне-запный характер высыпаний с повышением температуры. Имеются указания о возможном значении ретровирусов [Bjerke J.R. et al.,1983; Dalen A.B. et al.,1983], которые могут обусловить генетические изменения. Некоторыми авторами [Забаровский Е.Р. и др., 1986] обнаружена повышенная экспрессия ряда протоонкогенов в псориатических очагах.
У больных псориазом выявлены различные эпидермо-дермальные и общие нарушения (иммунные, нейро-эндокринные, обменные), однако их этиопатогенетическая значимость пока не решена. Например, обнаружены разнообразные отклонения в иммунном статусе больных: количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток [Ляпон А.О.,1980; Рубинс А.Я. и др.,1984; Машкиллейсон А.Л. и др.,1987; Glinski W. et al.,1977, и др.], нарушение не-специфических факторов защиты [Рассказов Н.И.,1980], наличие бактериальной, реже микотической сенсибилизации [Яхницкий Г.Г., 1977; Борисенко К.К., Кошевенко Ю.Н.,1978; Левинтова Г.И., Де-менкова Н.В.,1984], признаков активации комплемента [Kapp A. et al.,1985], циркулирующих сывороточных иммунных комплексов [Ро-дин Ю.А., 1983; Braun-Falco O. et al., 1977; Guilhou J. et al., 1980]. Эти и другие факты легли в основу _инфекционно-аллерги-_ческой теории . (Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я.). Эта теория, в частности, базируется на общеизвестных наблюдениях возникнове-ния псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии, обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз представляет собой проявление аллергической ткане-вой реакции на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедея-тельности.
Авторы данной теории не исключают возможность того, что через ослабленный хронической инфекцией носоглоточный барьер легче проходят фильтрующийся вирус псориаза (если его существование будет окончательно доказано), стафилококки, стрептококки и их токсины, вызывающие сенсибилизацию, а затем аутосенсибилизацию организма и ослабляющие его сопротивляемость в отношении псори-атического вируса. С этих позиций инфекционно-аллергическая те-ория имеет скорее патогенетическое, а не этиологическое значе-ние.
_Теория нарушения обмена веществ . основывается на установленной связи возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков, углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне ба-ланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникно-вению основных изменений в эпидермисе при псориазе - нарушению рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические измене-ния в пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма.
Большое значение в патогенезе псориаза отводится нарушениям в
системе циклических нуклеотидов. Имеются данные [Беренбейн Б.А.
и др., 1974; Фролов Е.П. и др.,1980; Voorhees J.J., Duell E.A.,
1971; Aso K. et al.,1975; Voorees J.J.,1982] о снижении содер-
жания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в очаге псориаза,
не подтвержденные работами M.Harkoenen и соавт. (1974), K.Yos-
hikawa с соавт. (1975), обнаруживших нормальный и даже повышен-
ный уровень цАМФ; о сниженной активности аденилатциклазы,
участвующей в синтезе цАМФ [Hsia S.L. et al.,1972] и повышенной
- фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ [Iizuka H. et al.,1978],
сниженной чувствительности аденилатциклазы к таким стимулято-
рам, как катехоламины, простагландины группы Е [Halprin K.M. et
al.,1975]; о повышении содержания циклического гуанозинмонофос-
фата (цГМФ) и отсюда дисбалансе цАМФ/цГМФ [Voorees J.J. et al., 1975; Braun-Falco O.,1976; Guilhou J.J. et al.,1978]. О тесной
взаимосвязи различных звеньев в системе клеточного деления сви-детельствуют данные о снижении содержания кейлонов и цАМФ с од-новременным нарастанием гистамина [Voorees J.J., Duell S.A., 1975].
При псориазе нарушены и другие регуляторные механизмы клеточной пролиферации: повышен уровень полиаминов [Каграманова А.Г., Ти-щенко Л.Д.,1987; Voorees J.J., 1979; Proctor M.S. et al.,1979], содержание простагландинов [Lowe N.J. et al.,1977], экспрессия кальмодулина [Van de Kerkhof P.C.M., Van Erp P.E.J.,1983; Fair-ley J.A. et al.,1985; Mizumoto T. et al.,1985], активность про-теиназ [Lazarus G.S., Fraki J.E.,1985], фосфолипазы А 42 0 [Forster S. et al.,1983], содержание арахидоновой кислоты и ее метаболи-тов [Hammarstorm S. et al.,1979; Ziboh V.A. et al.,1983], коли-чество рецепторов к фактору эпидермального роста [Nanney L.B., 1986], однако их взаимоотношение пока не выяснено. Значительное место в нарушении пролиферации кератиноцитов отво-дится фагоцитарной системе и прежде всего нейтрофилам [Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М.,1987; Wahba A.,1981; Langner A., Chris-tophers E.,1983]. Экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов является одним из характерных гистоморфологических признаков псориаза. Он обусловлен как наличием в эпидермисе хемоаттрактантов, так и активацией самих нейтрофилов. Среди хемоаттрактантов - метабо-литы арахидоновой кислоты и лейкотриены [Soter N.A.,1983], эпи-дермальный тимоцитактивирующий фактор [Sauder D.N. et al., 1982], активированные фракции комплемента, иммунные комплексы, активация эпидермальной протеинкиназы [Lazarus G.S. et al., 1977; Jablonska St.,1985]. Об активации нейтрофилов свидетель-ствуют повышение фагоцитарной и хемотактической активности [Wahba A.,1978; Michaelson G.,1980; Langner A., Christophers E.,1981; Csata, 1983], выработки супероксида, обладающего спо-собностью к повреждению тканей и хемоаттракции [Bergstressen P.R.,1985], изменение цитоплазматических мембран, в связи с чем увеличивается сцепление с эндотелиоцитами, облегчающее переход клеток из крови в ткани [Bergstressen P.R.,1985]. Иммунные на-рушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее иг-рают важную роль в развитии воспаления и поддержании патологи-ческого процесса [Вартазарян Н.Д., Аветисян О.Г.,1980; Альбано-ва В.И.,1985; Anderson T.F. et al.,1986]. Им же, видимо, при-надлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла.
Большое значение в развитии воспаления имеют медиаторы, выделя-
емые различными клетками. Так, повышение проницаемости сосудис-
той стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминопо-
добными веществами, выделяемыми при дегрануляции тучных клеток,
а также гидролазами, освобождающимися из нейтрофильных грануло-
цитов. Активными медиаторами воспаления при псориазе являются
простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой
кислоты [Soter et al.,1983; Schnyder J. et al.,1986]. Повышен-
ная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может
быть вызвана цитокинами, высвобождаемыми моноцитами или керати-
ноцитами [Luger T.A. et al.,1983]. Поддерживать воспаление при
псориазе могут сниженная активность ингибитора эпидермальной
тиолпротеиназы [Ohtani O. et al.,1982], нарушения в системе
протеазы - антипротеазы [Dupertret L. et al.,1982]. Возрождается интерес к _неврогенной гипотезе . развития псориаза [Скрипкин Ю.К. и др.,1977; Федоров С.М.,1978; Мушет Г.В.,1986;
Farber E.M. et al.,1986]. Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза. А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторно-го невроза, развивающегося на фоне функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается по наследству. Псо-риаз часто возникает после психической травмы, умственного пе-ренапряжения, длительных отрицательных эмоций, что приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы забо-левания различных отделов центральной нервной системы. При исс-ледованиях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос: являются ли изменения нервной системы у больных псориазом при-чиной болезни или ее следствием.
На основании вышеизложенного можно определить псориаз как муль-тифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии генетических факторов. Другими патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги амино-кислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать пато-генное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нару-шения контроля биохимических процессов ( _вирусно-генетическая _гипотеза .).
Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается нас-ледственная природа дерматоза. Предрасполагающими факторами яв-ляются имеющиеся у больного нарушения липидного и углеводного обмена (ожирение). Наличие в периферической крови эозинофилии является признаком сенсибилизации организма и может свидетель-ствовать об аллергическом характере заболевания. Возможно, на течение болезни оказывают влияние стрессовые ситуации по месту работы. Сезонный характер обострений вероятно связан с ней-ро-эндокринными влияниями.


XII. ГИСТОПАТОЛОГИЯ.
При обычном псориазе гистологически выявляют значительный акан-тоз с удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и истончением надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с оча-говым или диффузным паракератозом. Над папулой роговой слой утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотичес-ких клеток с вытянутыми, палочкообразными ядрами. Зернистый слой в один ряд клеток или полностью отсутствует. В шиповатом слое часто нерезко выраженный отек, проявляющийся в расширении межклеточных промежутков, экзоцитоз лимфоцитов и нейтральных гранулоцитов. Очаговые скопления последних образуют субкорне-ально микроабсцессы Мунро. В базальном слое часто встречаются митозы. Сосочковый слой дермы отечен, сосуды его расширены, из-витые, эндотелий набухший, по ходу сосудов скопления лимфоци-тов, гистиоцитов, тучных клеток, единичные нейтрофильные грану-лоциты. В сетчатом слое морфологические изменения выражены сла-бее, сосуды расширены, окружены инфильтратами того же состава. Три псориатических феномена зависят от следующих гистологичес-ких изменений. Феномен «стеаринового пятна» является результа-том рыхлости роговых пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен «терминальной пленки» развивается вследствие об-нажения в результате поскабливания блестящей красноватой по-верхности, состоящей из ряда уплощенных клеток шиповатого слоя, феномен «точечного кровотечения» - вследствие нарушения целост-ности капилляров сосочков, легкодоступных в связи с наличием участков истончения мальпигиева слоя над сосочками. При электронно-микроскопическом исследовании отмечено интенсив-ное окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса.

XIII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.
Режим больного - общий.
Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматичес-кий характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания оконча-тельно не решен.
Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить де-токсикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препара-ты, нормализующие жировой и углеводный обмен. Местно следует использовать противовоспалительные, кератолити-ческие, разрешающие средства.
_Общая терапия.
1. Гемодез (Haemodesum) - назначение от 17/III 97. Гемодез относится к детоксикационным средствам. Механизм дейс-твия: комплексообразование, дегидратация, нормализация проница-емости сосудистой стенки, всех показателей коагулограммы, спо-собность связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро вы-водить их через почечный барьер. Гемодез применяется в прогрес-сирующей стадии псориаза.
Rp. Haemodesi 400 ml
D.t.d. N. 5.
S.Внутривенно по 400 мл через день.

2. Андекалин (Andecalinum) - назначение от 17/III 97.
Андекалин относится к средствам, улучшающим микроциркуляцию. Механизм действия связан с образованием брадикинина и каллеиди-на из каллеидиногена; эти вещества вызывают расширение сосудов и усиливают кровоток, что способствует разрешению инфильтрата. Андекалин применяется при зимнем типе псориаза, в прогрессирую-щей стадии.
Rp. Andecalini - 0.005
D.t.d. N.50 in tabulettis.
S.По 1 таблетке 3 раза в день.

3. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas) -
назначение от 18/III 97.
Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспали-тельным и десенсибилизирующим действием. Применяется в прогрес-сирующей стадии псориаза.
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
D.t.d. N.5.
S. Внутривенно по 10 мл через день.

4. Цетрин (Cetrin) - назначение от 18/III 97. Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н 41 0-гистаминовых рецепторов.
Rp. Cetrini - 0.01
D.t.d. N.20 in tabulettis.
S.По 1 таблетке утром.

5. Эссенциале (Essentiale) - назначение от 20/III 97. Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жи-ров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит вита-мины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид. Применяется в прог-рессирующей стадии псориаза.
Rp. Essentiale N.50 in capsulis.
D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.
В дальнейшем при переходе заболевания в стационарную стадию следует назначить витамины группы В и С, пирогенал, АТФ, УФО. Данная терапия направлена на стимуляцию собственного иммуните-та, ускорение репаративных процессов, коррекцию тканевой регу-ляции.
На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама, бе-фунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим дейс-твием.
Для длительного приема в период ремиссии следует назначить ви-тамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал, элеуторо-кокк), которые нормализуют состояние центральной нервной систе-мы, а также системы адаптации.
_Местная терапия.
В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует ис-пользовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соот-ветствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровож-дающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и параке-ратозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме то-го, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удале-нию.
В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази. В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие ве-щества:
- сера.
Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфиль-трата.
- салициловая кислота.
Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вы-зывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.
Rp.: Acidi salicylici - 2.0
Sulfuris praecipitati - 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).
При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качест-ве разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако, деготь необходимо применять осторожно, так как у больного расп-ространенные и обширные очаги поражения, что увеличивает пло-щадь всасывания дегтя, в связи с чем велик риск развития побоч-ных эффектов (раздражение кожи, явления общей интоксикации, по-ражение почек).
В стационарной стадии также можно применять псориазин, антипсо-риатикум.
Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами («Локакортен», «Флуцинар», «Бетновейт»), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ).
19/III 97г.
1. Пульс - 60/мин
Частота дыхания - 20/мин
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-го.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения.
- Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и живот-ных жиров.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 10 ml внутривенно.
- Andecalini по 1 таблетке 3 раза.
- Cetrini по 1 таблетке утром.
- 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

20/III 97г.
1. Пульс - 72/мин
Частота дыхания - 20/мин
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-го.
Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения.
- Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и живот-ных жиров.
- Haemodesi 400 ml внутривенно.
- Andecalini по 1 таблетке 3 раза.
- Cetrini по 1 таблетке утром.
- 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

21/III 97г.
1. Пульс - 68/мин
Частота дыхания - 20/мин
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-го.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Исчез венчик ги-перемии вокруг бляшек. Элементы уплощаются. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения.
- Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и живот-ных жиров.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 10 ml внутривенно.
- Andecalini по 1 таблетке 3 раза.
- Cetrini по 1 таблетке утром.
- Essentiale по 2 капсулы 3 раза.
- 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

24/III 97г.
1. Пульс - 76/мин
Частота дыхания - 24/мин
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-го.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплоща-ются, бледнеют. Физиологические отправления в норме. 3. Назначения.
- Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и живот-ных жиров.
- Haemodesi 400 ml внутривенно.
- Andecalini по 1 таблетке 3 раза.
- Cetrini по 1 таблетке утром.
- Essentiale по 2 капсулы 3 раза.
- 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

25/III 97г.
1. Пульс - 72/мин
Частота дыхания - 20/мин
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-го.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплоща-ются, бледнеют, но сохраняется незначительное шелушение. Физио-логические отправления в норме.
3. Назначения.
- Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и живот-ных жиров.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 10 ml внутривенно.
- Andecalini по 1 таблетке 3 раза.
- Cetrini по 1 таблетке утром.
- Essentiale по 2 таблетки 3 раза.
- 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

XV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА.
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предуп-реждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нерв-но-психических перенапряжений. Целесообразно применять седатив-ные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период, в стационарной стадии - псориазин, «Бетновейт» местно. Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребле-ние алкогольных напитков.
В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце.
Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой осмотров не реже 2 раз в год.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисло-водске.

XVI. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-раститель-ной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рециди-вов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисло-водске.
XVII. ЭПИКРИЗ.
фио, … лет, находится на стационарном лечении в ивановском ОКВД с 17 марта 1997 года по поводу распространенного псориаза, прогрессирующей стадии.Больной поступил с жалобами на высыпания, сопровождавшиеся нез-начительным зудом.
При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелуша-щиеся. По краям элементов - ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов. В области голеней, бедер, на спине - очаги разрешившегося псориаза.
Ногтевые пластинки поражены по типу «наперстка». Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (зак-лючение: эозинофилия, моноцитопения), общий анализ мочи (заклю-чение: без патологии), анализ крови на RW (результат отрица-тельный).
Назначено следующее лечение: гемодез 400 мл внутривенно через день N.5, раствор натрия тиосульфата 30% 10 мл внутривенно че-рез день N.5, андекалин по 1 таблетке 3 раза в день, цетрин по 1 таблетке утром, эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день, местно - 2%-серносалициловая мазь 2 раза в день. Лечение переносится без осложнений.
В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые эле-менты не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются.
Рекомендовано:
1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением уг-леводов и животных жиров.
2. Избегать стрессовых ситуаций.
3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.
4. Местно применять псориазин, «Бетновейт».
5. Регулярное диспансерное наблюдение.
6. Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.
XVIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
• Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни.
Атлас.- М.:Медицина, 1980,- 288с.
• Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в клинике кожных и венерических болезней.: Методические разра-ботки для студентов, интернов, субординаторов и клинических ординаторов.- Иваново, 1992,- 32 с.
• Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориа-за: Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20 с.
• Григорьев П.С. Учебник кожных болезней.- Медгиз, 1933,- 518 с.
• Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медици-на, 1989,- 672 с.
• Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.- Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.
• Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.-Минск: Вышэйшая школа, 1996,- 495 с.
• Лекарственные средства. Справочник /под ред. М.А.Клюева.- М.:
Агентство Книжный Дом Локус, Гомель: Агентство «РИД», 1995,-704 с.
• Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
• Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., Альбанова В.И. Псориаз (патоге-нез, клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 1991.- 184 с.
• Переверзев Ю.М. Гистопатолотия кожи и морфологические элемен-ты кожной сыпи.: Учебно-методическое пособие для самостоя-тельной подготовки студентов к практическим занятиям.- Ивано-во, 1988.- 40 с.
• Практикум по дерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищен-ко, Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство УДН, 1990,- 125 с.
• Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.:Медици-на,1980,- 552 с.
• Тумаркин Б.М. и др. Основы наружной терапии в дерматовенеро-логии /Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Го-ловинов.- Иваново, 1982,- 38 с.


Похожие материалы: