Скачать бесплатно историю болезни по дерматовенерологии:
«Острая микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени, осложненная контактным аллергическим дерматитом»


Общие сведения о больном.

1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Семейное положение:
4.Образование:.
5.Место работы:
6.Место жительства:
7.Дата поступления в стационар: 21.09.2005
8.Дата выписки из стационара:
9.Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: острая
микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени
10.Диагноз при поступлении: острая микробная паратравматическая экзема
левой стопы и голени
11.Клинический диагноз: острая микробная паратравматическая экзема левой
стопы и голени, осложненная контактным аллергическим дерматитом.

Жалобы больного.

На момент поступления: жалобы на отек, высыпания, мокнутье левой стопы и голени, болезненность при ходьбе, приступообразный зуд и озноб.
На момент курации: больная предъявляла жалобы на легкий зуд без определенной суточной динамики.
История настоящего заболевания.

Больна с февраля 2001 года, когда после автомобильной катастрофы были переломы костей левой голени, после чего развился остеомиелит, периодически появлялись высыпания, отек левой голени. Получала лечение в хирургическом отделении ОКБ №1 и БСМП. У дерматолога не лечилась. 17.09.05 обратилась к народной целительнице, была назначена мазь, после чего отек усилился. Появилось мокнутье (боли при ходьбе). Обратилась в КВО 2 гор. больницы с диагнозом паратравматическая экзема. Была направлена на стационарное лечение в ОККВД.
История жизни больного.

Родилась в 1948г. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Учиться начала с 7 лет, окончила 9 классов.
В детстве болела корью, свинкой, ветр. оспой, частые ангины, простудные заболевания
Будучи взрослой перенесла: операции-аппендектомию, открытый перелом левой голени и левого предплечья в 2001г.
Окончила 9 классов, с 18 лет пошла работать (7 лет на приборостроительном заводе, затем 7 лет не работала. Затем с 32 лет работала в гост. «Венец» дежурной.
После аварии - инвалид 2 группы.
Менструация началась с 15 лет, регулярно, не обильно, безболезненно. Замужем с 20 лет. Было 2 беременности, послеродовых осложнений не было, выкидышей и абортов не было. Имеет 2 детей, 3 внуков, правнуков
Жилищно-бытовые условия хорошие, вредных привычек нет. Не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Заболевания передающиеся половым путем , вирусный гепатит, туберкулез отрицает.

Эпидемиологичекий анамнез.
Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, с желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имеющими ЖКТ расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез.
Не отмечается.
Гемотрансфузионный анамнез.
Нет.
Данные о наследственности.
Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания.
В детстве болела корью, свинкой, ветр.оспой, частые ангины, простудные заболевания. Будучи взрослой перенесла: операции-аппендицит, открытый перелом левой голени и левого предплечья в 2001г.
Сопутствующие заболевания.
Инвалид 2 группы с 2001 года. Диагноз: хронический остеомиелит.

Объективные данные.
Общее состояние удовлетворительное.
Положение больного активное.
Характер температуры: нормальная, отмечается местное повышение температуры.
Сознание ясное.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба) бледно-розового цвета, влажные, язык не обложен.
Подкожная клетчатка.
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное.
Лимфатические узлы.
Периферические лимфатические узлы ( подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены 5-6 мм., мягкой консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Безболезненны при пальпации.
Мышцы. Степень развития мускулатуры умеренная, тонус сохранен, при пальпации безболезненны.
Кости. Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет. При осмотре отмечается деформация костей левой голени и левого предплечья.
Суставы.
Деформация наблюдается в области лучезапястного сустава, несколько болезнен при пальпации, в нем происходит ограничение активного движения.
Остальные суставы без деформации , безболезненны Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет.
При пальпации безболезненны.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос свободное. Голос не изменен. Грудная клетка правильной формы нормостенической конституции: над и подключичные ямки слабо выражены, эпигастральный угол больше 900. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа. Число дыхательных движений 16 в минуту. При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипы, шумы трения плевры, крепитации не определяется.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца без патологии. Патологическая пульсация в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье – сильный, высокий, положительный. Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 80, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный. АД 100/70.
Органы пищеварения.
Зубы санированы. Язык чистый и влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,0-2,5 см. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
Кишечник безболезненный. Стул оформленный, регулярный.
Гепато-лиенальная система.
Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.
Органы мочевыделения.
Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.

Дерматологический статус.
На момент поступления: патологический процесс локализуется на коже стопы и голени. Резко выражена отечность, гиперемия с синюшным оттенком. Отслойка эпидермиса, обширные эрозии, мокнутье, местное повышение температуры.
На тыле стопы и мед. поверхности левого голеностопного сустава свищевые ходы с серозным отделяемым. На шее, сгибательной поверхности локтевых сгибов, в низу живота, бедра – эритематозно-инфильтративные очаги, папулезные высыпания.
На момент курации: цвет кожи на не пораженных участках тела нормальный (телесный); кожа эластична, тургор сохранен, умеренной влажности. На пораженном участке цвет кожи эритематозный, наблюдается небольшая гиперемия, эластичность снижена, кожа низкой влажности.
Характер сыпи полиморфный: эрозии (розового цвета, около 0,5-1 см в диаметре, границы четкие, с пупкообразным вдавлением, округлое); чешуйки (грязно-желтого цвета, отрубевидные и пластинчатые, плоские).
Взаимоотношение сыпи сгруппированное.

Придатки кожи: волосы, ногти, потовые и сальные железы не поражены.
Предварительный диагноз.
Выставлен на основании жалоб больной, анамнеза, клинических проявлений поставили диагноз острая микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени.

План обследования больного.
Обязательные лабораторные исследования:
ОАК, ОАМ, Анализ крови на сахар

Данные лабораторного исследования.
Кровь на сахар – 6,4мг/л
Клинический диагноз (с обоснованием).
Диагноз острая микробная паратравматическая экзема левой голени и стопы осложненная контактным дерматитом поставлен больной на основании:
1. жалобы больного на:
мучительный зуд,
отек,
высыпания,
мокнутье левой стопы и голени,
болезненность при ходьбе.
2. данных анамнеза:
в феврале 20001 года попала в авт. катастрофу, были переломы костей левой голени и левого предплечья
после травм развился остеомиелит, периодически появлялись высыпания, отек левой голени.
17.09.05 обратилась к целительнице, была назначена мазь
3. дерматологический статус:
асимметричный процесс на коже голени и стопы
очаг имеет четкие границы
очаг представлен свищевыми ходами с серозным отделяемым
отечность
гиперемия с синюшным оттенком
обширные эрозии
мокнутье
местное повышение температуры
на шее, сгибательной поверхности локтевых сгибов, в низу живота, бедра –
эритематозно-
инфильтративные очаги, папулезные высыпания
4. проведенного диф. диагноза с истинной экземой

Лечение данного заболевания.
1. Гипосенсибилизирующая терапия:
в/в через день по 2-10 мл 10% раствора кальция хлорида или 30% раствора натрия тиосульфата; всего 20
вливаний.
2. Антигистаминные препараты:
Супрастин 0, 025 в день или в виде п/к 2, 5% раствора по 1 мл
Диазолин 0,1 г 2-3 раза в день
Тавегил по 0,001 г
Димедрол по 0,05 г 2-3 раза в день во второй половине дня и вечером
Пипольфен по 0,025 г

3. Мочегонные средства:
В утренние часы в течение первых 4-5 дней
Гипотиазид
Фуросемид
Отвар медвежьих ушек
Диуретин

4. Седативные средства:
Пустырник
Валериана
Препараты брома
Транквилизаторы, нейролептики ( элениум, оксилидин, амизил, диазепам, сонапакс,
тазепам)

5. Витамины:
А, В1, В2,В6,В12, В15,Е, К, С, фолиевая к-та, никотиновая к-та, оротовая к-та

6. Антибиотикотерапия:
Бициллин-3 в/м 600 тыс. ЕД 1 раз в неделю
Ампициллин внутрь 0,5 гр. 1-2 раза в день, курс лечения 5-10 дней
Бензилпенициллина натриевая соль в/м 500 тыс. ЕД 2 раза в сутки

7. Наружная терапия:
УФ-облучение
УВЧ-терапия
Лечебные грязи
Примочки с 2% борной кислотой, 0,25% нитратом серебра, 0,5 % резорцина, 0,25% амидопирина
Кортикостероидные мази: 0,5% преднизолоновая, 0,25% диперзолоновая, «локакортен», «флюцинар», «фторокор», «целестодерм»
Смесь 1/3 –1/4 мази Вилькенсона и 2/3-3/4 цинковой мази или пасты

Лечение больной.
1.Sol. prednisoloni 60 мг на физ. р-ре 200,0 в/в капельно
2.Sol. Treutuoli 5,0 на физ. р-ре в/в капельно
3.Sol. Ascorbini 5%-2,0 в/м 1 раз в день
4.Reopoliglucini 400,0 в/в капельно
5.Sol. Nicotini 1%-1,0 в/м 1 раз в день
6.Sol. Suprostini 2 раза день п/к 2, 5% раствора по 1 мл
7.Furosemidi 40 мг утром
8.Sol. Rivanoli 0,1% -примочки


Дневник.
28.09.05
На момент курации предъявляла жалобы на легкий зуд без определенной суточной динамики.
При объективном исследовании: цвет кожи на не пораженных участках тела нормальный (телесный); кожа эластична, тургор сохранен, умеренной влажности. На пораженном участке цвет кожи эритематозный, наблюдается небольшая гиперемия, эластичность снижена, кожа низкой влажности.
Характер сыпи полиморфный: эрозии (розового цвета, около 0,5-1 см в диаметре, границы четкие, с пупкообразным вдавлением, округлое); чешуйки (грязно-желтого цвета, отрубевидные и пластинчатые, плоские).
Взаимоотношение сыпи сгруппированное.
Дыхание везикулярное, смешанное. ЧДД-16 в мин.
АД-110/70, ЧСС-76 уд/мин
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
Терапия плановая.
30.09.05
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Новых элементов сыпи нет.
Гиперемия сохранена.
Кожные покровы эритематозные.
Состояние без отрицательной динамики.


Эпикриз.

ФИО, … лет, находится на стационарном лечении в ОККВД с 21.09.05 с диагнозом острая микробная паратравматическая экзема левой голени и стопы, осложненная контактным аллергическим дерматитом с сопутствующим диагнозом остеомиелит ( инвалид 2 группы). Патологический процесс локализуется на коже стопы и голени. Резко выражена отечность, гиперемия с синюшным оттенком. Отслойка эпидермиса, обширные эрозии, мокнутье, местное повышение температуры.
На тыле стопы и мед. поверхности левого голеностопного сустава свищевые ходы с серозным отделяемым. На шее, сгибательной поверхности локтевых сгибов, в низу живота, бедра – эритематозно-инфильтративные очаги, папулезные высыпания. В процессе проведенной терапии наблюдаются значительные изменения: На пораженном участке цвет кожи эритематозный, наблюдается небольшая гиперемия, эластичность снижена, кожа низкой влажности.
Характер сыпи полиморфный: эрозии (розового цвета, около 0,5-1 см в диаметре, границы четкие, с пупкообразным вдавлением, округлое); чешуйки (грязно-желтого цвета, отрубевидные и пластинчатые, плоские).
Взаимоотношение сыпи сгруппированное.
Проводимое лечение:
1.Sol. Prednisoloni 60 мг на физ. р-ре 200,0 в/в капельно
2.Sol. Treutuoli 5,0 на физ. р-ре в/в капельно
3.Sol. Ascorbini 5%-2,0 в/м 1 раз в день
4.Reopoliglucini 400,0 в/в капельно
5.Sol. Nicotini 1%-1,0 в/м 1 раз в день
6.Sol.Suprostini 2 раза день п/к 2, 5% раствора по 1 мл
7.Furosemidi 40 мг утром
8.Sol. Rivanoli 0,1% -примочки
На фоне проводимого лечения отечность значительно уменьшилась, появления новых элементов сыпи не наблюдалось.
Эритематозно-инфильтративные очаги, папулезные высыпания на шее, сгибательных поверхностях локтевых сгибов, в низу живота, бедра исчезли.
Рекомендуется индивидуальная профилактика, направленная на соблюдение правил личной гигиены, санация очагов хронической инфекции, диспансерное наблюдение у дерматовенеролога.