Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Микробиология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Акушерство » История болезни: Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция, задний вид...

История болезни: Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция, задний вид...

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки.»



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О:
Возраст: 30 лет
Место работы :
Домашний адрес: г. Томск
Дата поступления:
Порядок поступления: плановый
Диагноз при поступлении: беременность 38 неделя;
Клинический диагноз: беременность 38-39 недель, продольное положение плода ,тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; ОАГА; высокий степень риска;


ЖАЛОБЫ
При поступлении и в момент курации больная не предъявляет жалоб.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность 12, роды 2. Беременность желанная.
Дата начала последней менструации: 31 января 2003 года
Первый пошевел плода: 5 мая 2003 года.
Общая прибавка в весе за беременность: 15 кг.
На учет в женской консультации по месту жительства встала в 5 недели беремен-ности.
Беременность до курации протекала без патологических проявлений.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наследственность.
Заболеваний наследственной природы среди родственников отрицает. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.
Социальный анамнез.
Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование законченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в частном доме вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.
Перенесенные заболевания.
Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, краснуху. Травм, операций, переливаний крови не было.
Менструальная функция.
Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл длится 28 дней. Менструации по 3 дня, не обильные, без болезненные. Половой жизнью живет регулярно с 20 лет, состоит в первом браке.
Гинекологические заболевания: в 1997 году поставлен диагноз эрозия шейки матки, выполнена ДЭК.
Репродуктивная функция
Беременность вторая, желанная. Первая беременность в 1990 году, протекала без осложнений. С 1992 по 2000 год выполнено 10 миниабортов, 2 раза выполнено выскабливание матки (подозрение на пузырный занос)
ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост: 176 см
Вес: 90 кг
Температура тела: 36.6С
Пульс: 67 уд/мин
АД: 120/80 мм рт ст
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: нормостенический
Выражение лица: обычное
Кожные покровы
На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.
Видимые слизистые оболочки
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная.
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии. Движения в суставах в полном объеме.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Активные движения в полном объеме.
Исследование области шеи
Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Дыхательная система
При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких ве-зикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.

Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.
Полсть рта санирована. При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Поверхностная пальпация живота безболезненна.
Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.
Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный.
Мочеполовая система
Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненно.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (24.10.03)
Показатель Значение
Эритроциты 3.8 х1012/л
Гемоглобин 128 г/л
Лейкоциты 6,0х109/л
Тромбоциты 220х109/л
СОЭ 24 мм/ч
Заключение: анализ в норме
Биохимический анализ крови(24.10.03)
Показатель Значение
Общий белок 65,7 г/л
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Билирубин общий 6,9 мкмоль/л
АЛТ 0,50
АСТ 0,48
Заключение: анализ в норме
УЗИ 21.10.2003
ЧСС 145 уд/мин В матке 1 живой плод в тазовом предлежании, головка слева. Плацента на передней и левой боковой стенке, II-III степени зрелости, толщина 39 мм, мелкие кальцинаты. Нормоводие.
Заключение: По фетометрии срок беременности 38,5 недели. Тазовое предлежание, разгибательное положение головки.
Анализ мочи (22.10.03)
Показатель Значение
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Микроскопия плоск.эпит. 4-5 в п/з, 2-4 лейк. в п/з.
Плотность 1017
Белок отрицательный
Заключение: анализ в норме
Гемостаз (22.10.03)
Показатель Значение Норма
ЭТ отр. отр.
ТВ 15 14-16 сек
ПВ 18 18-19 сек
ПТИ 100% 85-120%
ОФ 3,5 2-4 г/л
Фибриноген Б отр. отр.
Заключение: анализ в норме

КТГ (3.09.03)
Заключение: Признаки внутриутробной гипоксии плода.


ОБЪЕКТИВНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Наружное.
Размеры таза:
-Distantia spinarum 26 см при норме 25-26 см
-Distantia cristarum 29 см при норме 28-29 см
-Distantia trochanterica 31 см при норме 30-31 см
-Conjugata externa 21 см при норме 20-21 см
Индекс Соловьева: 17 см
Высота дна матки над лоном: 34 см (по I приему Леопольда - Левицкого)
Окружность живота: 105 см
Матка при пальпации в нормотонусе.
Положение плода: продольное, первая позиция, задний вид (по II приему Леопольда - Левицкого)
Предлежащая часть: крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода – нижние конечности (по III приему Леопольда - Левицкого)
Аускультация плода: сердцебиение плода ритмичное;
Предполагаемая масса плода 3570  200 грамм.
Заключение: беременность 38-39 недель, продольное положение ,головное предле-жание, первая позиция, задний вид;

2. Внутреннее (влагалищное ) акушерское исследование(из истории беремен-ности)
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.
Влагалище рожавшей, емкое.
Шейка матки укорочена до 2 см, распложена несколько кзади, цервикальный канал пропускает 1 поперечный палец. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз.
Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Выделения – слизистые.

ПРЕДВАРИТЕЛНЫЙ ДИАГНОЗ: беременность 38-39 недель, продольное поло-жение плода ,тазовое предлежание, первая позиция, задний вид , разгибательное положение головки; степень риска высокий, ОАГА

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Беременность доказывается следующими признаками:
1. Дата поледеней менструации – 31 января 2003 года
2. Увеличение молочных желез, и выделение из ни молозива.
3. Увеличение размера матки (высота стояния дна 34 см).
4. В матке прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
5. Данные УЗИ от 21/XI – говорят о наличии живого плода.

Срок беременности и предполагаемый срок родов определяется(недели):
Метод Беременность Роды
По поледеней мен-струации 38 7 ноября 2003
По пошевелу 37 -
По УЗИ 38 -
По высоте стояния матки (34 см) 38 -

Продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция и задний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования(приемы Леопольда): в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода. Над входом в малый таз крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода – нижние конечности. Спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее задней стенке;
Разгибательное положение головки ставится на основании УЗИ от 21 октября 2003 года.
Степень риска по перинатальным факторам ставится на основании суммы баллов 11 факторов риска женщины.
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез ставится на основании наличия выполненных 10 миниабортов и 2 выскабливания матки по поводу подозрения на пузырный занос.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: беременность 38-39 недель, продольное поло-жение плода ,тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; степень риска высокий, ОАГА

ПЛАН(ТАКТИКА) ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ
1. Выполнение обще-клинического и специального обследования беременной:
 Общий анализ крови(гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, моноциты, лимфоциты, тромбоциты).
 Биохимия крови (белок, сахар, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ )
 Общий анализ мочи (цвет, плотность, сахар, белок, лейциты и эритроциты, эпителий)
 Параметры свертывающей системы (этаноловый тест, ПТИ, АЧТВ, фибриноген общий/Б, тромбиновое время)
 УЗИ матки и плода.
 КТГ для выяснения состояния плода.

2. Так как, у беременной по УЗИ – имеются «признаки внутриутробного страдания плода», то необходимо проведение профилактики гипоксии плода:
 Внутривенное введение глюкозы (500 мл - 10% раствор)+10ЕД инсулина + кокарбоксилазы 100 мг + аскорбиновая кислота (10 мл - 5%). Инфузии проводят 5-8 дней.
 Внутривенное введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение: эуфиллин (10 мл-2,4%), сигетин (2 мл-1%), АТФ (2 мл-1%) или курантил (2 мл-0,5%). Реополиклюкин 200 мл внутривенно капельно однократно.
 Введение препаратов улучшающих потребление кислорода и питательных веществ мозгом плода, стимулирующие регионарный кровоток.
пирацетам

3. Так как женщина относится к группе высокого риска по возникновению кровотечений в 3 периоде родов родоразрешение у данной беременной планируется оперативным путем – кесарево сечение..
• Показанием для кесарева сечения является наличие в анамнезе 10 миниабор-тов и 2 выскабливания матки. Все эти сильно травматические манипуляции приводят миометрий в нефункциональное состояние, что может привести к тяжелым последствиям - возникновению атонических и гипотонических кро-вотечений в раннем послеродовом периоде. Для предотвращение этого гроз-ного осложнения необходимо выполнения оперативного родоразрешения пу-тем кесарево сечения.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.
2. Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное агентство, 1997 г.
3. Айламазян Э.К. «Акушерство». Санкт-Петербург, «Специальная Литература», 1997 г.г.

Похожие материалы: