Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Ангиология » История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.»



I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: __________
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 62 (20.01.1938г.)
4. Дата поступления 03.04.2000 10ч. 15мин.
5. Место жительства: ______________.
6. Место работы: К.Б. «Сонез», зам руководителя.
7. Кем направлен: Поликлиника 143 в плановом порядке.
8. Диагноз направившего учреждения: Облитерирующий атеросклероз.
9. Диагноз клинический: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
10. Сопутствующие заболевания: ИБС стенокардия напряжения III-IV Ф.К.
Умеренная артериальная гипертензия.


II. ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на онемение, похолодание стопы на правой нижней конечности; чувство ноющей боли в правой стопе.


III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным в течение семи лет, когда впервые был поставлен диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В 1998 году, больной перенес бедренно-подколенное шунтирование на правой нижней конечности. Ухудшение состояния около двух месяцев назад, когда стали появляться выше перечисленные жалобы. Госпитализирован в I ГКБ для планового оперативного лечения.


IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Рос и развивался нормально.
Год рождения: 1938 г.
Место рождения: г. Москва
Образование: высшее.
Вредности и трудовой анамнез: Наличие производственных вредностей - отрицает. В 1999 г. на б/л не находился.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. В 1996 г. – инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь.
Травмы: отрицает.
Проведенные операции: 1998 г. – Бедренно – подколенное шунтирование на правой нижней конечности. Переливания крови отрицает.
Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: Наличие аллергических реакций отрицает.


V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)

Общее состояние больного: удовлетворительное.
Температура тела: 36.4°С.
Телосложение: нормостеническое.
Кожные покровы: нормальной окраски.
Влажность кожи: нормальная.
Тургор: сохранен.
Видимые слизистые: обычной окраски.
Состояние питания: нормальное.
Пастозность, отеки: нет.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Грудные железы: без особенностей.

Система органов дыхания

Дыхание через нос: свободное, ритмичное.
Число дыханий: 16 в минуту.
Обе половины участвуют в акте дыхания: равномерно.
Перкуторный звук над лёгочными полями: легочный.
Аускультативно: дыхание - везикулярное.
Хрипы: нет

Система органов кровообращения

Тоны сердца: приглушены.
Характеристика шумов: нет.
Пульс: 80 уд. в минуту, ритм - правильный, дефицит пульса – нет; наполнение - полный; напряжение – твердый; величина – большой.
АД = 140/80 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Аппетит: сохранен.
Язык: чистый, влажный.
Зубы: санированы.
Зев: чистый, миндалины не увеличены, налета нет.
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное.
Живот: нормальной формы.
Перистальтика: выслушивается, не усилина.
Пальпация: мягкий, безболезненный.
Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Курвуазье - отрицательный.

Печень, желчный пузырь, селезенка

Печень: не пальпируется, безболезненная.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный, симптом Ортнера – отрицательный.
Селезенка: не пальпируется.
Стул: в норме

Мочеполовая система

Область почек при пальпации безболезненная.
Болезненность по ходу мочеточников - нет.
Почки и мочевой пузырь: не пальпируются.
Перкуторно: мочевой пузырь не выходит за край лонного сочленения.
Симптом Пастернацкого (слева, справа) - отрицательный.
Мочеиспускание: свободное, не учащенное, безболезненное.

Нервно – психическая система

Сознание: ясное, ориентирован в месте и времени.
Патологические симптомы со стороны ЦНС и ПНС: нет.


VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)

Левая нижняя конечность: Обычной формы, не отечная, теплая на ощупь, кожные покровы обычной окраски. Чувствительность и движения в полном объеме.
Артериальная пульсация определяется на бедренной и подколенной артериях, дистальнее (на стопе) не определяется.
Правая нижняя конечность: Обычной формы, не отечная, теплая на ощупь, кожные покровы обычной окраски. Чувствительность и движения в полном объеме.
Артериальная пульсация на бедренной и подколенной артериях: не определяется.


VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ:

ИБС, стенокардия напряжения III-IV Ф.К. Умеренная артериальная гипертензия.

Исследование крови:

Группа крови: А (II)
Резус: положительный

Анализ крови:

Гемоглобин: 155,0
Эритроциты: 5,1
Лейкоциты: 4,8
Тромбоциты: 230,0
СОЭ: 4
Лимфоциты: 22,0
Моноциты : 10
Нейтрофилы
П/я: 1
С/я: 66
Эозинофилы: 1

Б\Х:

Общ белок: 7,1
Мочевина: 28,0
Креатинин: 1,0
Глюкоза: 96
Билирубин:
общий: 0,7
конъюгированный: 0,2
неконъюгированный: 0,5

Коагулограмма (ACL – 2000):

РКФМ: 3,0
Протромбиновое время: 23,4
АПК: 87
МНО: 1,14
Фибриноген ПВ: 350
АЧТВ: 20,4
Тромбиновое время: 16,3
Фибриноген “B”: положительный

Иммуноферментный анализ:

ВИЧ-1/ВИЧ-2: не обнаружено
Аг вируса гепатита “В”: не обнаружено
Ат к вирусу гепатита “С”: не обнаружено

Реакция Вассермана: отрицательная

Анализ мочи:

Цвет: светло - желтый
Прозрачность: полная.
Отн. плт. : 1018
Реакция: кислая
Белок: нет
Глюкоза: нет
Эпителий
плоский: единичные клетки.
Лейкоциты: в норме

Ультразвуковое ангиосканирование:

Заключение: Облитерирующий атеросклероз.
Справа: Акклюзия поверхностной бедренной, подколенной артерии, артерий голени, бедренно – подколенного шунта.
Слева: Стенозы поверхностной бедренной артерии, акклюзия ППБА.

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на онемение, похолодание стопы на правой нижней конечности, чувство ноющей боли в правой стопе, боли в области бедренной и икроножной мышц.
Данных анамнеза: Считает себя больным в течение семи лет, когда впервые был поставлен диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В 1998 году, больной перенес бедренно-подколенное шунтирование на правой нижней конечности. Ухудшение состояния около двух месяцев назад, когда стали появляться выше перечисленные жалобы.
клиники: Артериальная пульсация на бедренной и подколенной артериях, не определяется.
Данных лабораторных и инструментальных исследований: ультразвуковое ангиосканирование, коагулограмма (ACL – 2000), исследование крови, итд.
Можно поставить диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, и выявленной на ЭКГ: ИБС стенокардия напряжения III-IV Ф.К. Умеренная артериальная гипертензия.


IIX. ДНЕВНИК

04.04.2000 г.
Состояние удовлетворительное.
Жалоб новых нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
АД 140/80 ЧСС 80 в мин. ЧДД 80 в мин. t 36,6 °С
Назначения:
Диета 15
Режим палатный
1) Аспирин ¼ т. – 1раз.
2) Ксантината ник-та – 4,0 на физ. р-ре в/в.
3) Аганурин – 1т. 3раза.
4) Каптаприл – 12,5 3р/д.

05.04.2000 г.
Состояние удовлетворительное.
Жалоб новых нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
St. Localis – прежний.
АД 140/80 ЧСС 76 в мин. ЧДД 76 в мин. t 36,6 °С
Назначения:
Диета 15
Режим палатный
1) Аспирин ¼ т. – 1раз.
2) Ксантината ник-та – 4,0 на физ. р-ре в/в.
3) Аганурин – 1т. 3раза.
4) Каптаприл – 12,5 3р/д.


XI. ЛЕЧЕНИЕ

Режим: палатный

Диета 15

1) Аспирин ¼ т. – 1раз.

2) Ксантината ник-та – 4,0 на физ. р-ре в/в.

3) Аганурин – 1т. 3раза.

4) Каптаприл – 12,5 3р/д.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: